روش‌های پیشگیری از افت فشار خون طی بی‌حسی نخاعی در زایمان سزارین

موضوع چیست؟

بی‌حسی نخاعی، یک تکنیک شایع در زایمان سزارین است، زیرا مادر می‌تواند برای تولد فرزند خود هوشیار باشد و معمولا پس از آن هم آسوده خواهد بود. علاوه بر این، این تکنیک از وقوع خطرات بیهوشی عمومی جلوگیری می‌کند. شایع‌ترین عارضه جانبی بی‌حسی نخاعی عبارت است از افت فشار‌خون (هیپوتانسیون).

این مطالعه، شواهد را برای پیشگیری از بروز هیپوتانسیون به دنبال بی‌حسی نخاعی در زایمان سزارین مرور می‌کند.

چرا این موضوع اهمیت دارد؟

هیپوتانسیون به دنبال بی‌حسی نخاعی در زایمان به روش سزارین مکررا رخ می‌دهد. در صورت بروز این وضعیت، مادر احتمالا احساس ضعف یا حالت تهوع داشته و ممکن است استفراغ کند. اگر فشار خون مادر به شدت افت کند، وی دچار خطرات جدی می‌شود (مانند افت هوشیاری)، در مورد نوزاد نیز چنین است (مانند کمبود اکسیژن و آسیب مغزی). می‎‌توان با تجویز مایعات داخل وریدی، تجویز داروها (مانند افدرین، فنیل‌افرین و اندانسترون)، با ایجاد فشار در ساق پا، یا دراز‌‌ کشیدن مادر یا راه‌ رفتن وی پیش از دریافت بی‌حسی نخاعی، از وقوع هیپوتانسیون پیشگیری کرد.

ما چه شواهدی را یافتیم؟

در آگوست 2016، به دنبال شواهد جست‌وجو كردیم و در مجموع 125 مطالعه را با حضور 9469 زن یافتیم. مطالعات وارد شده، به بررسی 49 مقایسه مختلف پرداختند، که آنها را به سه گروه تقسیم کردیم: درمان با مایعات داخل وریدی، داروها، و تکنیک‌های فیزیکی. در اینجا نتایج شش مقایسه اصلی را شرح می‌دهیم: (کریستالوئید در برابر کنترل؛ کلوئید در برابر کریستالوئید؛ افدرین در برابر فنیل‌افرین؛ اندانسترون در برابر کنترل؛ ایجاد فشار در ساق پا در برابر کنترل؛ راه ‌رفتن در برابر دراز ‌کشیدن).

مایع‌درمانی (کریستالوئید در برابر کنترل؛ کلوئید در برابر کریستالوئید)

مشخص نیست که تجویز کریستالوئیدها از وقوع هیپوتانسیون پیشگیری می‌کنند یا خیر، زیرا سطح کیفیت شواهد بسیار پائین است. تجویز کلوئیدها به جای کریستالوئیدها، ممکن است به این معنی باشد که تعداد کمتری از زنان پس از بی‌حسی نخاعی دچار افت فشار‌خون می‌شوند.

به دلیل وجود شواهدی با کیفیت بسیار پائین، نمی‌توانیم مطمئن باشیم که مایعات کریستالوئیدی در پیشگیری از افت ضربان قلب مادر (برادی‌کاردی)، فشار خون بالا، حالت تهوع و استفراغ، اسیدوز نوزادی، یا نمرات پائین آپگار، بهتر هستند یا مایعات کلوئیدی. این که زنان کریستالوئیدها را دریافت کردند یا تحت مایع درمانی قرار نگرفتند، بر تعداد زنانی که دچار حالت تهوع و/یا استفراغ شدند، اثری نداشت.

داروها (افدرین در برابر فنیل‌افرین؛ اندانسترون در برابر کنترل)

در زنان دریافت کننده افدرین در برابر فنیل‌افرین، و با اندانسترون در برابر عدم تجویز اندانسترون، میزان کمتری از برادی‌کاردی اتفاق افتاد؛ اما کیفیت شواهد موجود پائین است. اندانسترون ممکن است از افت فشار خون و حالت تهوع/استفراغ پیشگیری کند، اما تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در وقوع اسیدوز نوزادی یا نمرات آپگار داشت. تفاوت اندکی میان افدرین و فنیل‌افرین در وقوع فشار‌خون پائین یا بالا، حالت تهوع و استفراغ، اسیدوز نوزادی، یا نمرات آپگار وجود داشت. با این حال، به دلیل کیفیت پائین یا بسیار پائین شواهد، نمی‌توانیم به هیچ یک از این نتایج اطمینان داشته باشیم.

روش‌های فیزیکی (ایجاد فشار در ساق پا در برابر کنترل؛ راه‌ رفتن در برابر دراز‌ کشیدن)

ما مطمئن نیستیم که ایجاد فشار در ساق پا، تعداد زنان مبتلا به هیپوتانسیون را در مقایسه با عدم ایجاد فشار در ساق پا، کاهش می‌دهد یا خیر، زیرا کیفیت شواهد بسیار پائین است. به طور مشابه، نمی‌توانیم مطمئن باشیم که ایجاد فشار در ساق پا، در زنانی که دچار برادی‌کاردی یا حالت تهوع و استفراغ هستند، یا در نمرات آپگار نوزادان آنان، تفاوتی ایجاد کرده یا خیر. همچنین مشخص نیست که راه ‌رفتن یا دراز ‌کشیدن پیش از دریافت بی‌حسی نخاعی باعث کاهش فشار خون می‌شود یا خیر.

این یافته‌ها چه معنایی دارند؟

ما دریافتیم که هیچ روش واحدی به‌طور کامل از وقوع هیپوتانسیون در زنانی که طی زایمان سزارین بی‌حسی نخاعی دریافت می‌کنند، پیشگیری نمی‌کند. تجویز مایعات داخل وریدی یا داروهای خاص، و ایجاد فشار در ساق پا با بانداژ، جوراب‌های ساق‌بلند، یا ابزار قابل باند شدن، ممکن است باعث کاهش بروز هیپوتانسیون شوند. با این حال، کیفیت شواهد را پائین یا بسیار پائین یافتیم، بنابراین، هنوز هم نیاز به انجام مطالعات بزرگ و با کیفیت بالا با استفاده از این مداخلات بالینی مرتبط، به تنهایی یا به صورت ترکیبی، وجود دارد.

پژوهش‌های آتی در این زمینه می‌توانند بر ترکیبی از این استراتژی‌های تاثیرگذار یا بر استراتژی‌های نوآورانه جدید متمرکز باشند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

در حالی که مداخلاتی مانند کریستالوئیدها، کلوئیدها، افدرین، فنیل‌افرین، اندانسترون یا ایجاد فشار در ساق پا می‌توانند بروز هیپوتانسیون را کاهش دهند، هیچ‌کدام از این موارد نیاز به درمان هیپوتانسیون مادری را در برخی از زنان از بین نمی‌برند. به دلیل تعداد نسبتا اندک زنان تحت مطالعه، نمی‌توانیم هیچ نتیجه‌گیری را در مورد عوارض جانبی نادر مرتبط با استفاده از مداخلات (برای مثال، کلوئیدها) داشته باشیم.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

هیپوتانسیون مادری، شایع‌ترین عارضه بی‌حسی نخاعی در زایمان سزارین است. این عارضه می‌تواند با حالت تهوع یا استفراغ همراه باشد و ممکن است مادر (افت هوشیاری، آسپیراسیون ریوی) و نوزاد (هیپوکسی، اسیدوز، آسیب نورولوژیکی) را در معرض خطرات جدی قرار دهد.

اهداف: 

ارزیابی تاثیر مداخلات پروفیلاکتیک در هیپوتانسیون ناشی از بی‌حسی نخاعی در زایمان سزارین.

روش‌های جست‌وجو: 

ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین (9 آگوست 2016) و فهرست منابع مطالعات بازیابی ‌شده را جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده، شامل متن کامل و خلاصه مقالات، وارد شدند که به مقایسه مداخلات پیشگیری کننده از هیپوتانسیون با دارونما (placebo) یا درمان جایگزین در زنانی پرداختند که از بی‌حسی نخاعی در زایمان سزارین استفاده کردند. اگر هیپوتانسیون یک معیار پیامد در مطالعه‌ای نبود، آن را حذف کردیم.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کیفیت مطالعه را ارزیابی و داده‌ها را از مطالعات واجد شرایط استخراج کردند. ما جدول «خلاصه‌ یافته‌ها» را با استفاده از درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) گزارش کردیم.

نتایج اصلی: 

ما 125 مطالعه با حضور 9469 زن وارد کردیم. مداخلات برای پیشگیری از هیپوتانسیون مادری فقط به دنبال بی‌حسی نخاعی انجام شدند، و ما هرگونه مداخله‌ای را که درمان فعال محسوب می‌شد، کنار گذاشتیم. تمام مطالعات وارد شده، پیامد اولیه مرور را گزارش کردند. در طول 49 مقایسه، سه گروه مداخله را شناسایی کردیم: مایعات داخل وریدی، مداخلات دارویی، و مداخلات فیزیکی. در هیچ‌یک از مداخلات تحت بررسی، نویسندگان هیچ‌ موردی را از وقوع عوارض جانبی جدی گزارش نکردند. اکثر کارآزمایی‌ها، هیپوتانسیونی را که نیاز به مداخله داشت و نمره آپگار کمتر از 8 را در دقیقه پنج، به عنوان تنها پیامد گزارش کردند. هیچ یک از کارآزمایی‌های وارد شده در مقایسه‌هایی که شرح می‌دهیم، بستری نوزاد را در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان گزارش نکردند.

استفاده از مایعات کریستالوئیدی در برابر کنترل (عدم مصرف مایعات)

در گروه مایعات کریستالوئیدی در مقایسه با عدم مصرف مایعات، تعداد کمتری از زنان دچار هیپوتانسیون شدند (میانگین خطر نسبی (RR): 0.84؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.72 تا 0.98؛ 370 زن؛ 5 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین). تفاوت واضحی بین گروه‌ها در تعداد زنانی که دچار حالت تهوع و استفراغ شدند، وجود نداشت (میانگین RR؛ 0.19؛ 95% CI؛ 0.01 تا 3.91؛ 1 مطالعه؛ 69 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). در هیچ‌کدام از گروه‌ها، هیچ نوزادی نمره آپگار كمتر از 8 در دقيقه پنج نداشت (60 نوزاد؛ شواهد با کیفیت پائین).

مایعات کلوئیدی در برابر کریستالوئیدی

در گروه مایعات کلوئیدی در مقایسه با مایعات کریستالوئیدی، تعداد کمتری از زنان دچار هیپوتانسیون شدند (میانگین RR؛ 0.69؛ 95% CI؛ 0.58 تا 0.81؛ 2009 زن؛ 27 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). هیچ تفاوت واضحی بین گروه‌ها برای هیپرتانسیون مادری نیازمند مداخله (میانگین RR؛ 0.64؛ 95% CI؛ 0.09 تا 4.46؛ 3 مطالعه؛ 327 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، برادی‌کاردی مادری نیازمند مداخله (میانگین RR؛ 0.98؛ 95% CI؛ 0.54 تا 1.78؛ 5 مطالعه؛ 413 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، تهوع و/یا استفراغ (میانگین RR؛ 0.89؛ 95% CI؛ 0.66 تا 1.19؛ 14 مطالعه؛ 1058 زن؛ I² = 29%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، اسیدوز نوزادی (میانگین RR؛ 0.83؛ 95% CI؛ 0.15 تا 4.52؛ 6 مطالعه؛ 678 نوزاد؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، نمره آپگار کمتر از 8 در پنج دقیقه (میانگین RR؛ 0.24؛ 95% CI؛ 0.03 تا 2.05؛ 10 مطالعه؛ 730 نوزاد؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) وجود نداشت.

افدرین در برابر فنیل‌افرین

هیچ تفاوت واضحی میان گروه‌های افدرین و فنیل‌افرین در پیشگیری از هیپوتانسیون مادری (میانگین RR؛ 0.92؛ 95% CI؛ 0.71 تا 1.18؛ 401 زن؛ 8 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، یا هیپرتانسیون مادر (میانگین RR؛ برابر 1.72؛ 95% CI؛ 0.71 تا 4.16؛ 2 مطالعه؛ 118 زن؛ شواهد با کیفیت پائین) دیده نشد. میزان وقوع برادی‌کاردی در گروه افدرین کمتر بود (میانگین RR؛ 0.37؛ 95% CI؛ 0.21 تا 0.64؛ 5 مطالعه؛ 304 زن؛ شواهد با کیفیت پائین). تفاوت واضحی در تعداد زنان دچار حالت تهوع و/یا استفراغ (میانگین RR؛ 0.76؛ 95% CI؛ 0.39 تا 1.49؛ 4 مطالعه؛ 204 زن؛ I² = 37%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، یا نوزادان مبتلا به اسیدوز نوزادی (میانگین RR؛ 0.89؛ 95% CI؛ 0.07 تا 12.00؛ 3 مطالعه؛ 175 نوزاد؛ شواهد با کیفیت پائین) مشاهده نشد. در هیچ‌کدام از گروه‌ها، هیچ نوزادی نمره آپگار كمتر از 8 در دقيقه پنج نداشت (321 نوزاد؛ شواهد با کیفیت پائین).

اندانسترون در برابر کنترل

تجویز اندانسترون در پیشگیری از هیپوتانسیون نیازمند درمان (میانگین RR؛ 0.67؛ 95% CI؛ 0.54 تا 0.83؛ 740 زن؛ 8 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین)، برادی‌کاردی نیازمند درمان (میانگین RR؛ 0.49؛ 95% CI؛ 0.28 تا 0.87؛ 740 زن؛ 8 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین)، و حالت تهوع و/یا استفراغ (میانگین RR؛ 0.35؛ 95% CI؛ 0.24 تا 0.51؛ 653 زن؛ 7 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین)، موثرتر از کنترل (سالین دارونما) بود. از نظر میزان اسیدوز نوزادی (میانگین RR؛ 0.48؛ 95% CI؛ 0.05 تا 5.09؛ 134 نوزاد؛ 2 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین) یا نمره آپگار کمتر از 8 در دقیقه پنجم (284 نوزاد؛ شواهد با کیفیت پائین) هیچ تفاوت واضحی میان گروه‌ها وجود نداشت.

ایجاد فشار در اندام تحتانی در برابر کنترل

ایجاد فشار در اندام تحتانی در پیشگیری از هیپوتانسیون موثرتر از کنترل بود (میانگین RR؛ 0.61؛ 95% CI؛ 0.47 تا 0.78؛ 11 مطالعه؛ 705 زن؛ I² = 65%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). تفاوت واضحی میان گروه‌ها در میزان برادی‌کاردی (میانگین RR؛ 0.63؛ 95% CI؛ 0.11 تا 3.56؛ 1 مطالعه؛ 74 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) یا حالت تهوع و/یا استفراغ (میانگین RR؛ 0.42؛ 95% CI؛ 0.14 تا 1.27؛ 4 مطالعه؛ 276 زن؛ I² = 32%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) وجود نداشت. در هیچ‌کدام از گروه‌ها، هیچ نوزادی نمره آپگار كمتر از 8 در دقيقه پنجم نداشت (130 نوزاد؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).

راه‌ رفتن در برابر دراز‌ کشیدن

تفاوت واضحی میان گروه‌ها در تعداد زنان دچار هیپوتانسیون نیازمند به درمان دیده نشد (میانگین RR؛ 0.71؛ 95% CI؛ 0.41 تا 1.21؛ 1 مطالعه؛ 37 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).

بسیاری از مطالعات وارد شده، اطلاعات اندکی را گزارش کردند که امکان ارزیابی خطر سوگیری (bias) آنها را فراهم، و توانایی ما را در نتیجه‌گیری‌های معنی‌دار محدود کرد. ارزیابی درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای کیفیت شواهد، از بسیار پائین تا پائین متغیر بود. به دلیل محدودیت‌های موجود در طراحی مطالعه، عدم دقت، و غیر‌مستقیم بودن، سطح کیفیت شواهد را کاهش دادیم؛ بیشتر مطالعات فقط زنانی را ارزیابی کردند که برای انجام زایمان سزارین انتخاب شدند.

اعتبار خارجی نیز نیاز به بررسی دارد. خوانندگان باید استفاده از مایعات کلوئیدی را در این زمینه بر اساس عوارض جانبی جدی احتمالی مانند آلرژی و نارسایی کلیوی مرتبط با تجویز آنها، زیر سوال برند.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
Share/Save