سوال مطالعه مروری
ما شواهد مربوط به درمان را با سالین هیپرتونیک استنشاقی در مقایسه با دارونما (placebo) یا سایر عوامل برای بهبود پاکسازی مخاط در ریه افراد مبتلا به فیبروز سیستیک (cystic fibrosis; CF) مورد بررسی قرار دادیم.
پیشینه
افراد مبتلا به CF مقادیر زیادی را از مخاط ضخیم تولید می‌کنند که پاکسازی آنها دشوار و راه‌های هوایی را مسدود می‌کنند. فیزیوتراپی قفسه سینه یا داروهایی مانند سالین هیپرتونیک، یا ترکیب هر دو، برای تلاش و پاکسازی این مخاط از راه‌های هوایی استفاده می‌شود. سالین هیپرتونیک، آبی با غلظت 3% تا 7% نمک است و به صورت بخار رقیق استنشاق می‌شود. این یک نسخه به‌روز شده از مرور قبلی است.
تاریخ جست‌وجو
شواهد تا تاریخ زیر به‌روز است: 08 آگوست 2018.
ویژگی‌های کارآزمایی
ما 17 کارآزمایی را با 966 شرکت‌کننده مبتلا به CF بین 4 ماه و 63 سال وارد کردیم. یازده کارآزمایی سالین هیپرتونیک را با سالین ایزوتونیک (آب با 0.12 تا 0.9% نمک (تعریف شده به عنوان دارونما (درمان ساختگی)) مقایسه کردند؛ یک کارآزمایی سالین ایزوتونیک و سرفه داوطلبانه را با سالین هیپرتونیک یا مانیتول 300 میلی‌گرم، سه کارآزمایی، سالین هیپرتونیک را با rhDNase (پولموزیم (Pulmozyme®))؛ یک کارآزمایی سالین هیپرتونیک را با آمیلورید؛ و یک کارآزمایی سالین هیپرتونیک را با میستابورن (Mistabron®) مقایسه کردند. کارآزمایی‌ها غلظت‌های مختلف سالین هیپرتونیک را با نبولایزرهای مختلف و برنامه‌های درمانی مختلف ارزیابی کردند؛ شایع‌ترین درمان، مصرف دوبار در روز سالین هیپرتونیک 7% و شایع‌ترین نبولایزر، اولتراسونیک بود. اکثر کارآزمایی‌ها، افراد را پیش از درمان با سالین هیپرتونیک، با برونکودیلاتور درمان کردند تا راه‌های هوایی را گشاد کرده باشند.
نتایج کلیدی
سالین هیپرتونیک 3% تا 7% در برابر دارونما
در سه کارآزمایی (225 نفر) عملکرد ریه پس از چهار هفته بهبود یافت، اما فقط یک کارآزمایی (164 نفر) نتایج را پس از 48 هفته گزارش داد، و تفاوتی را در عملکرد ریه نشان نداد. موردی از مرگ‌و‌میر گزارش نشد. یک کارآزمایی در مورد بزرگسالان در گروه سالین هیپرتونیک نسبت به دارونما، تشدیدهای کمتری را که نیازمند آنتی‌بیوتیک باشد گزارش کرد، اما یک کارآزمایی در مورد کودکان تفاوتی را در این پیامد نیافت. اطلاعات کافی برای ارزیابی صحیح حوادث جانبی مانند سرفه، تنگی نفس، تونسیلیتو استفراغ وجود ندارد. در چهار کارآزمایی (80 شرکت‌کننده) پاکسازی خلط با سالین هیپرتونیک بهتر بود.
یک کارآزمایی در 132 بیمار بزرگسال با تشدید حاد ریوی، تاثیرات نامطمئنی را از سالین هیپرتونیک بر عملکرد کوتاه-مدت ریه و زمان سپری شده تا تشدید حاد ریوی بعدی پس از ترخیص از بیمارستان گزارش کرد. موردی از مرگ‌و‌میر گزارش نشد. عوارض جانبی مانند سرفه و خس‌خس گزارش شد، اما عوارض جانبی جدی وجود نداشت.
سالین هیپرتونیک در برابر درمان‌های به حرکت واداشتن مخاط
ما توانستیم داده‌های به دست آمده را از دو مورد از سه کارآزمایی که به مقایسه سالین هیپرتونیک با rhDNase پرداختند (61 شرکت‌کننده) تجزیهوتحلیل کنیم. در یک کارآزمایی تفاوتی در عملکرد ریه در سه هفته وجود نداشت، اما کارآزمایی دوم گزارش داد که rhDNase منجر به افزایش بیشتری در عملکرد ریه در 12 هفته در افراد مبتلا به بیماری متوسط تا شدید شد. یک کارآزمایی (47 شرکت‌کننده) هیچ تفاوتی را در تعداد دفعات تشدید درد گزارش نکرد، اما سرفه با سالین هیپرتونیک در مقایسه با rhDNase افزایش یافت. اطلاعات کافی برای ارزیابی سایر عوارض جانبی وجود نداشت. موردی از مرگ‌و‌میر گزارش نشد.
یک کارآزمایی (12 شرکت‌کننده) سالین هیپرتونیک را با آمیلوراید (amiloride) و یک کارآزمایی (29 = n) آن را با میستابرون (Mistabron®) مقایسه کرد. هیچ یک از کارآزمایی‌ها تفاوتی را بین درمان‌ها در هر اندازه‌گیری پاکسازی خلط نیافتند. هم‌چنین کارآزمایی مقایسه کننده سالین هیپرتونیک و میستابرون تفاوتی را در تعداد دوره تجویز آنتی‌بیوتیک یا در عوارض جانبی گزارش نکرد.
این کارآزمایی که به مقایسه سالین هیپرتونیک با مانیتول پرداخت (12 شرکت‌کننده) عملکرد ریه را در نقاط زمانی مرتبط برای این مرور گزارش نکرد؛ تفاوتی در پاکسازی خلط وجود نداشت، اما مانیتول «آزار دهنده‌تر» گزارش شد.
کیفیت شواهد
خطرات سوگیری به دلیل اینکه افراد برای دریافت درمان‌های مختلف به‌طور تصادفی انتخاب نشدند یا به دلیل عدم گزارش تمام نتایج، پائین تا نامشخص بود، اما خطر بزرگی که وجود دارد این است که افراد در نیمه کارآزمایی می‌دانستند چه درمانی دریافت کردند چرا که آنها می‌توانستند تفاوت بین محلول‌ها را مزه کنند.
کیفیت شواهد پائین یا بسیار پائین بود. علاوه بر خطرات سوگیری، مشکلات اصلی تعداد کم شرکت‌کنندگان در کارآزمایی‌ها همراه با تنوع گسترده در نتایج بود؛ هم‌چنین، بعضی از کارآزمایی‌ها شرکت‌کنندگان را به افرادی که می‌توانستند سالین هیپرتونیک را تحمل کنند یا به گروه‌های سنی خاص محدود کردند.
استفاده منظم از سالین هیپرتونیک نبولایز شده در بزرگسالان و کودکان بالای 12 سال مبتلا به CF باعث بهبود عملکرد ریه پس از چهار هفته شد (شواهد با کیفیت بسیار پائین به دست آمده از سه کارآزمایی)، اما این بهبود در 48 هفته پایدار نبود (شواهد با کیفیت بسیار پائین به دست آمده از یک کارآزمایی). این مرور نشان داد که سالین هیپرتونیک استنشاقی باعث کاهش فراوانی تشدید حملات ریوی می‌شود (اگر چه ما شواهد کافی را برای این پیامد در کودکان زیر شش سال نیافتیم) و ممکن است تاثیر اندکی در بهبود کیفیت زندگی در بزرگسالان داشته باشد.
شواهد حاصل از یک کارآزمایی متقاطع کوچک درباره کودکان نشان می‌دهد که rhDNase ممکن است در سه ماه منجر به عملکرد بهتر ریه شود؛ برای کیفی‌سازی این موضوع، ما خاطرنشان می‌کنیم در حالی که مطالعه نشان داد بهبود در FEV1 با rHDNase روزانه بیشتر بود، هیچ تفاوتی در هیچ یک از پیامدهای ثانویه مشاهده نشد.
به نظر می‌رسد سالین هیپرتونیک یک درمان کمکی موثر در فیزیوتراپی حین تشدید حاد حملات بیماری ریوی در بزرگسالان است. با این حال، برای پیامدهای ارزیابی شده، بر اساس معیارهای GRADE، کیفیت شواهد از بسیار پائین تا کم‌وبیش متوسط، متغیر بود.
اختلال پاکسازی موکوسیلیاری (impaired mucociliary clearance) شاخصه بیماری ریوی در فیبروز سیستیک (cystic fibrosis; CF) است. سالین هیپرتونیک (hypertonic saline) باعث افزایش پاکسازی موکوسیلیاری می‌شود و می‌تواند روند مخرب التهابی را در راه‌های هوایی کاهش دهد. این یک نسخه به‌روز شده از مرور منتشر شده قبلی است.
بررسی اثربخشی و تحمل‌پذیری درمان با سالین هیپرتونیک استنشاقی (نبولایز شده) در افراد مبتلا به CF در مقایسه با دارونما (placebo) و یا سایر درمان‌هایی که باعث افزایش پاکسازی موکوسیلیاری می‌شوند.
ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های فیبروز سیستیک را در گروه فیبروز سیستیک و اختلالات ژنتیکی در کاکرین که شامل منابع شناسایی شده از جست‌وجوهای بانک اطلاعاتی جامع الکترونیکی و جست‌وجوی دستی مجلات مرتبط و کتاب‌های چکیده مقالات مجموعه مقالات کنفرانس به دست آمدند، جست‌وجو کردیم. بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های در حال انجام را نیز جست‌وجو کردیم.
تاریخ آخرین جست‌وجوها: 08 آگوست 2018.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و شبه-تصادفی‌سازی و کنترل شده که به ارزیابی سالین هیپرتونیک در مقایسه با دارونما یا سایر درمان‌های موکولیتیک، برای هر رژیم دارویی با هر دوره یا دوز در افراد مبتلا به CF (با هر سن یا شدت بیماری) پرداختند.
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم تمام کارآزمایی‌ها و داده‌های شناسایی شده را بررسی و کیفیت کارآزمایی را ارزیابی کردند. کیفیت شواهد با استفاده از سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی شد.
در مجموع 17 کارآزمایی وارد شدند (966 شرکت‌کننده، 4 ماهه تا 63 ساله)؛ 19 کارآزمایی خارج شدند، سه کارآزمایی در حال انجام و 16 کارآزمایی در انتظار طبقه‌بندی هستند. ما 14 مورد از 17 کارآزمایی وارد شده را به دلیل توانایی شرکت‌کنندگان در تشخیص طعم محلول‌ها در معرض خطر بالای سوگیری (bias) قضاوت کردیم.
سالین هیپرتونیک 3% تا 7% در برابر دارونما
در چهار هفته، ما شواهدی را با کیفیت بسیار پائین از سه کارآزمایی کنترل شده با دارونما یافتیم (225 = n) که نشان دادند سالین هیپرتونیک (3% تا 7%؛ با دوز 10 میلی‌لیتر دو بار در روز)، میانگین تغییر را از خط پایه حجم بازدمی اجباری در یک ثانیه (forced expiratory volume at one second; FEV1) تا 3.44% افزایش داد (% پیش‌بینی شده) (95% فاصله اطمینان (CI): 0.67 تا 6.21)، اما تفاوتی بین گروه‌ها از لحاظ شاخص پاکسازی ریه در یک کارآزمایی کوچک (n = 10) وجود نداشت. در یک کارآزمایی (n = 134) این تاثیر تا 48 هفته اندکی کم‌تر بود، 2.31%؛ (95% CI؛ 2.72- تا 7.34) (شواهد با کیفیت پائین). مرگ‌و‌میر در کارآزمایی‌ها رخ نداد. دو کارآزمایی که داده‌های مربوط به تشدید حملات ریوی را گزارش کردند، ترکیب نشدند زیرا تفاوت سنی بین شرکت‌کنندگان کارآزمایی‌ها بسیار زیاد بود. یک کارآزمایی (162 بزرگسال) 0.5 واحد کم‌تر را در تشدید حملات ریوی که نیاز به آنتی‌بیوتیک به ازای هر فرد در گروه سالین هیپرتونیک داشته باشد، یافت؛ کارآزمایی دوم (243 کودک؛ با میانگین سنی دو سال) تفاوتی را بین گروه‌ها نیافت (شواهد با کیفیت پائین). شواهد کافی در میان کارآزمایی‌ها گزارش نشد تا بتوان نرخ حوادث جانبی مختلف را مانند سرفه، گرفتگی قفسه سینه، تونسیلیت و استفراغ تعیین کرد (شواهد با کیفیت بسیار پائین). چهار کارآزمایی (n = 80) شواهدی را با کیفیت بسیار پائین یافتند که نشان دادند پاکسازی خلط با سالین هیپرتونیک بهتر است.
یک کارآزمایی بیشتر درباره بزرگسالان با تشدید حاد بیماری ریه انجام شد (n = 132). تاثیرات سالین هیپرتونیک بر عملکرد کوتاه-مدت ریه، 5.10% بالاتر (14.67% کم‌تر تا 24.87% بالاتر) و زمان سپری شده تا تشدید حملات ریوی بعدی پس از ترخیص، نسبت خطر: 0.86؛ (95% CI؛ 0.57 تا 1.30) نامطمئن هستند (شواهد با کیفیت پائین). موردی از مرگ‌و‌میر گزارش نشد. سرفه و خس‌خس سینه گزارش شد اما هیچ حادثه جانبی جدی گزارش نشد (شواهد با کیفیت بسیار پائین).
سالین هیپرتونیک در برابر درمان‌های به حرکت واداشتن مخاط
سه کارآزمایی دوز مشابهی را از سالین هیپرتونیک با دزوکسی ریبونوکلئاز نوترکیب (rhDNase) مقایسه کردند؛ دو کارآزمایی (61 شرکت‌کننده) داده‌هایی را برای ورود به این مرور ارائه دادند. شواهد کافی از یک کارآزمایی سه بازویی (14 شرکت‌کننده) برای تعیین تاثیرات سالین هیپرتونیک بر FEV1 درصد پیش‌بینی شده وجود نداشت، تفاوت میانگین (MD): %1.60؛ (95% CI؛ 7.96- تا 11.16) (شواهد با کیفیت بسیار پائین). در کارآزمایی دوم، rhDNase منجر به افزایش بیشتری در درصد FEV1 پیش‌بینی شده در مقایسه با سالین هیپرتونیک (5 میلی‌لیتر دو بار در روز) در 12 هفته در شرکت‌کنندگان مبتلا به بیماری متوسط تا شدید ریوی شد، MD: %8.00؛ (95% CI؛ 2.00 تا 14.00) (شواهد با کیفیت پائین). یک کارآزمایی متقاطع (47 شرکت‌کننده) 15 مورد تشدید حملات ریوی را در طول درمان با سالین هیپرتونیک و 18 مورد تشدید حملات ریوی را در گروه rhDNase گزارش کرد (شواهد با کیفیت پائین). افزایش سرفه در 13 شرکت‌کننده استفاده کننده از سالین هیپرتونیک و در 17 شرکت‌کننده استفاده کننده روزانه از rhDNase در یک مطالعه متقاطع با 47 نفر گزارش شد (شواهد با کیفیت پائین). شواهد کافی برای ارزیابی نرخ سایر حوادث جانبی گزارش شده وجود نداشت. موردی از مرگ‌و‌میر گزارش نشد.
یک کارآزمایی (12 شرکت‌کننده) سالین هیپرتونیک را با آمیلوراید (amiloride) و یک کارآزمایی (29 شرکت‌کننده) با سدیم-2-مرکاپتواتان سولفونات (sodium‐2‐mercaptoethane sulphonate) مقایسه کرد. هیچ یک از کارآزمایی‌ها تفاوتی را بین درمان‌ها از لحاظ هر نوع معیار پاکسازی خلط نیافتند؛ علاوه بر این، مقایسه سالین هیپرتونیک و سدیم-2-مرکاپتو اتان سولفونات تفاوتی را در دوره‌های آنتی‌بیوتیک‌ها یا حوادث جانبی گزارش نکرد (شواهد با کیفیت بسیار پائین).
یک کارآزمایی (12 شرکت‌کننده) سالین هیپرتونیک را با مانیتول (mannitol) مقایسه کرد اما عملکرد ریه را در نقاط زمانی مربوط به این مرور گزارش نکرد؛ هیچ تفاوتی در پاکسازی خلط وجود نداشت، اما مانیتول «آزار دهنده‌تر» گزارش شد (شواهد با کیفیت بسیار پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.