Uso temprano de corticosteroides inhalados para el tratamiento del asma aguda en el servicio de urgencias

El asma es una de las enfermedades crónicas más comunes en el mundo. Se calcula que 300 000 000 de personas de todas las edades, y de todos los orígenes étnicos, sufren de asma, y una de cada 250 muertes se atribuye al asma. En un ataque de asma, las vías respiratorias (conductos que llevan aire a los pulmones) se estrechan por la contracción muscular y la inflamación. Los fármacos corticosteroides pueden utilizarse para reducir la inflamación. Los corticosteroides pueden inhalarse, o tomarse por boca (vía oral), o ser inyectados en las venas (vía intravenosa).

El tratamiento estándar para las crisis de asma es la administración de agonistas beta2 (para abrir las vías respiratorias) y de corticosteroides sistémicos (para reducir la inflamación). El objetivo de esta revisión es determinar si el uso de agentes corticosteroides inhalados (CSI) es beneficioso en el servicio de urgencias. Se incluyó un total de 90 estudios en esta revisión; 20 se consideraron relevantes y se seleccionaron para la inclusión (13 niños, 7 adultos), con un número total de 1403 pacientes.

Esta revisión halló que los corticosteroides inhalados solos o en combinación con corticosteroides sistémicos ayudaron a aliviar las crisis de asma, son bien tolerados y presentan pocos efectos secundarios. Sin embargo, no se conoce el fármaco ni la dosificación más efectiva. Los estudios de la revisión incluyeron diversos fármacos CSI: beclometasona (Beclovent/Becloforte/QVAR), budesonida (Pulmicort), fosfato sódico de dexametasona, propinionato de fluticasona (Flovent o Flixotide), flunisolida (Aerobid) y triamcinolona (Azmacort). La revisión también halló que los CSI administrados en estas circunstancias dieron lugar a menos ingresos al hospital. Hubo una reducción de 32 a 17 ingresos al hospital por cien pacientes tratados con agentes CSI en comparación con placebo. En este momento no hay pruebas suficientes para apoyar el uso de agentes CSI solos como un reemplazo para el tratamiento con corticosteroides sistémicos en las crisis de asma aguda.

Sin embargo, quedan muchas preguntas sin responder acerca del uso de los CSI para el tratamiento del asma agudo en el servicio de urgencias. La investigación futura debe centrarse en la dosificación óptima, la frecuencia de la dosificación y el dispositivo de administración, la identificación de agentes CSI efectivos, y resultados definidos claramente (como los criterios del ingreso al hospital, la prueba de la función pulmonar y el seguimiento después del alta del servicio de urgencias).

 

Conclusiones de los autores: 

El tratamiento con CSI reduce los ingresos al hospital en los pacientes con asma aguda que no son tratados con corticosteroides intravenosos. También pueden reducir los ingresos al hospital cuando se utilizan además de los corticosteroides sistémicos; sin embargo, las pruebas más recientes son conflictivas. No hay pruebas suficientes de que el tratamiento con CSI dé lugar a cambios clínicamente importantes en la función pulmonar o las puntuaciones clínicas cuando se lo usa en el asma aguda además de los corticosteroides sistémicos. Además, no hay pruebas suficientes de que el tratamiento con CSI pueda usarse en lugar del tratamiento con corticosteroides sistémicos al tratar el asma aguda. Se necesita investigación adicional para aclarar la dosis más adecuada del fármaco y el dispositivo de administración más apropiado, y para definir qué pacientes presentan mayor probabilidad de beneficiarse con el tratamiento con CSI. El uso de medidas y métodos de informe similares de la función pulmonar, y una puntuación clínica validada y común sería útil en las versiones futuras de este metanálisis.

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Antecedentes: 

El tratamiento con corticosteroides sistémicos es fundamental para el tratamiento del asma aguda. El uso de corticosteroides inhalados (CSI) también puede ser beneficioso en estas circunstancias.

Objetivos: 

Determinar el beneficio de los CSI para el tratamiento de pacientes con asma aguda en el servicio de urgencias (SU).

Métodos de búsqueda: 

Se identificaron los ensayos clínicos controlados del registro especializado de ensayos controlados del Grupo Cochrane de Vías Respiratorias (Cochrane Airways Group). También se hicieron búsquedas en las bibliografías de los estudios incluidos, de revisiones conocidas y de libros de texto. La búsqueda más reciente se realizó en septiembre de 2012.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) y ensayos controlados cuasialeatorios. Se incluían los estudios si los pacientes consultaron por asma aguda al SU o su equivalente, y eran tratados con CSI o placebo, además del tratamiento estándar. Dos revisores seleccionaron de forma independiente los artículos potencialmente relevantes y luego, también por separado, seleccionaron los artículos a incluir. La calidad metodológica fue evaluada de forma independiente por dos autores de la revisión. Tres tipos diferentes de estudios se incluyeron en esta revisión: 1) estudios que comparaban CSI versus placebo, sin corticosteroides sistémicos administrados a ningún grupo de tratamiento, 2) estudios que comparaban CSI versus placebo, con corticosteroides sistémicos administrados a ambos grupos de tratamiento y 3) estudios que comparaban CSI solos versus corticosteroides sistémicos. Para el análisis, los primeros dos tipos de estudios se incluyeron como subgrupos separados en el análisis primario (CSI versus placebo), mientras que el tercer tipo de estudio se incluyó en el análisis secundario (CSI versus corticosteroides sistémicos).

Obtención y análisis de los datos: 

Los datos fueron extraídos de forma independiente por dos revisores cuando los autores no pudieron verificar la validez de la información extraída. Se obtuvieron los datos que faltaban de los autores o se calcularon a partir de otros datos presentados en el trabajo. Cuando fue apropiado, los resultados dicotómicos individuales y agrupados se informaron como odds ratios (OR) con intervalos de confianza (IC) del 95%. Cuando fue apropiado, los resultados continuos individuales y agrupados se informaron como diferencias de medias (DM) o diferencias de medias estandarizadas (DME) con IC del 95%. El análisis primario empleó un modelo de efectos fijos y se utilizó un modelo de efectos aleatorios para el análisis de sensibilidad. La heterogeneidad se informa mediante las estadísticas de I cuadrado (I2).

Resultados principales: 

Se seleccionaron 20 estudios para la inclusión en el análisis primario (13 niños, 7 adultos), con un número total de 1403 pacientes. Era menos probable que los pacientes tratados con CSI fuesen ingresados al hospital (OR 0,44; IC del 95%: 0,31 a 0,62; 12 estudios; 960 pacientes) y la heterogeneidad (I2 = 27%) fue modesta, lo cual representa una reducción de 32 a 17 ingresos en el hospital por 100 pacientes tratados con CSI en comparación con placebo. El análisis de subgrupos de los ingresos al hospital basado en el uso concomitante de corticosteroides sistémicos mostró que ambos subgrupos indicaron un beneficio de los CSI para reducir los ingresos al hospital (CSI y corticosteroides sistémicos versus corticosteroides sistémicos: OR 0,54; IC del 95%: 0,36 a 0,81; cinco estudios; N = 433; CSI versus placebo: OR 0,27; IC del 95%: 0,14 a 0,52; siete estudios; N = 527). Sin embargo, hubo una heterogeneidad moderada en el subgrupo que utilizó CSI además de esteroides sistémicos (I2 = 52%). Los pacientes que recibieron CSI demostraron mejorías pequeñas significativas en el flujo espiratorio máximo (FEM: DM 7%; IC del 95%: 3% a 11%) y el volumen espiratorio forzado en un segundo (VEF1: DM 6%; IC del 95%: 2% a 10%) a las tres a cuatro horas después del tratamiento). Sólo un número pequeño de estudios informó estos resultados de tal manera que pudieran incluirse en el metanálisis y la mayoría de los estudios en esta comparación no administraron corticosteroides sistémicos a ninguno de los grupos de tratamiento. No hubo pruebas de efectos adversos significativos del tratamiento con CSI con respecto al temblor o las náuseas y los vómitos. En el análisis secundario de los estudios que compararon CSI solos versus corticosteroides sistémicos solos, la heterogeneidad entre los estudios complicaron el agrupamiento de los datos o la posibilidad de establecer conclusiones fiables.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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