سوال مطالعه مروری
آیا استنشاق سالین هیپرتونیک (آب نمک با حداقل 3% نمک) به صورت مه از طریق ماسک یا دهانی برای بهبودی در پاک‌سازی مخاط در ریه‌های افراد مبتلا به فیبروز سیستیک (CF) بهتر از دارونما (بخار رقیق بدون نمک یا نمک بسیار اندک) یا دیگر عوامل است؟
پیشینه
افراد مبتلا به CF مقادیر زیادی مخاط ضخیم تولید می‌کنند که پاک‌سازی آنها دشوار بوده و راه‌های هوایی را مسدود می‌کنند. فیزیوتراپی قفسه سینه یا داروهایی، مانند سالین هیپرتونیک، یا ترکیب هر دو، برای تلاش و پاک‌سازی این مخاط از راه‌های هوایی استفاده می‌شوند. سالین هیپرتونیک، آبی با غلظت 3% تا 7% نمک است و به صورت بخار رقیق استنشاق می‌شود. این یک نسخه به‌روز شده از مرور قبلی است.
پیام‌های کلیدی
• ما مطمئن نیستیم که استنشاق سالین هیپرتونیک نبولایز شده به طور منظم در مقایسه با دارونما (placebo)، عملکرد ریه را بهبود می‌بخشد یا خیر.
• به نظر می‌رسد که سالین هیپرتونیک نبولایز شده به عنوان یک مکمل فیزیوتراپی، عملکرد خوبی دارد.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که استفاده از سالین هیپرتونیک نبولایز شده را در مقایسه با دارونما یا نوع دیگری از درمان برای پاک‌سازی مخاط از ریه‌ها بررسی کردند. حجم نمونه و روش انجام مطالعات را مقایسه کرده و میزان اطمینان خود را به نتایج رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 24 کارآزمایی را با 1318 شرکت‌کننده مبتلا به CF در سنین بین یک ماه و 56 سال وارد کردیم. دو سوم کارآزمایی‌ها سالین هیپرتونیک را با دارونما (یک درمان ساختگی)؛ کارآزمایی‌های باقی‌مانده سالین هیپرتونیک را با نوع دیگری از درمان پاک‌کننده مخاط (شامل مانیتول؛ rhDNase (Pulmozyme®)؛ آمیلوراید؛ ®Mistabron؛ زایلیتول)؛ و یک کارآزمایی سالین هیپرتونیک 7% را با 3% مقایسه کردند. کارآزمایی‌ها غلظت‌های مختلف سالین هیپرتونیک را با نبولایزرهای مختلف و برنامه‌های درمانی مختلف ارزیابی کردند؛ شایع‌ترین درمان، مصرف دو بار در روز سالین هیپرتونیک 7% و شایع‌ترین نبولایزر، اولتراسونیک بودند. اکثر کارآزمایی‌ها، افراد را پیش از درمان با سالین هیپرتونیک، با برونکودیلاتور درمان کردند تا راه‌های هوایی را گشاد کرده باشند.
نتایج اصلی
سالین هیپرتونیک 3% تا 7% در برابر دارونما
ما مطمئن نیستیم که سالین هیپرتونیک منجر به بهبودی در عملکرد ریه در بیماری پایدار پس از چهار هفته می‌شود یا خیر. دو کارآزمایی نشان دادند که ممکن است بهبودی کمی در عملکرد ریه (اندازه‌گیری با شاخص کلیرانس ریه) با سالین هیپرتونیک در مقایسه با دارونما در کودکان پیش‌دبستانی وجود داشته باشد. ما هم‌چنین مطمئن نیستیم که سالین هیپرتونیک در مقایسه با دارونما تفاوتی را در پاک‌سازی مخاط از ریه‌ها، تشدید حملات یا عوارض جانبی ایجاد کند.
در طول تشدید حملات ریوی، متوجه شدیم که ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در عملکرد ریه پس از مصرف سالین هیپرتونیک در مقایسه با دارونما وجود داشته باشد. کارآزمایی‌ها هیچ موردی را از عارضه جانبی جدی گزارش نکردند و مرگ‌ومیری رخ نداد.
یک مطالعه سالین هیپرتونیک 7% را با غلظت پائین‌تر آن (3%) مقایسه کرد؛ ما مطمئن نیستیم که غلظت بالاتر عملکرد ریه را بهبود بخشید یا خیر.
سالین هیپرتونیک در برابر درمان‌های به حرکت درآوردن مخاط
سه کارآزمایی سالین هیپرتونیک را با rhDNase مقایسه کرده و نشان دادند که rhDNase ممکن است منجر به بهبودی در عملکرد ریه در مقایسه با سالین هیپرتونیک پس از سه ماه شود. ما مطمئن نیستیم که تفاوتی در عوارض جانبی وجود دارد یا خیر.
یک کارآزمایی سالین هیپرتونیک را با آمیلوراید و کارآزمایی دیگر سالین هیپرتونیک را با سدیم-2-مرکاپتواتان سولفونات (®Mistabron) مقایسه کرد، اما هیچ یک از کارآزمایی‌ها اطلاعاتی را در مورد تاثیر درمان‌ها بر عملکرد ریه ارائه ندادند.
به‌طور مشابه، یک کارآزمایی با مقایسه سالین هیپرتونیک با مانیتول اطلاعاتی را در مورد تاثیرات مداخله بر عملکرد ریه ارائه نکرد، اما آنها گزارش کردند که هیچ تفاوتی میان درمان‌ها در پاک‌سازی مخاط از ریه‌ها وجود نداشت. افراد مصرف کننده مانیتول اظهار داشتند که مانیتول از سالین هیپرتونیک تحریک‌کننده‌تر بود.
دو کارآزمایی سالین هیپرتونیک را با زایلیتول مقایسه کردند، اما مطمئن نیستیم که تفاوتی در عملکرد ریه وجود دارد و هیچ یک از پیامدهای دیگر اندازه‌گیری نشدند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
ما به شواهد حاصل از این کارآزمایی‌ها اطمینان نداریم. خطر بالایی وجود دارد که افراد در نیمی از کارآزمایی‌ها می‌دانستند چه درمانی را دریافت کردند، زیرا می‌توانستند تفاوت بین محلول‌ها را تشخیص دهند.
عوامل دیگری که ما را از نتایج مطمئن نکرد، تعداد اندک افراد شرکت‌کننده در کارآزمایی‌ها همراه با تنوع گسترده در نتایج بود؛ هم‌چنین، برخی از کارآزمایی‌ها شرکت‌کنندگان را محدود به افرادی کردند که می‌توانستند سالین هیپرتونیک را تحمل کنند یا به گروه‌های سنی خاص.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا 25 اپریل 2022 به‌روز است.
ما مطمئن نیستیم که استفاده منظم از سالین هیپرتونیک نبولایز شده توسط بزرگسالان و کودکان بالای 12 سال مبتلا به CF منجر به بهبودی در عملکرد ریه پس از چهار هفته شود (سه کارآزمایی؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)؛ هیچ تفاوتی در هفته 48 مشاهده نشد (یک کارآزمایی؛ شواهد با قطعیت پائین). سالین هیپرتونیک LCI را در کودکان زیر شش سال تا حدی بهبود بخشید.
شواهد حاصل از یک کارآزمایی متقاطع کوچک در کودکان نشان می‌دهد که rhDNase در مقایسه با سالین هیپرتونیک ممکن است در سه ماه منجر به عملکرد بهتر ریه شود؛ برای کیفی‌سازی این موضوع، خاطرنشان می‌کنیم در حالی که مطالعه نشان داد بهبودی در FEV 1 با rHDNase روزانه بیشتر بود، هیچ تفاوتی در هیچ یک از پیامدهای ثانویه مشاهده نشد.
به نظر می‌رسد سالین هیپرتونیک یک درمان کمکی موثر در کنار فیزیوتراپی حین تشدید حاد حملات بیماری ریوی در بزرگسالان است. با این حال، برای پیامدهای ارزیابی شده، بر اساس معیارهای GRADE، سطح کیفیت شواهد از بسیار پائین تا متوسط، متغیر بود.
در حال حاضر باید نقش سالین هیپرتونیک در ارتباط با درمان مدولاتوری تنظیم کننده رسانایی غشایی فیبروز سیستیک (CFTR) در نظر گرفته شود، و تحقیقات آینده بر این جنبه تمرکز داشته باشند.
سالین هیپرتونیک (hypertonic saline) باعث افزایش پاک‌سازی موکوسیلیاری (mucociliary) شده و می‌تواند روند مخرب التهابی را در راه‌های هوایی کاهش دهد. این مطالعه یک به‌روزرسانی از یک مطالعه مروری کاکرین است که پیش از این منتشر شد.
بررسی اثربخشی و تحمل‌پذیری درمان با سالین هیپرتونیک استنشاقی (نبولایز شده) (nebulised hypertonic saline) در افراد مبتلا به فیبروز سیستیک (cystic fibrosis; CF) در مقایسه با دارونما (placebo) و دیگر درمان‌هایی که باعث افزایش پاک‌سازی موکوسیلیاری می‌شوند.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های فیبروز سیستیک را در گروه فیبروز سیستیک و اختلالات ژنتیکی در کاکرین جست‌وجو کردیم، که شامل منابع شناسایی شده از جست‌وجوهای جامع الکترونیکی در بانک اطلاعاتی، جست‌وجوی دستی در مجلات مرتبط و کتاب‌های چکیده مقالات مجموعه مقالات کنفرانس بودند. هم‌چنین بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های در حال انجام را جست‌وجو کردیم.
آخرین جست‌وجو: 25 اپریل 2022.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و شبه-تصادفی‌سازی و کنترل شده که به ارزیابی سالین هیپرتونیک در مقایسه با دارونما یا دیگر درمان‌های موکولیتیک، برای هر دوره یا دوزبندی دارو، در افراد مبتلا به CF (با هر سن یا شدت بیماری) پرداختند.
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم تمام کارآزمایی‌ها و داده‌های شناسایی شده را بررسی کرده، و کیفیت کارآزمایی را ارزیابی کردند. قطعیت شواهد را با استفاده از سیستم درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) بررسی کردیم. برای کارآزمایی‌های متقاطع (cross-over)، یک دوره پاک‌شدگی (washout period) یک هفته‌ای را تعیین کردیم. قصد داشتیم از نتایج یک آنالیز زوجی (paired analysis) در مرور استفاده کنیم، اما انجام آن فقط در یک کارآزمایی امکان‌پذیر بود. برای دیگر کارآزمایی‌های متقاطع، تصمیم گرفتیم با کارآزمایی‌ها به‌گونه‌ای رفتار کنیم که گویی موازی بودند.
تعداد 24 کارآزمایی وارد شدند (1318 شرکت‌کننده، در سنین یک ماه تا 56 سال)؛ 29 کارآزمایی خارج شدند، دو کارآزمایی در حال انجام و شش کارآزمایی در انتظار طبقه‌بندی هستند. تعداد 15 مورد از 24 کارآزمایی وارد شده را به دلیل توانایی شرکت‌کنندگان در تشخیص طعم محلول‌ها، در معرض خطر بالای سوگیری (bias) قضاوت کردیم.
سالین هیپرتونیک 3% تا 7% در مقابل دارونما (بیماری پایدار)
ما مطمئن نیستیم که استفاده منظم از سالین هیپرتونیک نبولایز شده در بیماری ریوی پایدار منجر به بهبودی در % پیش‌بینی‌شده حجم بازدمی اجباری در یک ثانیه (FEV 1 ) در چهار هفته می‌شود یا خیر (تفاوت میانگین (MD): 3.30%؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.71 تا 5.89؛ 4 کارآزمایی، 246 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). در کودکان پیش دبستانی، هیچ تفاوتی را در شاخص کلیرانس ریه (lung clearance index; LCI) در چهار هفته پیدا نکردیم، اما پس از 48 هفته درمان با سالین هیپرتونیک در مقایسه با سالین ایزوتونیک، شاهد بهبودی اندکی بودیم (MD؛ 0.60-؛ 95% CI؛ 1.00- تا 0.19-؛ 2 کارآزمایی، 192 شرکت‌کننده). هم‌چنین مطمئن نیستیم که سالین هیپرتونیک در مقایسه با دارونما تفاوتی را در کلیرانس موکوسیلیاری، تشدید حملات ریوی یا عوارض جانبی ایجاد کرد یا خیر.
سالین هیپرتونیک در مقابل کنترل (تشدید حاد حملات ریوی)
دو کارآزمایی، سالین هیپرتونیک را با کنترل مقایسه کردند، اما فقط یکی از آنها داده‌ها را ارائه کرد. ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در عملکرد ریه بر اساس % پیش‌بینی‌شده FEV 1 پس از استفاده از سالین هیپرتونیک در مقایسه با سالین ایزوتونیک وجود داشته باشد (MD؛ 5.10%؛ 95% CI؛ 14.67- تا 24.87؛ 1 کارآزمایی، 130 شرکت‌کننده). هیچ یک از کارآزمایی‌ها وقوع موردی را از مرگ‌ومیر یا اندازه‌گیری پاک‌سازی خلط گزارش نکردند. هیچ موردی از عوارض جانبی جدی رخ نداد.
سالین هیپرتونیک در مقابل rhDNase
سه کارآزمایی دوز مشابهی را از سالین هیپرتونیک با دئوکسی‌ریبونوکلئاز نوترکیب (rhDNase) مقایسه کردند؛ دو کارآزمایی (61 شرکت‌کننده) داده‌هایی را برای ورود به این مرور ارائه دادند. ما مطمئن نیستیم که پس از سه هفته سالین هیپرتونیک تاثیری بر % پیش‌بینی شده FEV 1 داشته باشد (MD؛ 1.60%؛ 95% CI؛ 7.96- تا 11.16؛ 1 کارآزمایی، 14 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین). در سه ماه یا 12 هفته، rhDNase در مقایسه با سالین هیپرتونیک (5 میلی‌لیتر دو بار در روز) ممکن است منجر به افزایش بیشتری در % پیش‌بینی‌شده FEV 1 در شرکت‌کنندگان مبتلا به بیماری متوسط تا شدید ریوی شود (MD: %8.00؛ 95% CI؛ 2.00 تا 14.00؛ شواهد با قطعیت پائین). ما مطمئن نیستیم که وقوع عوارض جانبی میان دو درمان متفاوت باشد. موردی از مرگ‌ومیر گزارش نشد.
سالین هیپرتونیک در مقابل آمیلوراید
یک کارآزمایی (12 شرکت‌کننده) سالین هیپرتونیک را با آمیلوراید (amiloride) مقایسه کرد، اما اکثر پیامدها را گزارش نکرد. این کارآزمایی نشان داد که هیچ تفاوتی میان درمان‌ها در اندازه‌گیری پاک‌سازی خلط وجود نداشت (شواهد با قطعیت بسیار پائین).
سالین هیپرتونیک در مقایسه با سدیم-2-مرکاپتواتان سولفونات (®Mistabron)
یک کارآزمایی (29 شرکت‌کننده) سالین هیپرتونیک را با سدیم-2-مرکاپتواتان سولفونات (sodium-2-mercaptoethane sulphonate) مقایسه کرد. این کارآزمایی دیگر پیامدها را اندازه‌گیری نکرد. هیچ تفاوتی میان درمان‌ها در هیچ یک از معیارهای پاک‌سازی خلط، دوره‌های دریافت آنتی‌بیوتیک یا عوارض جانبی وجود نداشت (شواهد با قطعیت بسیار پائین).
سالین هیپرتونیک در مقابل مانیتول
یک کارآزمایی (12 شرکت‌کننده) سالین هیپرتونیک را با مانیتول (mannitol) مقایسه کرد، اما عملکرد ریه را در نقاط زمانی مرتبط با این مرور گزارش نکرد؛ هیچ تفاوتی در پاک‌سازی خلط وجود نداشت، اما مانیتول «تحریک کننده‌تر» گزارش شد (شواهد با قطعیت بسیار پائین).
سالین هیپرتونیک در مقابل زایلیتول
دو کارآزمایی سالین هیپرتونیک را با زایلیتول (xylitol) مقایسه کردند، اما مطمئن نیستیم که تفاوتی در % پیش‌بینی‌شده FEV 1 یا میانه (median) زمان لازم تا تشدید حملات میان گروه‌ها وجود داشته باشد (شواهد با قطعیت بسیار پائین). دیگر پیامدها در این مرور گزارش نشدند.
سالین هیپرتونیک 7% در برابر سالین هیپرتونیک 3%
ما مطمئن نیستیم که بهبودی در % پیش‌بینی‌شده FEV 1 پس از درمان با سالین هیپرتونیک 7% در مقایسه با 3% دیده شود (شواهد با قطعیت بسیار پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.