نقش جراحی در مدیریت آنوریسم‌های کوچک آئورت شکمی که نشانه‌ای ندارند

پیشینه

آنوریسم، بالونی شدن یک شریان (رگ خونی) است، که، در شرایط یک آنوریسم آئورت شکمی (abdominal aortic aneurysm; AAA)، در شریان اصلی در شکم (آئورت) رخ می‌دهد. پارگی AAAها باعث مرگ‌ومیر می‌شوند، مگر این که جراحی ترمیمی به سرعت انجام شود، که البته دستیابی به آن دشوار است. جراحی در افراد دچار آنوریسم با قطر بزرگ‌تر از 5.5‌ سانتی‌متر یا گرفتار درد مرتبط با آن، برای بهبود نشانه‌ها و کاهش خطر پارگی و مرگ‌ومیر، توصیه می‌شود. با این حال، جراحی با خطراتی همراه است. ترمیم جراحی، شامل آستر-گذاری (re-lining) آئورت با مواد مصنوعی مستحکم، طی جراحی باز یا ترمیم اندوواسکولار (یک روش جراحی سوراخ-کلید (keyhole)، با حداقل تهاجم) است. AAAهای کوچک و بدون نشانه (asymptomatic)، در معرض خطر پائین پارگی قرار دارند و از طریق تصویربرداری منظم نظارت می‌شوند تا در صورت بزرگ شدن، به روش جراحی ترمیم شوند.

‌نتایج کلیدی

ما چهار کارآزمایی را با روش انجام خوب یافتیم که 3314 شرکت‌کننده مبتلا به AAAهای بدون نشانه کوچک (قطر 4.0 سانتی‌متر تا 5.5 سانتی‌متر) را برای ترمیم زودهنگام یا معمول، استفاده از اولتراسوند رایج برای بررسی رشد آنوریسم (نظارت (surveillance))، تصادفی‌سازی کردند (جست‌وجو تا 10 جولای 2019 به‌روز است). در گروه نظارت، آنوریسم در صورت بزرگ شدن، رسیدن به قطر 5.5 سانتی‌متر، یا علامت‌دار شدن، ترمیم شد. این کارآزمایی‌ها، به دلیل تعداد مرگ‌ومیرها طی 30 روز پس از جراحی (مورتالیتی جراحی)، منفعت زودهنگامی را از نظر بقای بیمار در گروه نظارت نشان دادند. کارآزمایی‌ها، هیچ تفاوتی را در بقای طولانی‌مدت بیمار میان ترمیم زودهنگام (جراحی باز یا اندوواسکولار) و نظارت بیش از سه تا هشت سال پیگیری، مشاهده نکردند. پس از سه سال، حدود 31% از شرکت‏‌کنندگان تصادفی‌سازی شده برای گروه نظارت، در نهایت تحت ترمیم آنوریسم قرار گرفتند، که پس از 12 سال، این میزان به 75% افزایش یافت.

دو کارآزمایی، هزینه‌ها را گزارش کردند. در 18ماه نخست، هزینه‌ها در گروه نظارت در مقایسه با ترمیم جراحی باز یا ترمیم اندوواسکولار، پائین‌تر بود. پس از چهار سال، یک کارآزمایی برای گروه‌ ترمیم زودهنگام اندوواسکولار و گروه نظارت، هزینه‌های کلی پزشکی مشابهی را یافت. پس از 12‌سال، کارآزمایی دیگر نشان داد که هزینه‌های بیمارستانی در گروه نظارت در مقایسه با گروه ترمیم جراحی باز، کمتر بوده است.

این چهار مطالعه، از روش‌های مختلفی برای اندازه‌گیری کیفیت زندگی استفاده کرده و نتایج متناقض بودند. درصد پارگی‌های آنوریسم در گروه نظارت بالاتر از کارآزمایی‌هایی بود که از ترمیم جراحی باز استفاده کردند، اما شرکت‏‌کنندگان را محدود به افرادی نکرده‌اند که آناتومی آئورت آنها برای ترمیم اندوواسکولار مناسب بود. بیشتر پارگی‌ها در افرادی رخ داد که قطر آنوریسم قبلی آنها از حد آستانه برای ترمیم جراحی فراتر رفته بود.

قابلیت اطمینان شواهد

روش‌های انجام مطالعاتی که از ترمیم با کمک جراحی باز استفاده کردند، خوب بوده و قابلیت اطمینان شواهد در دو کارآزمایی مقایسه کننده روش ترمیم با جراحی باز و روش نظارت، در سطح بالا تا متوسطی قرار داشت. برای دو کارآزمایی مقایسه کننده ترمیم اندوواسکولار با روش نظارت، خطر سوگیری (bias)، نامشخص تا بالا و برای قابلیت اطمینان شواهد، در سطح پائین بود. چهار کارآزمایی، هیچ مزیت کلی را برای انجام زودهنگام جراحی برای AAAهای کوچک پیشنهاد نکرد (4.0 سانتی‌متر تا 5.5 سانتی‌متر). در دو کارآزمایی مقایسه‌ کننده ترمیم زودهنگام با روش جراحی باز و گروه نظارت، مشخص شد که این نتیجه بدون در نظر گرفتن سن بیمار یا اندازه آنوریسم (در محدوده قطر 4.0 سانتی‌متر تا 5.5 سانتی‌متر) صادق است. علاوه بر این، دو کارآزمایی که روی ترمیم اندوواسکولار متمرکز بودند نیز هیچ مزیتی را نسبت به گروه نظارت پیدا نکردند. نه ترمیم زودهنگام با روش جراحی باز، نه ترمیم اندوواسکولار AAAهای کوچک، هیچ‌کدام توسط شواهد اخیر حمایت نشدند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

هیچ شواهدی مبنی بر برتری ترمیم زودهنگام با جراحی باز برای AAA کوچک (4.0 سانتی‌متر تا 5.5 سانتی‌متر)، صرفنظر از این که ترمیم باز یا EVAR به کار رفته باشد و، حداقل برای ترمیم باز، صرفنظر از سن بیمار و قطر AAA، وجود نداشت. بنابراین، نه ترمیم زودهنگام با روش جراحی باز و نه ترمیم اندوواسکولار AAA کوچک، هیچ‌کدام توسط شواهد اخیر حمایت نمی‌شوند. داده‌های طولانی‌مدت از دو کارآزمایی که به بررسی EVAR پرداختند، در دسترس نیستند، بنابراین، در مورد ترمیم باز، فقط می‌توانیم در مورد پیامدها پس از چند سال اول نتیجه‌گیری قطعی داشته باشیم. انجام پژوهش در مورد خطرات مرتبط و مدیریت AAA‌های کوچک در اقلیت‌های قومی و زنان به ضرورت مورد نیاز است، زیرا داده‌ای از این گروه‌های جمعیتی در دست نیست.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

آنوریسم آئورت شکمی (abdominal aortic aneurysm; AAA)، عبارت است از بالونی شکل شدن غیر‌-طبیعی شریان اصلی شکمی. برخی از AAAها، به صورت اورژانسی ظاهر می‌شوند و نیاز به جراحی دارند؛ بقیه آنها، بدون نشانه باقی می‌مانند. درمان AAAهای بدون نشانه، به عوامل متعددی بستگی دارد، اما اندازه آنوریسم مهم است، زیرا با افزایش اندازه آنوریسم، خطر پارگی آن نیز افزایش می‌یابد. AAAهای بزرگ بدون نشانه (با قطر بیش از 5.5 سانتی‌متر)، معمولا با جراحی ترمیم می‌شوند؛ AAAهای بسیار کوچک (قطر کمتر از 4.0 سانتی‌متر)، با اولتراسونوگرافی کنترل می‌شوند. بحث درباره نقش ترمیم زودهنگام در برابر نظارت همراه با ترمیم، روی بزرگ شدن بعدی آنوریسم در افراد مبتلا به AAAهای بدون نشانه با قطر 4.0 سانتی‌متر تا 5.5 سانتی‌متر ادامه دارد. این چهارمین به‌روز‌رسانی از مروری است که نخستین بار در سال 1999 منتشر شد.

اهداف: 

مقایسه مورتالیتی و هزینه‌ها، همچنین کیفیت زندگی و پارگی آنوریسم به عنوان پیامدهای ثانویه، به دنبال ترمیم زودهنگام جراحی در برابر نظارت (surveillance) معمول با اولتراسوند در افراد مبتلا به AAAهای بدون نشانه که بین 4.0 سانتی‌متر و 5.5 سانتی‌متر قطر دارند.

روش‌های جست‌وجو: 

متخصص اطلاعات گروه عروق در کاکرین، به جست‌وجو در پایگاه ثبت تخصصی گروه عروق در کاکرین، بانک‌های اطلاعاتی CENTRAL؛ MEDLINE؛ دو بانک اطلاعاتی دیگر، و دو پایگاه ثبت کارآزمایی تا 10جولای 2019 پرداختند. ما مجموعه مقالات کنفرانس را به صورت دستی جست‌وجو کرده و فهرست منابع مطالعات مرتبط را کنترل کردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که در آن‌ها افراد مبتلا به AAAهای بدون نشانه‌ با قطر 4.0 سانتی‌متر تا 5.5 سانتی‌متر، به‌طور تصادفی در گروه ترمیم زودهنگام یا گروه نظارت بر پایه تصویربرداری حداقل هر شش ماه یک‌بار قرار گرفتند. پیامدها باید شامل مورتالیتی یا بقای بیمار می‌بودند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

سه نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، داده‌هایی را استخراج کردند که توسط سایر اعضای تیم بازبینی شده بودند. پیامدها شامل مورتالیتی، هزینه‌ها، کیفیت زندگی، و پارگی آنوریسم بودند. برای بررسی مورتالیتی، خطر نسبی (RR) (فقط ترمیم آنوریسم به روش اندوواسکولار)، نسبت خطر(HR) (فقط ترمیم به روش جراحی باز)، و 95% فاصله اطمینان (CI) را بر اساس آماره‌های Mantel-Haenszel Chi2 در سال‌های یک و شش (فقط ترمیم باز) پس از تصادفی‌سازی تخمین زدیم.

نتایج اصلی: 

هیچ مطالعه جدیدی برای این به‌روزرسانی نیافتیم. چهار کارآزمایی با 3314 شرکت‌کننده، معیارهای ورود را داشتند. دو کارآزمایی ترمیم زودهنگام را با روش جراحی باز با نظارت مقایسه کرده و دو کارآزمایی، ترمیم زودهنگام را با روش اندوواسکولار (early endovascular repair; EVAR) با روش نظارت مقایسه کردند. ما از درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)، برای دستیابی به قطعیت شواهد مربوط به مورتالیتی و هزینه‌ها استفاده کردیم، که از سطح بالا تا پائین متغیر بودند. به دلیل نگرانی‌های موجود در مورد خطر سوگیری (bias) و عدم دقت، قطعیت شواهد را از بالا به سطح متوسط و پائین تنزل درجه دادیم (برخی از پیامدها فقط توسط یک مطالعه گزارش شدند).

هر چهار کارآزمایی، مزیت بقای زودهنگام را در گروه نظارت نشان دادند (به دلیل مورتالیتی طی 30 روز پس از جراحی با ترمیم)، اما هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت در بقای طولانی‌مدت بیماران وجود نداشت. یک مطالعه، ترمیم زودهنگام را با روش جراحی باز با روش نظارت مقایسه کرد، با HR تعدیل شده معادل 0.88 (95% CI؛ 0.75 تا 1.02؛ میانگین دوره پیگیری 10 سال؛ HR: 1.21؛ 95% CI؛ 0.95 تا 1.54؛ میانگین دوره پیگیری 4.9 سال). تجزیه‌و‌تحلیل تجمعی داده‌های به دست آمده در سطح شرکت‌کننده از دو کارآزمایی که به مقایسه ترمیم زودهنگام با روش جراحی باز با روش نظارت (حداکثر دوره پیگیری هفت تا هشت سال) پرداختند، هیچ شواهدی را مبنی بر تفاوت در بقای بیماران نشان ندادند (HR تعدیل شده براساس نمره تمایل: 0.99؛ 95% CI؛ 0.83 تا 1.18؛ 2226 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا). این فقدان اثر درمانی، بر اساس قطر AAA؛ (P = 0.39)؛ سن شرکت‌کننده (P = 0.61)، یا برای زنان (HR: 0.84؛ 95% CI؛ 0.62 تا 1.11) طی سه سال تفاوتی نداشت. دو مطالعه، EVAR را با روش نظارت مقایسه کردند و هیچ شواهدی را مبنی بر مزیت در بقای بیمار برای EVAR زودهنگام در 12 ماه نشان نداد (RR: 1.92؛ 95% CI؛ 0.73 تا 5.06؛ 846 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).

دو کارآزمایی، هزینه‌ها را گزارش کردند. میانگین هزینه‌های خدمات سلامت انگلستان به ازای هر شرکت‌کننده طی 18 ماه اول پس از تصادفی‌سازی، در گروه ترمیم به روش جراحی باز بیشتر از گروه نظارت بود (4978 پوند بریتانیا در گروه ترمیم در برابر 3914 پوند بریتانیا در گروه نظارت؛ تفاوت میانگین (MD)؛ 1064 پوند بریتانیا؛ 95% CI؛ 796 تا 1332؛ 1090 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). بعد از 12 سال، تفاوت مشابهی وجود داشت. میانگین هزینه‌های بیمارستانی در ایالات متحده آمریکا برای شرکت‌کنندگان در شش ماه پس از تصادفی‌سازی در گروه EVAR بیشتر از گروه نظارت گزارش شد (33,471 دلار آمریکا برای ترمیم در برابر 5520 دلار آمریکا برای گروه نظارت؛ MD؛ 27,951 دلار آمریکا؛ 95% CI؛ 25,156 تا 30,746؛ 614 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). پس از چهار سال، هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت در کل هزینه‌های پزشکی بین گروه‌ها دیده نشد (48,669 دلار آمریکا با ترمیم در برابر 46,112 دلار آمریکا با نظارت؛ MD؛ 2557 دلار آمریکا؛ 95% CI؛ 8043- تا 13,156؛ 614 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).

همه مطالعات، کیفیت زندگی را گزارش دادند؛ اما از معیارهای اندازه‌گیری متفاوتی استفاده کردند و نتایج متناقض بودند.

در هر چهار مطالعه، پارگی آنوریسم گزارش شد. تعداد بسیار کمی از موارد پارگی در کارآزمایی‌های EVAR در برابر گروه نظارت تا سه سال گزارش شد. در کارآزمایی‌های جراحی باز در برابر نظارت، پارگی‌ها تا حداقل شش سال وجود داشتند و پارگی‌های بیشتری در گروه نظارت دیده شد، اما بیشتر این پارگی‌ها در آنوریسم‌هایی رخ داده بودند که از حد آستانه ترمیم جراحی عبور کرده بودند.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
Share/Save