استفاده اولیه از کورتیکواستروئیدهای استنشاقی در درمان آسم حاد در بخش اورژانس

آسم یکی از شایع‌ترین بیماری‌های مزمن در جهان است. تخمین زده می‌شود که 300 میلیون نفر در تمام سنین، و از هر قومیتی از آسم رنج می‌برند، که 1 مورد از هر 250 مورد مرگ‌ومیر در سراسر جهان به آسم نسبت داده می‌شود. در حمله آسم، راه‌های هوایی در اثر اسپاسم عضلانی و تورم (التهاب) باریک می‌شوند. برای کاهش تورم می‌توان از داروهای کورتیکواستروئیدی استفاده کرد. کورتیکواستروئیدها را می‌توان استنشاق کرده، یا به صورت سیستمیک از راه دهان (خوراکی) یا از طریق قطره میکروست (drip) به داخل وریدها (داخل وریدی) مصرف کرد.

درمان استاندارد برای حملات آسم، تجویز بتا2-آگونیست‌ها (برای باز کردن راه‌های هوایی) و کورتیکواستروئیدهای سیستمیک (برای کاهش التهاب) است. هدف از انجام این مرور، تعیین این موضوع است که استفاده از کورتیکواستروئیدهای استنشاقی (ICS) در بخش اورژانس مفید است یا خیر. در مجموع 90 مطالعه برای این مرور شناسایی شد؛ 20 مورد مرتبط تلقی شده و برای ورود انتخاب شدند (13 کودک، 7 بزرگسال)، با تعداد کل 1403 بیمار.

این مرور نشان داد که کورتیکواستروئیدهای استنشاقی که به‌تنهایی یا در ترکیب با کورتیکواستروئیدهای سیستمیک استفاده می‌شوند، به تسکین حملات آسم کمک می‌کنند، به خوبی تحمل شده و عوارض جانبی کمی دارند. با این حال، موثرترین دارو و دوز مشخص نیست. مطالعات شامل انواع داروهای ICS بودند: بکلومتازون (Beclovent/Becloforte/QVAR)، بودزوناید (Pulmicort)، دگزامتازون سدیم فسفات، فلوتیکازون پروپیونات (Flovent یا Flixotide)، فلونیزولید (Aerobid) و تریامسینولون (Azmacort). این مرور هم‌چنین نشان داد که تجویز ICS در این شرایط منجر به بستری کمتر در بیمارستان می‌شود. کاهش از 32 مورد به 17 مورد بستری در بیمارستان به ازای هر صد بیمار تحت درمان با عوامل ICS در مقایسه با دارونما گزارش شد. در حال حاضر شواهد کافی برای حمایت از تجویز عوامل ICS تنها به عنوان جایگزینی برای درمان سیستمیک کورتیکواستروئید در حملات حاد آسم وجود ندارد.

با این حال، سوالات بی‌پاسخ بسیاری در مورد استفاده از ICS در بخش اورژانس باقی مانده است. تحقیقات آینده باید بر دوز بهینه، فراوانی دوز و دستگاه تحویل دارو، شناسایی داروهای ICS اثربخش، پیامدهای مشخص شده (مانند معیارهای پذیرش، آزمایش عملکرد ریوی و پیگیری پس از ترخیص از بخش‌های اورژانس) متمرکز شوند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

درمان با ICS، موارد بستری را در بیمارستان در بیماران مبتلا به آسم حاد که با کورتیکواستروئیدهای خوراکی یا داخل وریدی درمان نمی‌شوند، کاهش می‌دهد. آن‌ها هم‌چنین ممکن است هنگام استفاده به همراه کورتیکواستروئیدهای سیستمیک، موارد بستری را کاهش دهند؛ با این حال، شواهد اخیر متناقض است. مشخص نیست درمان با ICS علاوه بر کورتیکواستروئیدهای سیستمیک منجر به تغییرات بالینی مهم در عملکرد ریوی یا امتیازات بالینی هنگام استفاده در آسم حاد می‌شود یا خیر. هم‌چنین، شواهد کافی وجود ندارد تا بدانیم درمان ICS می‌تواند به جای درمان با کورتیکواستروئید سیستمیک در درمان آسم حاد استفاده شود. برای روشن کردن مناسب‌ترین دوز دارو و دستگاه تحویل دارو، و تعریف اینکه کدام بیماران بیشترین بهره را از درمان ICS می‌برند، انجام تحقیقات بیشتری مورد نیاز است. در نسخه‌های بعدی این متاآنالیز، استفاده از معیارهای مشابه و روش‌های گزارش‌دهی از عملکرد ریه، و یک امتیاز بالینی معتبر و رایج، مفید خواهد بود.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

درمان سیستمیک با کورتیکواستروئید در مدیریت آسم حاد نقشی اساسی دارد. استفاده از کورتیکواستروئیدهای استنشاقی (inhaled corticosteroid; ICS) نیز ممکن است در این شرایط مفید باشد.

اهداف: 

تعیین مزایای مصرف ICS در درمان بیماران مبتلا به آسم حاد تحت درمان در بخش اورژانس (emergency department; ED).

روش‌های جست‌وجو: 

کارآزمایی‌های بالینی کنترل‌ شده را از پایگاه ثبت تخصصی گروه راه‌های هوایی در کاکرین به دست آوردیم. کتاب‌شناختی‌ها (bibliography) در مطالعات وارد شده، مرورهای شناخته شده، و متون مرجع نیز جست‌وجو شدند. تاریخ آخرین جست‌وجو، سپتامبر 2012 بود.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTها را وارد کردیم. در صورتی مطالعات وارد شدند که بیماران مبتلا به آسم حاد به بخش اورژانس یا معادل آن مراجعه کرده، و علاوه بر درمان استاندارد، با ICS یا دارونما (placebo) درمان شدند. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مقالات بالقوه مرتبط را انتخاب کرده، و سپس مستقلا مقالات را برای ورود انتخاب کردند. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کیفیت روش‌شناسی (methodology) کارآزمایی‌ها را ارزیابی کردند. سه نوع مطالعه مختلف در این مرور وارد شدند: 1) مطالعات مقایسه‌کننده ICS با دارونما، بدون تجویز کورتیکواستروئیدهای سیستمیک برای هر یک از گروه‌های درمانی، 2) مطالعات مقایسه‌کننده ICS در مقابل دارونما، با کورتیکواستروئیدهای سیستمیک تجویز شده برای هر دو گروه درمان، و 3) مطالعات مقایسه‌کننده ICS به‌تنهایی در مقابل کورتیکواستروئیدهای سیستمیک. برای تجزیه‌و‌تحلیل، دو نوع نخست مطالعات به عنوان زیر-گروه‌های جداگانه در تجزیه‌و‌تحلیل اولیه (ICS در مقابل دارونما) وارد شدند، در حالی که نوع سوم مطالعه در تجزیه‌و‌تحلیل ثانویه (ICS در مقابل کورتیکواستروئید سیستمیک) گنجانده شدند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

در صورتی که نویسندگان قادر به تائید صحت اطلاعات استخراج‌شده نبودند، داده‌ها مستقلا توسط دو نویسنده مرور استخراج شدند. داده‌های ازدست‌رفته از نویسندگان درخواست شده یا از دیگر داده‌های ارائه شده در مقاله محاسبه شد. در جایی که مناسب بود، پیامدهای دو-حالتی مجزا و تجمعی به صورت نسبت شانس (OR) با 95% فاصله اطمینان (CIs) گزارش شدند. پیامدهای پیوسته مجزا و تجمعی به صورت تفاوت‌های میانگین (MD) یا تفاوت‌های میانگین استاندارد شده (SMD) با 95% CI بیان شدند. تجزیه‌و‌تحلیل اولیه از مدل اثر-ثابت و مدل اثرات-تصادفی برای تحلیل حساسیت (sensitivity) استفاده کرد. ناهمگونی با استفاده از آماره I-squared (I2) گزارش می‌شود.

نتایج اصلی: 

بیست کارآزمایی برای گنجاندن در تجزیه‌و‌تحلیل اولیه (13 کودک، هفت بزرگسال)، با تعداد کل 1403 بیمار انتخاب شدند. بیماران تحت درمان با ICS، کمتر احتمال داشت در بیمارستان بستری شوند (OR: 0.44؛ 95% CI؛ 0.31 تا 0.62؛ 12 مطالعه؛ 960 بیمار) و ناهمگونی (I2 = 27%) در سطح متوسط بود. این نشان‌دهنده کاهش از 32 مورد به 17 مورد پذیرش در بیمارستان به ازای هر 100 بیمار تحت درمان با ICS در مقایسه با دارونما است. تجزیه‌وتحلیل زیر-گروه پذیرش در بیمارستان بر اساس مصرف هم‌زمان کورتیکواستروئید سیستمیک نشان داد که هر دو زیر-گروه از ICS در کاهش پذیرش در بیمارستان سود می‌برند (ICS و کورتیکواستروئید سیستمیک در مقابل کورتیکواستروئید سیستمیک: OR: 0.54؛ 95% CI؛ 0.36 تا 0.81؛ 5 مطالعه؛ N = 433؛ ICS در مقابل دارونما: OR: 0.27؛ 95% CI؛ 0.14 تا 0.52؛ 7 مطالعه؛ N = 527). با این حال، ناهمگونی متوسطی در زیر-گروه استفاده از ICS علاوه بر استروئیدهای سیستمیک وجود داشت (I2 = 52%). بیمارانی که ICS دریافت کردند، بهبودهای کوچک و قابل‌توجهی را در اوج جریان بازدمی نشان دادند (PEF: MD: 7%؛ 95% CI؛ 3% تا 11%) و حجم بازدمی اجباری در یک ثانیه (FEV1: MD: 6%؛ 95% CI؛ 2% تا 10%) در سه تا چهار ساعت پس از درمان). فقط تعداد کمی از مطالعات این پیامدها را گزارش کردند به‌طوری که در متاآنالیز گنجانده شدند و بیشتر مطالعات در این مقایسه کورتیکواستروئیدهای سیستمیک را برای هیچ یک از گروه‌های درمانی تجویز نکردند. شواهدی مبنی بر بروز عوارض جانبی قابل‌توجه ناشی از درمان ICS از نظر لرزش یا تهوع و استفراغ وجود نداشت. در تجزیه‌و‌تحلیل ثانویه مطالعاتی که ICS تنها را در مقابل کورتیکواستروئید سیستمیک تنها مقایسه کردند، ناهمگونی میان مطالعات، گردآوری داده‌ها یا نتیجه‌گیری قابل اعتماد را پیچیده کرد.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری