Pregunta de la revisión
Se examinó la evidencia sobre el tratamiento con solución salina hipertónica nebulizada comparada con placebo u otros agentes para mejorar la depuración del moco en los pulmones de los pacientes con fibrosis quística (FQ).
Antecedentes
Los pacientes con FQ producen grandes cantidades de moco espeso que es difícil de eliminar y bloquea las vías respiratorias. La fisioterapia respiratoria o la medicación (p.ej., la solución salina hipertónica) o ambas combinadas, se utilizan para tratar de eliminar este moco de las vías respiratorias. La solución salina hipertónica es agua con una concentración del 3% al 7% de sal que se inhala en forma de vapor fino. Ésta es una actualización de una revisión anterior.
Fecha de la búsqueda
La evidencia está actualizada hasta: 8 de agosto de 2018.
Características de los ensayos
Se incluyeron 17 ensayos con 966 participantes con FQ entre cuatro meses de vida y 63 años de edad. Once ensayos compararon solución salina hipertónica con solución salina isotónica (agua con 0,12 al 0,9% de sal [descrito como placebo, un tratamiento simulado]); un ensayo comparó solución salina isotónica y tos voluntaria con solución salina hipertónica o manitol 300 mg; tres ensayos compararon solución salina hipertónica con rhDNase (Pulmozyme®); un ensayo comparó solución salina hipertónica con amilorida; y un ensayo comparó solución salina hipertónica con Mistabron®. Los ensayos evaluaron diferentes concentraciones de solución salina hipertónica con diferentes nebulizadores y diferentes regímenes de tratamiento; el tratamiento más común incluyó solución salina hipertónica al 7% dos veces al día y el nebulizador más común fue el ultrasónico. La mayoría de los ensayos trató a los pacientes con un broncodilatador para dilatar las vías respiratorias antes de administrar la solución salina hipertónica.
Resultados clave
Solución salina hipertónica del 3% al 7% versus placebo
En tres ensayos (225 personas) la función pulmonar mejoró después de cuatro semanas, pero solo un ensayo (164 personas) informó los resultados después de 48 semanas y no mostró diferencias en la función pulmonar. No se informaron muertes. Un ensayo en pacientes adultos informó menos exacerbaciones que necesitaron antibióticos con solución salina hipertónica que con placebo, pero un ensayo en niños no encontró diferencias en este resultado. No hubo información suficiente para evaluar de forma adecuada eventos adversos como la tos, la opresión torácica, la amigdalitis y los vómitos. En cuatro ensayos (80 participantes) la depuración del esputo fue mejor con la solución salina hipertónica.
Un ensayo con 132 pacientes adultos con una exacerbación no informó efectos claros de la solución salina hipertónica sobre la función pulmonar a corto plazo ni el tiempo hasta la siguiente exacerbación después del alta hospitalaria. No se informaron muertes. Se informaron efectos secundarios como tos y sibilancias, pero no hubo efectos secundarios graves.
Solución salina hipertónica versus tratamientos de movilización mucosa
Fue posible analizar los datos de dos de los tres ensayos que compararon la solución salina hipertónica con rhDNase (61 participantes). En un ensayo no hubo diferencias en la función pulmonar a las tres semanas, pero el segundo informó que la rhDNase dio lugar a un aumento mayor de la función pulmonar a las 12 semanas en los pacientes con enfermedad moderada a grave. Un ensayo (47 participantes) no informó diferencias en el número de exacerbaciones, pero hubo más tos con la solución salina hipertónica en comparación con rhDNase. No hubo información suficiente para evaluar otros efectos secundarios. No se informaron muertes.
Un ensayo (12 participantes) comparó solución salina hipertónica con amilorida y uno (n = 29) con Mistabron®. Ninguno de los ensayos encontró diferencias entre los tratamientos en alguna medida de depuración del esputo. El ensayo que comparó solución salina hipertónica con Mistabron® tampoco informó diferencias en cuántos ciclos de antibióticos se prescribieron ni en los efectos secundarios.
El ensayo que comparó solución salina hipertónica con manitol (12 participantes) no informó la función pulmonar en puntos temporales relevantes para esta revisión; no hubo diferencias en la depuración del esputo, pero se informó que el manitol fue más "irritante".
Calidad de la evidencia
Los riesgos de sesgo debido a que los pacientes no se eligieron al azar para recibir diferentes tratamientos o debido a que no se informaron todos los resultados varían de bajos a inciertos, pero en la mitad de los ensayos hubo un alto riesgo de que los pacientes supieran qué tratamiento recibían debido a que pudieron notar la diferencia entre las soluciones.
La calidad de la evidencia fue baja o muy baja. Además de los riesgos de sesgo, los problemas principales fueron los números pequeños de participantes en los ensayos combinados con una gran variación en los resultados; además, algunos ensayos limitaron los participantes a los que podían tolerar la solución salina hipertónica o a determinados grupos etarios.
El uso regular de solución salina hipertónica nebulizada en adultos y niños mayores de 12 años con FQ da lugar a una mejoría en la función pulmonar después de cuatro semanas (evidencia de muy baja calidad de tres ensayos), pero esta mejoría no se mantuvo a las 48 semanas (evidencia de calidad baja de un ensayo). La revisión mostró que la solución salina hipertónica nebulizada redujo la frecuencia de las exacerbaciones pulmonares (aunque no se encontró evidencia suficiente para este resultado en los niños menores de seis años de edad) y puede haber un efecto pequeño sobre la mejoría en la calidad de vida en los pacientes adultos.
La evidencia de un ensayo cruzado pequeño en niños indica que la rhDNase puede dar lugar a una mejor función pulmonar tres meses más tarde; al calificar lo anterior se destaca que aunque el estudio demostró que la mejoría en el VEF1 fue mayor con rHDNase diaria, no se observaron diferencias en los resultados secundarios.
La solución salina hipertónica parece ser un complemento efectivo de la fisioterapia durante las exacerbaciones agudas de la enfermedad pulmonar en adultos. Sin embargo, en los resultados evaluados, la calidad de la evidencia varió de muy baja a moderada en el mejor de los casos, según los criterios GRADE.
La enfermedad pulmonar en la fibrosis quística (FQ) se caracteriza por una deficiencia en la depuración mucociliar. La solución salina hipertónica mejora la depuración mucociliar y puede reducir el proceso inflamatorio destructivo en las vías respiratorias. Ésta es una actualización de una revisión publicada anteriormente.
Investigar la eficacia y la tolerabilidad del tratamiento con solución salina hipertónica nebulizada en pacientes con FQ en comparación con placebo u otros tratamientos que mejoran la depuración mucociliar.
Se realizaron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Fibrosis Quística y Enfermedades Genéticas (Cochrane Cystic Fibrosis and Genetic Disorders Group) que incluye las referencias identificadas mediante búsquedas exhaustivas en bases de datos electrónicas y búsquedas manuales en revistas pertinentes y libros de resúmenes de actas de congresos. También se realizaron búsquedas en las bases de datos de ensayos en curso.
Fecha de la búsqueda más reciente: 8 de agosto de 2018.
Ensayos controlados aleatorios y cuasialeatorios que evalúan la solución salina hipertónica en comparación con placebo u otro tratamiento mucolítico, con cualquier duración o régimen de dosis en pacientes con fibrosis quística (cualquier edad o gravedad).
Dos autores de la revisión, de forma independiente, revisaron todos los ensayos y datos identificados y evaluaron la calidad de los ensayos. La calidad de la evidencia se evaluó con los criterios GRADE.
Se incluyeron 17 ensayos (966 participantes, de cuatro meses de vida a 63 años); se excluyeron 19 ensayos, tres están en curso y 16 están en espera de clasificación. Se consideró que 14 de los 17 ensayos incluidos tenían alto riesgo de sesgo debido a la capacidad de los participantes de percibir el sabor de las soluciones.
Solución salina hipertónica del 3% al 7% versus placebo
A las cuatro semanas, se encontró evidencia de muy baja calidad de tres ensayos controlados con placebo (n = 225) de que la solución salina hipertónica (3% al 7%, 10 ml dos veces al día) aumentó el cambio medio desde el inicio en el volumen espiratorio forzado en un segundo (VEF1) (% teórico) el 3,44% (intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,67 a 6,21), pero no hubo diferencias entre los grupos en el índice de depuración pulmonar en un ensayo pequeño (n = 10). Alrededor de las 48 semanas el efecto fue algo más pequeño en un ensayo (n = 134), 2,31% (IC del 95%: -2,72 a 7,34) (evidencia de baja calidad). No hubo muertes en los ensayos. Dos ensayos que informaron datos sobre las exacerbaciones no se combinaron debido a que la diferencia de edad entre los participantes de los ensayos fue demasiado grande. Un ensayo (162 adultos) encontró 0,5 menos exacerbaciones que requirieron antibióticos por persona en el grupo de solución salina hipertónica; el segundo ensayo (243 niños, promedio de edad de dos años) no encontró diferencias entre los grupos (evidencia de baja calidad). No se informó evidencia suficiente entre los ensayos para determinar la tasa de diferentes eventos adversos como la tos, la estrechez torácica, la amigdalitis y los vómitos (evidencia de muy baja calidad). Cuatro ensayos (n = 80) encontraron evidencia de muy baja calidad de que la depuración de esputo fue mejor con la solución salina hipertónica.
Se realizó un ensayo adicional en adultos con una exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar (n = 132). No se conocen los efectos de la solución salina hipertónica sobre la función pulmonar a corto plazo, 5,10% mayor (14,67% inferior a 24,87% mayor) ni el tiempo hasta la siguiente exacerbación luego del alta, cociente de riesgos instantáneos 0,86 (IC del 95%: 0,57 a 1,30) (evidencia de baja calidad). No se informaron muertes. Se informó tos y sibilancias, pero ningún evento adverso grave (evidencia de muy baja calidad).
Solución salina hipertónica versus tratamientos de movilización mucosa
Tres ensayos compararon una dosis similar de solución salina hipertónica con desoxirribonucleasa recombinante (rhDNase); dos (61 participantes) proporcionaron datos para su inclusión en la revisión. No hubo evidencia suficiente a partir de un ensayo de tres semanas (14 participantes) para determinar los efectos de la solución salina hipertónica sobre el VEF1 % teórico, diferencia de medias (DM) 1,60% (IC del 95%: -7,96 a 11,16) (evidencia de muy baja calidad). En el segundo ensayo, la rhDNase dio lugar a un aumento mayor del VEF1 % teórico que la solución salina hipertónica (5 ml dos veces al día) a las 12 semanas en los participantes con enfermedad pulmonar moderada a grave, DM 8,00% (IC del 95%: 2,00 a 14,00) (evidencia de baja calidad). Un ensayo cruzado (crossover) (47 participantes) informó 15 exacerbaciones durante el tratamiento con solución salina hipertónica y 18 exacerbaciones en el grupo de rhDNase (evidencia de baja calidad). Se informó más tos en 13 participantes que recibieron solución salina hipertónica y en 17 que recibieron rhDNase diaria en un ensayo cruzado con 47 pacientes (evidencia de baja calidad). No hubo evidencia suficiente para evaluar las tasas de otros eventos adversos informados. No se informaron muertes.
Un ensayo (12 participantes) comparó la solución salina hipertónica con amilorida y uno (29 participantes) con sodio-2-mercaptoetano sulfonato. Ninguno de los ensayos encontró una diferencia entre los tratamientos en alguna medida de la depuración del esputo; además la comparación de solución salina hipertónica y sodio-2-mercaptoetano sulfonato no informó diferencias en los ciclos de antibióticos ni los eventos adversos (evidencia de muy baja calidad).
Un ensayo (12 participantes) comparó solución salina hipertónica con manitol, pero no informó la función pulmonar en puntos temporales relevantes para esta revisión; no hubo diferencias en la depuración del esputo, pero se informó que el manitol fue más "irritante" (evidencia de muy baja calidad).
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