پیشینه
ترومبوز ورید عمقی (deep vein thrombosis; DVT) یک لخته خونی است که در وریدهای عمقی بدن، معمولا در وریدهای پا یا لگن شکل می‌گیرد. تعدادی از عوامل مانند تحرک، سن بالاتر، چاقی، سرطان فعال، جراحی بزرگ، صدمات ماژور، سابقه قبلی DVT، سابقه خانوادگی DVT و دوره اخیر بیماری ممکن است خطر ابتلا به DVT را افزایش دهند. بیماران بستری در بیمارستان که اغلب یک یا چند مورد از این عوامل خطر را دارند، بلافاصله پس از جراحی، یا اگر به علت درمان بیماری بی‌حرکت باشند، در معرض خطر ابتلا به DVT قرار دارند.
نشانه‌های DVT از هیچ تا درد و تورم در پاها متفاوت است. تشکیل لخته خونی می‌تواند از پا به ریه‌ها، با خطر آمبولی ریوی (pulmonary embolism; PE) و مرگ‌ومیر حرکت کند. درمان اصلی برای DVT شامل استفاده از داروهای رقیق کننده خون (آنتی‌کوآگولاسیون) هستند. ترومبوز ورید عمقی معمولا از بین می‌رود، اما می‌تواند تاثیرات طولانی‌مدت مانند فشار بالای وریدی در پا، درد پا، تورم، تیره شدن پوست و التهاب داشته به دنبال داشته باشد.
با استفاده از فشرده‌سازی یا داروها می‌توان از ایجاد ترومبوز ورید عمقی پیشگیری کرد. داروها می‌توانند باعث خونریزی شوند، که نگرانی خاصی در بیماران جراحی است. جوراب‌های مدرج فشارنده (graduated compression stockings; GCS) با اعمال فشارهای مختلف بر قسمت‌های مختلف پا، کمک می‌کنند تا از ایجاد لخته‌های خونی در پاها پیشگیری شود.
ویژگی‌های مطالعه و نتایج کلیدی
ما 20 کارآزمایی تصادفی‌سازی کنترل شده را شناسایی کردیم (مطالعاتی که در آن شرکت‌کنندگان با یک روش تصادفی به گروه درمانی اختصاص داده شده بودند) (2853 واحد تجزیه‌وتحلیلی شامل 1681 بیمار و 1172 پا)، آخرین جست‌وجوی ما در 12 جون 2018 انجام شد. نه کارآزمایی، پوشیدن جوراب را با نپوشیدن آن، 11 کارآزمایی پوشیدن جوراب را همراه با یک روش دیگر با آن روش به تنهایی مقایسه کرده بودند. روش‌های دیگر عبارت بودند از استفاده از دکستران 70 (یا dextran 70)؛ آسپرین (aspirin)؛ هپارین (heparin) و فشرده‌سازی متوالی مکانیکی. از 20 کارآزمایی، 10 مورد بیماران تحت جراحی عمومی؛ شش مورد بیماران تحت جراحی ارتوپدی؛ سه کارآزمایی مجزا بیماران تحت جراحی اعصاب، جراحی قلب و جراحی زنان را شامل می‌شدند و فقط یک کارآزمایی بیماران پزشکی را دربر می‌گرفت (بیمارانی که به دلایلی غیر از جراحی در بیمارستان پذیرش شده بودند). جوراب فشارنده در روز پیش از جراحی یا در روز جراحی پوشیده و تا زمان ترخیص با تحرک کامل بیماران درآورده نمی‌شوند. جوراب ساق بلند در اغلب مطالعات مورد استفاده قرار گرفته است. مطالعات وارد شده به‌طور کلی کیفیت خوبی داشتند. ما دریافتیم که پوشیدن GCS خطر کلی توسعه DVT، و هم‌چنین احتمال DVT را در ران کاهش می‌دهد. و نیز دریافتیم که GCS ممکن است خطر PE را بین بیماران تحت جراحی کاهش دهد. فقط یک کارآزمایی در مورد بیماران غیر-جراحی انجام شد، نتایج برای این جمعیت محدود شده است. وقوع مشکلات مرتبط با پوشیدن GCS در مطالعات وارد شده، ضعیف گزارش شده است.
کیفیت شواهد
مرور ما تایید کرد که GCS در کاهش خطر DVT در بیماران بستری جراحی شده موثر است (شواهد با کیفیت بالا). هم‌چنین نشان داد که GCS احتمالا خطر ابتلا به DVT در ران (DVT پروگزیمال، شواهد با کیفیت متوسط) و PE (شواهد با کیفیت پائین) را کاهش می‌دهد. دلایل پائین آوردن کیفیت شواهد شامل نرخ کم رویداد (یعنی تعداد کم شرکت‌کنندگانی که مبتلا به DVT بودند) و عدم قطعیت به دلیل تعداد کم بیمارانی بود که به طور منظم برای DVT یا PE پروگزیمال غربالگری شدند. شواهد محدودی برای بیماران غیر-جراحی بستری در بیمارستان در دسترس بود و فقط یک مطالعه نشان داد که GCS ممکن است از DVT در چنین افرادی پیشگیری کند.
شواهد با کیفیت بالایی وجود دارد که نشان می‌دهند GCS در کاهش خطر DVT در بیماران بستری که تحت جراحی عمومی و جراحی ارتوپدی قرار گرفته‌اند، با یا بدون سایر روش‌های پس‌زمینه‌ای پیشگیری از ترومبوز، که از نظر بالینی مناسب هستند، موثر است. شواهد با کیفیت متوسطی وجود دارد که نشانمی‌دهند GCS احتمالا خطر ابتلا به DVT پروگزیمال را کاهش می‌دهد و شواهد با کیفیت پائین نشان می‌دهند GCS خطر ابتلا به PE را کاهش دهد. با این وجود، کمبود شواهد برای ارزیابی اثربخشی GCS در کاهش خطر ابتلا به DVT در بیماران دریافت کننده دارو و غیر-جراحی وجود دارد.
بیماران بستری در بیمارستان در معرض خطر ابتلا به ترومبوز ورید عمقی (deep vein thrombosis; DVT) در اندام تحتانی و ورید لگنی، با سابقه بی‌حرکتی طولانی‌مدت مرتبط با درمان بیماری یا جراحی‌شان هستند. بیماران مبتلا به DVT در معرض خطر ابتلا به آمبولی ریوی (pulmonary embolism; PE) هستند. استفاده از جوراب‌های مدرج فشارنده (graduated compression stockings; GCS) در بیماران بستری برای کاهش خطر DVT پیشنهاد شده است. این مطالعه یک نسخه به‌روز از مرور کاکرین است که برای نخستین بار در سال 2000 منتشر شده، و آخرین نسخه به‌روز آن در سال 2014 بوده است.
ارزیابی اثربخشی و ایمنی استفاده از جوراب‌های مدرج فشارنده در پیشگیری از ترومبوز ورید عمقی در گروه‌های مختلف بیماران بستری.
برای این مرور متخصص اطلاعات گروه عروق کاکرین در پایگاه ثبت تخصصی عروق کاکرین؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌ها تا 21 مارچ 2017 و در پایگاه ثبت تخصصی گروه عروق در کاکرین؛ CENTRAL؛ MEDLINE Ovid؛ Embase Ovid؛CINHAL؛ Ebsco؛ AMED Ovid و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌ها تا 12 جون 2018 جست‌وجو کردند.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) شامل GCS به تنهایی یا استفاده از GCS با پیش‌زمینه‌ای از هر روش پروفیلاکتیک DVT دیگری. نتایج حاصل از هر دوی این گروه‌های کارآزمایی‌ها را ترکیب کردیم.
دو نویسنده مرور (AS ،MD) کارآزمایی‌های بالقوه واجد شرایط را برای ورود به مرور مورد بررسی قرار دادند. یک نویسنده مرور (AS) داده‌ها را استخراج، و نویسنده دوم (MD) به صورت متقابل بررسی و تایید کرد. دو نویسنده مرور (AS ،MD) کیفیت روش‌شناسی کارآزمایی‌ها را با استفاده از ابزار «خطر سوگیری (bias)» کاکرین ارزیابی کردند. هر گونه اختلاف نظر با بحث با نویسنده ارشد مرور (TL) حل شد. برای پیامدهای دو-حالتی، نسبت شانس پتو (Peto odds ratio) و 95% فاصله اطمینان (CI) متناظر را محاسبه کردیم. داده‌ها را با استفاده از مدل اثر-ثابت (fixed‐effect model) تجمیع کردیم. از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی کیفیت کلی شواهد در حمایت از پیامدهای ارزیابی شده در این مرور، استفاده کردیم.
ما 20 کارآزمایی را شامل مجموع 1681 شرکت‌کننده انفرادی و 1172 پا (2853 واحد تجزیه‌تحلیل شده) وارد مطالعه کردیم. از این 20 کارآزمایی، 10 مورد تحت جراحی عمومی؛ شش مورد تحت جراحی ارتوپدی قرار گرفتند؛ سه کارآزمایی مجزا به ترتیب شامل بیماران تحت جراحی اعصاب، جراحی قلب و جراحی زنان بودند؛ و فقط یک کارآزمایی شامل بیماران تحت درمان دارویی بودند. جوراب‌های مدرج فشارنده برای روز پیش از جراحی یا روز بعد از جراحی به کار می‌روند و تا زمان ترخیص یا تحرک کامل بیماران، درآورده نمی‌شوند. در اغلب مطالعات وارد شده DVT به وسیله تست جذب ید رادیواکتیو I125 شناسایی شد. طول مدت پیگیری در طیفی بین هفت تا 14 رو متفاوت بود. مطالعات وارد شده به‌طور کلی خطر پائین سوگیری داشتند.
ما توانستیم داده‌های 20 مطالعه را که نرخ بروز DVT را گزارش کرده بودند، تجمیع کنیم. در گروه GCS، تعداد 134 در 1445 (9%) واحد دچار DVT شدند، در مقایسه با گروه کنترل (بدون GCS) که در آن 290 در 1408 (21%) واحد دچار DVT شدند. نسبت شانس (OR) پتو (Peto)؛ 0.35 (95% فاصله اطمینان (CI)؛ 0.28 تا 0.43؛ 20 مطالعه؛ 2853 واحد؛ شواهد با کیفیت بالا) نشان داد که تاثیر کلی به نفع درمان با GCS است (P < 0.001).
بر اساس نتایج هشت مطالعه وارد شده، نرخ بروز DVT پروگزیمال 7 در 517 (1%) در گروه GCS و 28 در 518 (5%) در گروه کنترل بود: Peto OR: 0.26؛ (95% CI؛ 0.13 تا 0.53؛ 8 مطالعه؛ 1035 واحد؛ شواهد با کیفیت متوسط) که نشان می‌دهد تاثیر کلی به نفع درمان با GCS است (P < 0.001). ترکیب نتایج پنج مطالعه، تماما بر اساس بیماران جراحی، نشان دهنده بروز 5 مورد PE در 283 شرکت‌کننده (2%) در گروه GCS و 14 مورد در 286 شرکت‌کننده (5%) در گروه کنترل بود: Peto OR: 0.38؛ (95% CI؛ 0.15 تا 0.96؛ 5 مطالعه؛ 569 واحد؛ شواهد با کیفیت پائین) که نشان دهنده تاثیر کلی به نفع درمان با GCS است (P = 0.04). ما کیفیت شواهد DVT و PE پروگزیمال را به دلیل کم بودن نرخ رویداد (عدم دقت) و عدم غربالگری روتین برای PE (ناهمگونی) کاهش دادیم.
تجزیه‌وتحلیل زیر-گروه را به وسیله تخصص (بیماران جراحی یا دارویی) انجام دادیم. ترکیب نتایج حاصل از 19 کارآزمایی با توجه به بیماران جراحی، نشان داد 134 در 1365 (9.8%) واحد در گروه GCS، در مقایسه با 282 در 1328 (21.2%) واحد در گروه کنترل دچار DVT شدند: Peto OR: 0.35؛ (95% CI؛ 0.28 تا 0.44؛ شواهد با کیفیت بالا) که نشان می‌دهد تاثیر کلی به نفع درمان با GCS است (P < 0.001). بر اساس نتایج هفت مطالعه وارد شده، بروز DVT پروگزیمال 7 در 437 واحد (1.6%) در گروه GCS و 28 در 438 (6.4%) در گروه کنترل بود: Peto OR: 0.26؛ (95% CI؛ 0.13 تا 0.53؛ 875 واحد؛ شواهد با کیفیت متوسط) که نشان می‌دهد تاثیر کلی به نفع درمان با GCS است (P < 0.001). کیفیت شواهدDVT پروگزیمال را به دلیل کم بودن نرخ رویداد (عدم دقت) کاهش دادیم.
بر اساس نتایج یک کارآزمایی با تمرکز بر بیماران دریافت کننده دارو که پس از انفارکتوس میوکارد حاد پذیرش شده بودند، 0 مورد در 80 (0%) پا در گروه GCS و 8 مورد در 80 (10%) پا در گروه کنترل دچار DVT شدند: Peto OR: 0.12؛ (95% CI؛ 0.03 تا 0.51؛ شواهد با کیفیت پائین) که نشان می‌دهد تاثیر کلی به نفع درمان با GCS است (P = 0.004). هیچ یک از بیماران گروه دریافت کننده دارو در هیچ کدام از دو گروه دچار DVT پروگزیمال نشدند و بروز PE گزارش نشد.
داده‌های محدودی برای ارزیابی دقیق بروز عوارض جانبی با استفاده از GCS در دسترس بوده‌اند، زیرا این مطالعات به‌طور معمول و به صورت کمی در مطالعات وارد شده، گزارش نشده‌اند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.