کورتیکواستروئیدهای استنشاقی برای درمان برونکوپولمونری دیسپلازی

سوال مطالعه مروری

آیا استنشاق کورتیکواستروئیدها پس از اولین هفته زندگی خطر ابتلا به برونکوپولمونری دیسپلازی (bronchopulmonary dysplasia; BPD) را در نوزادان پره‌ترم کاهش می‌دهد؟ این مرور به بررسی مطالعاتی پرداخت که در آنها نوزادان پره‌ترم در معرض خطر BPD پس از اولین هفته زندگی تحت درمان با کورتیکواستروئیدهای استنشاقی با نوزادان تحت درمان با دارونمای (placebo) استنشاقی مقایسه شده بودند.

پیشینه

نوزادان پره‌ترم در معرض خطر بالای ابتلا به بیماری مزمن ریوی یا برونکودیسپلازی ریوی قرار دارند. التهاب در ریه یک نقش محوری در ابتلا به BPD بازی می‌کند. تجویز داروهای ضد-التهابی مانند کورتیکواستروئیدها در جریان خون (به صورت سیستمیک) خطر BPD را کاهش می‌دهد اما در عین حال می‌تواند باعث ایجاد عوارض جانبی جدی نیز شود. تجویز کورتیکواستروئیدها به روش استنشاق که مستقیما به داخل ریه‌ها برود، ممکن است این عوارض جانبی را کاهش دهد.

ویژگی‌های مطالعه

ما هشت مطالعه را که به بررسی این نوع درمان در 232 نوزاد پرداخته بودند، شناسایی کردیم. اگرچه ما خطر سوگیری (bias) را پائین می‌دانیم، اما تعداد بسیار کمی از مطالعات پیامدهای مورد علاقه ما را گزارش کرده‌اند.

نتایج کلیدی

کارآزمایی‌های وارد شده در این مرور، هیچ تاثیر سودمندی را از کورتیکواستروئیدهای استنشاقی بر مرگ‌ومیر یا BPD نشان ندادند. علاوه بر این، ایمنی کورتیکواستروئیدهای استنشاقی در تعداد کمی از کارآزمایی‌ها ارزیابی شده بود. بر اساس این نتایج، شروع کورتیکواستروئیدهای استنشاقی پس از اولین هفته زندگی نمی‌تواند برای نوزادان پره‌ترم در معرض خطر BPD توصیه شود. انجام مطالعات بیشتری در این زمینه لازم است.

کیفیت شواهد

کیفیت شواهد برای پیامدهای اصلی پائین تا بسیار پائین بود.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

بر اساس نتایج شواهد فعلی در دسترس، تجویز کورتیکواستروئیدهای استنشاقی در ≥ 7 روز از زندگی برای نوزادان پره‌ترم در معرض خطر BPD نمی‌تواند در این مقطع زمانی توصیه شود. کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده با دارونما (placebo) بیشتر و بزرگ‌تری نیاز است تا اثربخشی و ایمنی کورتیکواستروئیدهای استنشاقی را تثبیت کند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

دیسپلازی برونکوپولمونری (bronchopulmonary dysplasia; BPD) که یک عارضه مهم پره‌مچوریتی (prematurity) نوزادان است که به صورت وابستگی به اکسیژن تا سن جنینی (postmenstrual age; PMA) 36 هفته تعریف می‌شود. التهاب ریوی نقش مهمی در پاتوژنز BPD بازی می‌کند. کم کردن التهاب ریه با کورتیکواستروئیدهای سیستمیک پس از زایمان (postnatal) بروز BPD را در نوزادان پره‌ترم کاهش می‌دهد اما ممکن است با افزیش خطر پیامدهای جانبی تکامل سیستم عصبی همراه باشد. تجویز موضعی کورتیکواستروئیدها از طریق استنشاق ممکن است جایگزین موثر و ایمنی باشد.

اهداف: 

هدف این مرور سیستماتیک تعیین این نکته بود که تجویز کورتیکواستروئیدهای استنشاقی پس از اولین هفته حیات تا 36 هفتگی PMA در نوزادان پره‌ترم در معرض خطر بالای BPD در کاهش بروز مرگ‌ومیر و BPD به صورت مجزا یا پیامدهای ترکیبی موثر و ایمن است یا خیر.

روش‌های جست‌وجو: 

ما از استراتژی جست‌وجوی استاندارد گروه نوزادان در کاکرین استفاده کردیم که شامل جست‌وجو در این موارد بود: پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین ( CENTRAL؛ شماره 4؛ 2017 )؛ MEDLINE via PubMed (از 1966 تا 19 می 2017)، Embase (از 1980 تا 19 می 2017)؛ و CINAHL (از 1982 تا 19 می 2017). بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های بالینی، خلاصه مقالات کنفرانس‌ها و فهرست منابع مقالات بازیابی شده را برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده و کارآزمایی‌های شبه-تصادفی‌سازی شده جست‌وجو کردیم..

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که دارای این ویژگی بودند: تجویز کورتیکواستروئیدهای استنشاقی با تاخیر یعنی بیشتر یا مساوی با 7 روز پس از زایمان (postnatal age; PNA) اما پیش از 36 هفته PMA در مقایسه با دارونما (placebo) در نوزادان در معرض خطر BPD ونتیله شده یا ونتیله نشده. کارآزمایی‌هایی را که کورتیکواستروئیدهای سیستمیک را در برابر نوع استنشاقی آن مقایسه کرده بودند از این مرور کنار گذاشتیم.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

داده‌ها را بر اساس خصوصیات شرکت‌کنندگان، متدولوژی کارآزمایی و نوع رژیم‌های استنشاقی جمع‌آوری کردیم. پیامد اولیه شامل مرگ‌ومیر یا BPD در 36 هفته PMA بود. پیامدهای ثانویه، ترکیب پیامد مرگ‌ومیر یا BPD در PNA حدود 28 روزگی، پیامدهای جداگانه مرگ‌ومیر و BPD هم در PNA حدود 28 روزگی و 36 هفتگی و پیامدهای تنفسی کوتاه‌-مدت مانند ناتوانی در اکستوبه کردن (برداشتن لوله جایگذاری شده در نای)، کل روزهایی که نوزاد تحت ونتیلاسیون مکانیکی بوده و از اکسیژن استفاده می‌کرد و نیاز به کورتیکواستروئیدهای سیستمیک داشته است. با محققان اصلی کارآزمایی‌ها تماس گرفتیم تا اعتبار داده‌های استخراج شده را تایید کنیم و داده‌های ازدست‌رفته را نیز به دست آوریم. تمام داده‌ها را با استفاده از نرم‌افزار Review Manager 5 تجزیه‌وتحلیل کردیم. متاآنالیز را، در جایی که امکان‌پذیر بود، با استفاده از خطر نسبی (RR) معمول برای پیامدهای دو-حالتی و تفاوت میانگین وزن‌دهی شده (WMD) برای پیامدهای پیوسته همراه با 95% فواصل اطمینان (CI) آنها انجام دادیم. نوزادان ونتیله شده و ونتیله نشده را به طور جداگانه تجزیه‌وتحلیل کردیم.

از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی کیفیت شواهد استفاده کردیم.

نتایج اصلی: 

هشت کارآزمایی را با تصادفی‌سازی 232 نوزاد پره‌ترم در این مرور وارد کردیم. کورتیکواستروئیدهای استنشاقی پیامدهای جداگانه یا ترکیبی از مرگ‌ومیر یا BPD را کاهش ندادند. متاآنالیز مطالعات، کاهش خطر ناتوانی در اکستوبه کردن را در روز هفتم با استروئیدهای استنشاقی (RR معمول (TRR): 0.80؛ 95% CI؛ 0.66 تا 0.98؛ 5 مطالعه؛ 79 شیرخوار) و در آخرین زمان گزارش شده پس از شروع درمان (TRR: 0.60؛ 95% CI؛ 0.45 تا 0.80؛ 6 مطالعه؛ 90 شیرخوار) نشان داد. با این حال هر دو تجزیه‌وتحلیل نشان دهنده افزایش ناهمگونی آماری بود (آماره I2 به ترتیب 73% و 86%). هم‌چنین استروئیدهای استننشاقی تاثیری بر طول مدت استفاده از ونتیلاسیون مکانیکی یا وابستگی به اکسیژن نداشتند. معمولا این تمایل وجود دارد که از کورتیکواستروئیدهای سیستمیک در کودکانی که نوع استنشاقی آن را دریافت می‌کنند کمتر استفاده شود (RRT: 0.51؛ 95% CI؛ 0.26 تا 1.00؛ 4 مطالعه؛ 74 شیرخوار؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). داده‌های اندکی درباره عوارض جانبی کوتاه‌-مدت و طولانی‌مدت وجود دارد. نتایج ما باید بنا به این دلایل با احتیاط تفسیر شوند: تعداد کلی شرکت‌کنندگان تصادفی‌سازی شده نسبتا پائین بود و اکثر کارآزمایی‌ها در خصوصیات شرکت‌کنندگان، درمان استنشاقی و تعاریف پیامد با یکدیگر متفاوت بودند.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری