نقش داروهای آرام‌بخش در ترک اوپیوئید در نوزادان تازه متولد شده

سوال مطالعه مروری

تعیین اثربخشی و بی‌خطری (safety) استفاده از داروهای آرام‌بخش (داروی خواب‌آور) در مقایسه با کنترل غیر-اوپیوئیدی یا غیر-دارویی برای درمان سندرم محرومیت نوزادی (neonatal abstinence syndrome; NAS) ناشی از ترک اوپیوئیدها.

پیشینه

استفاده از اوپیوئیدها (تجویز شده یا غیر-قانونی) توسط زنان باردار ممکن است منجر به بروز نشانه‌های ترک در نوزاد تازه متولد شده آنها شود که این وضعیت تحت عنوان NAS شناخته می‌شود، و ممکن است منجر به اختلال در رابطه مادر-نوزاد، مشکلاتی در خواب و تغذیه، از دست دادن وزن و تشنج‌ها (غش) شود. درمان‌هایی که برای بهبود NAS و کاهش عوارض در نوزادان تازه متولد شده مورد استفاده قرار می‌گیرند عبارتند از درمان‌های حمایتی مانند درمان ساختگی (پستانک)؛ قنداق کردن (swaddling) یا پیچیدن سفت نوزاد؛ دادن خوراکی‌های کوچک به صورت مکرر؛ تماس نزدیک پوست به پوست از طریق حمل نوزاد در آغوشی و روش‌های دیگر؛ و تجویز اوپیوئیدها یا آرام‌بخش‌ها، یا هر دو.

ویژگی‌های مطالعه

این جست‌وجو تا سپتامبر 2020 به‌روز است.

نتایج کلیدی

ما 10 کارآزمایی را در این مرور وارد کردیم که 581 نوزاد مبتلا به NAS ناشی از مصرف اوپیوئید را توسط مادران در دوران بارداری ارزیابی کردند. مقایسه‌های متعددی از آرام‌بخش‌ها و رژیم‌های مختلف دارویی وجود داشت. افزودن فنوباربیتال به مراقبت حمایتی باعث افزایش طول دوره بستری در بیمارستان و درمان می‌شود، اما طول دوره مراقبت حمایتی را در هر روز در مقایسه با مراقبت حمایتی به‌تنهایی کاهش می‌دهد. تجویز فنوباربیتال در مقایسه با دیازپام و کلرپرومازین، شکست درمانی را کاهش داد. کلونیدین و اوپیوئید در مقایسه با فنوباربیتال و اوپیوئید تعداد روزهای بستری و درمان را افزایش دادند. داده‌های کافی برای تعیین بی‌خطری و بروز عوارض جانبی در نوزادان تحت درمان با ترکیبی از اوپیوئیدها و آرام‌بخش‌ها از جمله فنوباربیتال و کلونیدین وجود نداشت. عوارض جانبی گزارش شده در نوزادان تحت درمان با اوپیوئید شامل آرام‌بخشی بیش از حد (oversedation) ناشی از افزودن فنوباربیتال، و فشار خون پائین ناشی از افزودن کلونیدین همراه با بازگشت مجدد فشار خون بالا و NAS گزارش شده پس از قطع کلونیدین بودند. یک مطالعه در حال انجام را از کلونیدین به همراه مورفین برای NAS پیدا کردیم.

قطعیت شواهد

سطح قطعیت شواهد برای همه نتایج پائین تا بسیار پائین بود.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

شواهدی با قطعیت بسیار پائین وجود دارد که فنوباربیتال طول مدت بستری و درمان را افزایش می‌دهد، اما روزهای سپری شده تا رسیدن به وزن هنگام تولد و مدت زمان دریافت مراقبت حمایتی روزانه در مقایسه با مراقبت حمایتی به‌تنهایی کاهش می‌یابد. شواهدی با قطعیت پائین وجود دارد که فنوباربیتال شکست درمانی را در مقایسه با دیازپام کاهش داده و شواهدی با قطعیت بسیار پائین نشان می‌دهد فنوباربیتال شکست درمانی را در مقایسه با کلرپرومازین کم می‌کند. شواهدی با قطعیت پائین حاکی از افزایش در تعداد روزهای بستری در بیمارستان و درمان با کلونیدین و اوپیوئید در مقایسه با فنوباربیتال و اوپیوئید است. داده‌های کافی برای تعیین بی‌خطری و بروز عوارض جانبی در نوزادان تحت درمان با ترکیبی از اوپیوئیدها و آرام‌بخش‌ها از جمله فنوباربیتال و کلونیدین وجود ندارند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

سندرم محرومیت نوزادی (neonatal abstinence syndrome; NAS) ناشی از ترک اوپیوئید ممکن است منجر به اختلال در رابطه مادر-نوزاد، ناهنجاری‌های خواب-بیداری، مشکلات تغذیه‌ای، از دست دادن وزن، تشنج‌ها و مشکلاتی در تکامل سیستم عصبی شود.

اهداف: 

ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری (safety) استفاده از یک داروی آرام‌بخش در برابر کنترل (دارونما (placebo)، درمان معمول یا درمان غیر-دارویی) برای NAS ناشی از ترک اوپیوئید و تعیین اینکه کدام نوع آرام‌بخش برای NAS ناشی از ترک اوپیوئیدها موثرتر و ایمن‌تر از بقیه است.

روش‌های جست‌وجو: 

در 17 سپتامبر 2020، جست‌وجوی به‌روز شده‌ای را در CENTRAL از طریق CRS Web و MEDLINE از طریق Ovid انجام دادیم. برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌ شده و کارآزمایی‌های شبه‌-تصادفی‌سازی شده، به جست‌وجو در بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های بالینی، مجموعه مقالات کنفرانس‌ها و فهرست منابع مقالات بازیابی‌ شده پرداختیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌هایی را وارد کردیم که نوزادان مبتلا به NAS متولد شده از مادران وابسته به اوپیوئید را با بیش از 80% پیگیری به کار گرفته و از تخصیص تصادفی‌سازی شده، شبه-تصادفی‌سازی شده و خوشه‌ای-تصادفی‌سازی شده برای تجویز داروی آرام‌بخش یا کنترل استفاده کردند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

سه نویسنده مرور، واجد شرایط بودن کارآزمایی و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی، و به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج کردند. از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد استفاده کردیم.

نتایج اصلی: 

10 کارآزمایی را با 581 نوزاد مبتلا به NAS ثانویه از مادرانی که در دوران بارداری اوپیوئید مصرف می‌کردند، وارد کردیم. مقایسه‌های متعددی از آرام‌بخش‌ها و رژیم‌های مختلف دارویی وجود داشت. داده‌های محدودی برای استفاده در تجزیه‌وتحلیل حساسیت در مطالعاتی با خطر پائین سوگیری وجود داشت.

فنوباربیتال (phenobarbital) در برابر مراقبت حمایتی (supportive care): یک مطالعه گزارش داد که ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در شکست درمان با فنوباربیتال و مراقبت حمایتی در برابر مراقبت حمایتی به‌تنهایی وجود داشته باشد (خطر نسبی (RR): 2.73؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.94 تا 7.94؛ 62 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). هیچ نوزادی دچار تشنج بالینی نشد. این مطالعه اطلاعاتی را در مورد مورتالیتی، ناتوانی ناشی از اختلال در تکامل سیستم عصبی و عوارض جانبی گزارش نکرد. تعداد روزهای بستری و درمان ناشی از مصرف فنوباربیتال ممکن است افزایش یابد (بستری در بیمارستان: تفاوت میانگین (MD): 20.80؛ 95% CI؛ 13.64 تا 27.96؛ درمان: MD: 17.90؛ 95% CI؛ 11.98 تا 23.82؛ 62 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).

فنوباربیتال در برابر دیازپام (diazepam): ممکن است شکست درمان با فنوباربیتال در برابر دیازپام کاهش یابد (RR: 0.39؛ 95% CI؛ 0.24 تا 0.62؛ 139 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین). این مطالعات به ارائه گزارش در مورد مورتالیتی، ناتوانی ناشی از اختلال در تکامل سیستم عصبی و عوارض جانبی نپرداختند. یک مطالعه گزارش داد که ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در تعداد روزهای بستری و درمان وجود داشته باشد (بستری: (MD: 3.89؛ 95% CI؛ 1.20- تا 8.98؛ 32 شرکت‌کننده؛ درمان: MD: 4.30؛ 95% CI؛ 0.73- تا 9.33؛ 31 شرکت‌کننده؛ هر دو با شواهد با قطعیت پائین).

فنوباربیتال در برابر کلرپرومازین (chlorpromazine): شکست درمان با فنوباربیتال در برابر کلرپرومازین ممکن است کاهش یابد (RR: 0.55؛ 95% CI؛ 0.33 تا 0.92؛ 138 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، و هیچ نوزادی دچار تشنج نشد. این مطالعات مورتالیتی و ناتوانی ناشی از اختلال در تکامل سیستم عصبی را گزارش نکردند. یک مطالعه گزارش داد که ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در تعداد روزهای بستری در بیمارستان وجود داشته باشد (MD: 7.00؛ 95% CI؛ 3.51- تا 17.51؛ 87 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) و 0/100 نوزاد دچار یک عارضه جانبی شدند.

فنوباربیتال و اوپیوئید در برابر اوپیوئید به‌تنهایی: در یک مطالعه شکست درمانی در هیچ نوزادی گزارش نشده و هیچ موردی از تشنج بالینی در هر دو گروه گزارش نشد (شواهد با قطعیت پائین). این مطالعه اطلاعاتی را در مورد مورتالیتی، ناتوانی ناشی از اختلال در تکامل سیستم عصبی و عوارض جانبی گزارش نکرد. یک مطالعه گزارش کرد که ممکن است تعداد روزهای بستری در نوزادان تحت درمان با فنوباربیتال و اوپیوئید کاهش یابد (MD: -43.50؛ 95% CI؛ 59.18- تا 27.82-؛ 20 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).

کلونیدین (clonidine) و اوپیوئید در برابر اوپیوئید به‌تنهایی: یک مطالعه گزارش کرد که ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در شکست درمان با کلونیدین و تنتور رقیق شده اوپیوم (dilute tincture of opium; DTO) در برابر DTO به‌تنهایی وجود داشته باشد (RR: 0.09؛ 95% CI؛ 0.01 تا 1.59؛80 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). هر پنج نوزادی که شکست درمانی داشتند، در گروه DTO بودند. ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در تشنج‌ها وجود داشته باشد (OR: 0.14؛ 95% CI؛ 0.01 تا 2.68؛ 80 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). هر سه نوزاد مبتلا به تشنج در گروه DTO بودند. ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در مورتالیتی پس از ترخیص از بیمارستان وجود داشته باشد (OR: 7.00؛ 95% CI؛ 0.37 تا 131.28؛ 80 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). هر سه مورد مرگ‌ومیر در گروه کلونیدین و DTO رخ داد. این مطالعه ناتوانی ناشی از اختلال در تکامل سیستم عصبی را گزارش نکرد. ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در تعداد روزهای نیاز به درمان وجود داشته باشد (MD: -4.00؛ 95% CI؛ 8.33- تا 0.33؛ 80 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). یک عارضه جانبی در گروه کلونیدین و DTO رخ داد. ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در بازگشت مجدد NAS پس از قطع درمان وجود داشته باشد، اگرچه هر هفت مورد در گروه کلونیدین و DTO بود.

کلونیدین و اوپیوئید در برابر فنوباربیتال و اوپیوئید: ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در شکست درمان وجود داشته باشد (RR: 2.27؛ 95% CI؛ 0.98 تا 5.25؛ 2 مطالعه، 93 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). یک مطالعه گزارش داد که یک نوزاد در گروه کلونیدین و مورفین دچار تشنج شد، و هیچ موردی از مورتالیتی‌های نوزادی دیده نشد. این مطالعات ناتوانی ناشی از اختلال در تکامل سیستم عصبی را گزارش نکردند. ممکن است تعداد روزهای بستری در بیمارستان و درمان با کلونیدین و اوپیوئید در برابر فنوباربیتال و اوپیوئید افزایش یابد (بستری: MD: 7.13؛ 95% CI؛ 6.38 تا 7.88؛ درمان: MD: 7.57؛ 95% CI؛ 3.97 تا 11.17؛ هر دو 2 مطالعه، 91 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین). ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در عوارض جانبی وجود داشته باشد (OR: 1.55؛ 95% CI؛ 0.44 تا 5.40؛ 2 مطالعه، 93 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). با این حال، فقط در گروه فنوباربیتال و مورفین آرام‌بخشی بیش از حد (oversedation) رخ داد؛ و هیپوتانسیون، بازگشت مجدد هیپرتانسیون و بازگشت مجدد NAS فقط در گروه کلونیدین و مورفین مشاهده شدند.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری