用于预防住院期间深静脉血栓形成的渐变压力袜

背景

深静脉血栓形成(Deep vein thrombosis,DVT)是一种通常在腿部或盆腔深静脉中形成的血凝块。许多因素,例如活动减少,年龄较大,肥胖,活动性癌症,大手术,重大损伤,既往DVT病史,DVT家族史以及近期疾病可能会增加患DVT的风险。住院患者在术后即刻或是因病制动而存在一种或多种形成DVT的危险因素。

DVT的症状可从早期的无痛到腿部疼痛和肿胀而表现多样。血栓可以从腿部移动到肺部,存在肺栓塞(pulmonary embolism,PE)和死亡的危险。DVT的主要治疗方法包括使用血液稀释药物(抗凝)。深静脉血栓形成通常会消退,但它可能会产生长期影响,如腿部高静脉压,腿部疼痛,肿胀,皮肤变黑和炎症。

使用压迫或药物可以预防深静脉血栓形成。药物可引起出血,这是外科患者特别关注的问题。渐变压力袜(Graduated compression stockings,GCS)通过对腿的不同部位施加不同的压力来防止腿部血栓的形成。

研究特征和关键结果

我们在2018年6月12日的最近一次检索中确定了20项随机对照试验(受试者使用随机方法分配到治疗组的研究)(2853个分析单位,包括1681名患者和1172条腿)。九项试验将穿着压力袜与未穿压力袜进行了比较,另外11项比较了压力袜和另一种方法。使用的其他方法是葡聚糖70,阿司匹林,肝素和机械顺序压缩的方法。在20项试验中,10项是接受普外科手术的患者; 6项是接受骨科手术患者; 3项分别包括接受神经外科,心脏手术和妇科手术的患者; 只有1项试验是非手术患者(因手术以外的原因入院的患者)。压力袜在手术前一天或手术当天穿上,并且一直保留到出院前或患者完全活动之后。在绝大多数纳入的研究中使用了长到大腿的压力袜。纳入的研究总体上质量很好。我们发现穿着GCS可以降低患DVT的整体风险,也可能降低大腿的DVT。我们发现GCS还可以降低接受手术患者的PE风险。由于只有一项试验包括内科患者,因此该人群的结果有限。在纳入研究中报告了与穿戴GCS相关问题的发生率。

证据质量

我们的审查证实,GCS可有效降低住院手术患者的DVT风险(高质量证据)。它还证明GCS可能降低大腿DVT的风险(近端DVT,中等质量证据)和降低肺栓塞的风险(低质量证据)。降低证据质量的原因包括低事件发生率(即发生DVT的受试者数量较少)以及由于只有少数患者经常接受近端DVT或PE筛查而造成的不确定性。对于住院内科患者可获得的证据有限,只有一项研究表明GCS可能会预防此类患者的DVT。

作者结论: 

有高质量的证据表明,无论患者是否有其他适当的血栓预防方法,GCS可有效降低接受普通外科和骨科手术的住院患者DVT风险。中等质量的证据表明GCS可能降低近端DVT的风险,低质量证据表明GCS可能降低PE风险。然而,仍然缺乏证据来评估GCS在降低非手术患者DVT风险方面的有效性。

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研究背景: 

在与其内科或外科疾病相关的长期制动的背景下,住院患者在下肢和盆腔静脉中发生深静脉血栓形成(DVT)的风险增加。患有DVT的患者发生肺栓塞(PE)的风险增加。现已提出在住院患者中使用渐变压力袜(GCS)来降低DVT的风险。这是2000年首次发表的Cochrane评价的更新,最新更新于2014年。

研究目的: 

评估渐变压力袜在各类住院患者中预防深静脉血栓形成的有效性和安全性。

检索策略: 

在本次系统评价中,Cochrane血管信息专家于2017年3月21日检索了Cochrane血管专业注册库(Cochrane Vascular Specialised Register),Cochrane对照试验中心注册库(Cochrane Central Register of Controlled Trials,CENTRAL); 于2018年6月12日检索了Cochrane血管专业注册库,Cochrane对照试验中心注册库,MEDLINE Ovid,Embase Ovid,CINAHL Ebsco,AMED Ovid和试验注册库。

纳入排除标准: 

单独使用GCS的随机对照试验(Randomised controlled trials,RCT),或在任何其他DVT预防方法的背景下使用的GCS。我们综合了这两组试验的结果。

资料收集与分析: 

两位评价者(AS,MD)评估了可能符合条件的纳入试验。一位评价者(AS)提取了数据,第二位评价者(MD)对其进行了交叉检查和认证。两位评价者(AS,MD)使用Cochrane“偏倚风险”工具评估了试验的方法学质量。通过与资深评价作者(TL)的讨论解决了任何分歧。对于二分类结果,我们计算了Peto比值比和相应的95%置信区间。我们使用固定效应模型合并数据。我们使用GRADE系统来评估支持本评价中评估结果的证据总体质量。

主要结果: 

我们纳入了20项RCT,共涉及1681名受试者和1172条腿(2853名分析单位)。在20项试验中,10项是接受普外科手术的患者; 6项是接受骨科手术患者; 3项分别包括接受神经外科,心脏手术和妇科手术的患者; 只有1项试验是内科患者。压力袜在手术前一天或手术当天穿上,并且一直保留到出院前或患者完全活动之后。在大多数纳入研究中,通过放射性I125摄取测试鉴定DVT。随访时间从7天到14天不等。纳入的研究总体偏倚风险较低。

我们能够汇总20项报告DVT发病率的研究数据。在GCS组中1445个单位中的134个出现了DVT(9%),而对照组(没有GCS)中1408例中的290个出现了DVT(21%)。Peto OR=0.35(95%CI [0.28, 0.43];20项研究;2853例;高质量证据),显示有利于GCS治疗的总体效果(P <0.001)。

根据纳入研究的8项结果,近端DVT的发生率为GCS组517例中有7例(1%),对照组中518例中有28例(5%)。Peto OR=0.26(95%CI [0.13, 0.53];8项研究;1035例;中等质量证据),总体效果有利于GCS治疗(P <0.001)。结合五项研究的结果,均以手术患者为基础,PE的发生率为GCS组283例中有5例(2%),对照组为286例中有14例(5%)。Peto OR=0.38(95%CI [0.15, 0.96];5项研究;569例;低质量证据),总体效果有利于GCS治疗(P=0.04)。由于事件发生率低(不精确)和缺乏PE的常规筛查(不一致),我们降低了近端DVT和PE的证据质量。

我们通过专科(外科或非手术患者)进行亚组分析。结合19项针对手术患者的试验结果,GCS组中,1365例中有134例发生DVT(9.8%),而对照组中1328例中有282例发生DVT(21.2%)。Peto OR=0.35(95%CI [0.28, 0.44];高质量证据),总体效果有利于GCS治疗(P<0.001)。根据纳入研究的7项结果,近端DVT的发生率为GCS组437例中有7例(1.6%),对照组中438例中有28例(6.4%)。Peto OR=0.26(95%CI [0.13, 0.53];875例;中等质量证据),总体效果有利于GCS治疗(P<0.001)。由于事件发生率低(不精确),我们降低了近端DVT的证据等级。

根据一项针对急性心肌梗死后住院患者的试验结果,GCS组80例中有0例出现DVT(0%),对照组80例中有8例出现DVT(10%)。Peto OR=0.12(95%CI [0.03, 0.51];低质量证据),总体效果有利于GCS治疗(P = 0.004)。两组中的所有非手术患者均未发生近端DVT,并且未报告PE的发生率。

由于所纳入的研究中并未定期报告使用GCS的不良反应和并发症,所以可用于准确评估这些问题的发生率数据有限。

翻译备注: 

译者:孙旗(北京中医药大学志愿者),审校:夏如玉(北京中医药大学循证医学中心)。2019年6月18日

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