سوال مطالعه مروری
پژوهشگران در سازمان همکاری کاکرین به مرور شواهد مربوط به انواع مختلف افزایش‌دهنده‌های حجم پلاسما (volume expanders) در زنان در معرض خطر بالای ابتلا به OHSS پرداختند که به عنوان بخشی از هر یک از انواع تکنیک‌های کمک-باروری (assisted reproductive technique; ART) تحت تحریک بیش از حد تخمدان قرار گرفتند. زنان با سطح بسیار بالایی از استرادیول (estradiol)، تعداد بالای فولیکول‌ها (follicles) یا اووسیت‌های بازیابی شده (oocytes retrieved)، و نیز زنان مبتلا به سندرم تخمدان پلی‌کیستیک (polycystic ovary syndrome; PCOS) در معرض خطر بالای ابتلا به OHSS قرار دارند.
پیشینه
OHSS یک عارضه جدی تحریک تخمدان است، که تا 14% از چرخه‌های ART را تحت تاثیر قرار می‌دهد. در این حالت تخمدان‌ها بزرگ شده و به دنبال تحریک بیش از حد هورمونی، مایع درون رگ‌های خونی به داخل فضای خارج-سلولی راه پیدا می‌کند. این اتفاق می‌تواند منجر به نفخ ناحیه شکمی (abdominal bloating)، تشکیل لخته‌های خونی (ترومبوز) و کاهش پرفیوژن (reduced perfusion) ارگان‌های حیاتی همچون کلیه‌ها و کبد شوند. تعدادی از مطالعات بالینی استفاده از مایعات داخل-وریدی از جمله آلبومین (albumin) و هیدروکسی‌اتیل استارچ (hydroxyethyl starch; HES) را به عنوان راه‌های محتمل پیشگیری از بروز OHSS گزارش کرده‌اند.
ویژگی‌های مطالعه
نه کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (RCTs) را پیدا کردیم که استفاده از افزایش‌دهنده‌های حجم (آلبومین، HES و مانیتول) را برای پیشگیری از بروز OHSS با شدت متوسط یا شدید مقایسه کردند. گروه کنترل تحت درمان با دارونما (placebo) قرار گرفته یا هیچ درمانی را دریافت نکردند. این مطالعات 1867 زن در معرض خطر بالای ابتلا به OHSS را وارد کردند. شواهد تا سپتامبر 2015 بروز است.
نتایج کلیدی
شواهد نشان داد که افزایش‌دهنده‌های پلاسما (آلبومین انسانی، HES و مانیتول) نرخ‌های بروز OHSS با شدت متوسط و شدید را در زنان پُر-خطر کاهش می‌دهند.
اگر نرخ بروز OHSS بدون دریافت درمان 12% باشد، آنگاه با استفاده از آلبومین داخل وریدی حدود 9% (6% تا 12%) خواهد بود. اگر نرخ بروز OHSS بدون درمان 16% باشد، آنگاه با HES به حدود 5% (2% تا 10%) می‌رسد، و اگر این نرخ بدون دریافت درمان 52% باشد، آنگاه با مانیتول حدود 29% (19% تا 41%) خواهد بود.
به نظر می‌رسد بروز عوارض جانبی شایع نبوده، اما برای هر نوع نتیجه‌گیری قطعی بسیار ضعیف گزارش شدند. هیچ مطالعه‌ای تولد زنده را گزارش نکرد، اما شواهدی وجود داشت مبنی بر اینکه آلبومین انسانی نرخ‌های بارداری را کاهش می‌دهد. در حالی که شواهدی مبنی بر وجود هر نوع تاثیر HES یا مانیتول بر نرخ‌های بارداری وجود نداشت، شواهد موجود مبنی بر اثربخشی، بر پایه تعداد بسیار محدودی از کارآزمایی‌ها بنا شد و از این رو، پیش از توصیه به استفاده از این نتایج برای بهره‌برداری روتین در عرصه بالینی، به شواهد بهتری نیاز است.
کیفیت شواهد
سطح کیفیت شواهد در رابطه با تمامی مقایسه‌ها بسیار پائین تا متوسط بود. محدودیت‌های اصلی عبارت بودند از عدم-دقت، گزارش‌دهی ضعیف از روش‌های انجام مطالعه، و شکست در ارزیابی کور پیامد.
شواهد نشان می‌دهد که افزایش‌دهنده‌های پلاسما که در این مطالعه مورد ارزیابی قرار گرفتند (آلبومین انسانی، HES و مانیتول) نرخ‌های بروز OHSS با متوسط و شدید را در زنان با خطر بالا کاهش می‌دهند. به نظر می‌رسید که بروز عوارض جانبی شایع نبود، اما برای هر نوع نتیجه‌گیری قطعی، بسیار ضعیف گزارش شدند، و هیچ داده‌ای درباره تولد زنده به دست نیامد. با وجود این، شواهدی مبنی بر کاهش نرخ‌های بارداری با استفاده از آلبومین انسانی وجود داشت. در حالی که شواهدی مبنی بر تاثیر HES یا مانیتول بر نرخ بارداری وجود نداشت، شواهد اثربخشی آن‌ها بر اساس تعداد بسیار اندکی از کارآزمایی‌ها به دست آمد که باید در کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) بیشتر و بزرگ‌تر تایید شوند، پیش از آنکه برای استفاده معمول در عملکرد بالینی در نظر گرفته شوند.
سندرم تحریک بیش از حد تخمدان (ovarian hyperstimulation syndrome; OHSS) یک عارضه بالقوه کشنده و جدی ناشی از تحریک تخمدان‌ها است که 1% تا 14% از تمامی لقاح‌های آزمایشگاهی (in vitro fertilisation; IVF) یا تزریق داخل سیتوپلاسمی اسپرم (intracytoplasmic sperm injection) را تحت تاثیر قرار می‌دهد. تعدادی از مطالعات بالینی با نتایج متعارض، استفاده از افزایش‌دهنده‌های پلاسما (plasma expanders) را از جمله آلبومین (albumin)، هیدروکسی‌اتیل استارچ (hydroxyethyl starch; HES)، مانیتول (mannitol)، پلی‌ژلین (polygeline) و دکستران (dextran) را به عنوان یک مداخله محتمل برای پیشگیری از بروز OHSS گزارش کردند. زنان با سطح بسیار بالایی از استرادیول (estradiol)، تعداد بالای فولیکول‌ها (follicles) یا اووسیت‌های بازیابی شده (oocytes retrieved)، و نیز زنان مبتلا به سندرم تخمدان پلی‌کیستیک (polycystic ovary syndrome; PCOS) در معرض خطر بالای ابتلا به OHSS قرار دارند. امروزه افزایش‌دهنده‌های پلاسما در درمان تحریک بیش از حد تخمدان به صورت رایج مورد استفاده قرار نمی‌گیرند، عمدتا به این دلیل که شواهد بالینی در مورد اثربخشی آن‌ها کم است، هم‌چنین به دلیل بروز پائین سندرم تحریک بیش از حد تخمدان (OHSS) با شدت متوسط و شدید و معرفی هم‌زمان رویکردهای تحریک خفیف، پروتکل‌های آنتاگونیست هورمون آزادکننده گنادوتروپین (GnRH) و استراتژی freeze-all برای پیشگیری از OHSS.
بررسی اثربخشی و بی‌خطری (safety) به کارگیری افزایش‌دهنده‌های حجم پلاسما در پیشگیری از بروز سندرم تحریک بیش از حد تخمدان (OHSS) با شدت متوسط و شدید در زنان در معرض خطر بالا که تحت چرخه‌های درمانی IVF یا ICSI قرار دارند.
تا سپتامبر 2015، در بانک‌های اطلاعاتی شامل پایگاه ثبت تخصصی کارآزمایی‌های کنترل شده گروه زنان و باروری در کاکرین، پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ Embase و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی به جست‌وجو پرداختیم؛ از آن‌جایی که بازوهای مقایسه جدید وارد این پژوهش شدند، هیچ نوع محدودیتی به لحاظ زمانی اعمال نشد. فهرست منابع منتشر شده مرتبط نیز مورد جست‌وجو قرار گرفتند. ما تلاش کردیم برای به دست آوردن یا شفاف‌سازی داده‌های غیر-شفاف به دست آمده از کارآزمایی یا چکیده گزارش‌ها، با نویسندگان آن‌ها تماس برقرار کنیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که به مقایسه افزایش‌دهنده‌های حجم پلاسما در مقابل دارونما (placebo) یا عدم-درمان برای پیشگیری از بروز OHSS در زنان پُر-خطری پرداختند که تحت تحریک بیش از حد تخمدان به عنوان بخشی از هر یک از انواع تکنیک‌های کمک-باروری قرار گرفتند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به انتخاب مطالعات، ارزیابی خطر سوگیری (bias) و استخراج داده‌های مرتبط پرداختند. پیامد اولیه عبارت بود از بروز OHSS با شدت متوسط یا شدید. دیگر پیامدها عبارت بودند از تولد زنده، بارداری و عوارض جانبی. برای محاسبه نرخ‌های شانس بروز پتو (Peto ORs) تجمعی و 95% فاصله اطمینان (CI) برای هر مداخله داده‌ها را ترکیب کردیم. ناهمگونی آماری با استفاده از آماره I2 ارزیابی شد. کیفیت کلی شواهد برای هر یک از مقایسه‌ها، با استفاده از روش درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی شد.
نه RCT (1867 زن) را وارد کردیم که آلبومین انسانی (هفت RCT) یا HES (دو RCT) یا مانیتول (یک RCT) را در مقابل دارونما یا عدم-درمان برای پیشگیری از OHSS مقایسه کردند. سطح کیفیت شواهد در رابطه با تمامی مقایسه‌ها بسیار پائین تا متوسط بود. محدودیت‌های اصلی عبارت بودند از عدم-دقت، گزارش‌دهی ضعیف از روش‌های انجام مطالعه، و شکست در ارزیابی کور پیامد.
شواهدی مبنی بر تاثیر مفید آلبومین داخل-وریدی بر OHSS وجود داشت، اگرچه ناهمگونی قابل‌توجه بود (Peto OR: 0.67؛ 95% CI؛ 0.47 تا 0.95، هفت مطالعه، 1452 زن با خطر بالا؛ I² = 69%، شواهد با کیفیت بسیار پائین). این یافته نشان می‌دهد که اگر نرخ بروز OHSS با شدت متوسط یا شدید با عدم-درمان 12% باشد، آنگاه با آلبومین داخل-وریدی حدود 9% (6% تا 12%) خواهد بود. با این حال، شواهدی مبنی بر تاثیر مضر آن بر نرخ بارداری به دست آمد (Peto OR: 0.72؛ 95% CI؛ 0.55 تا 0.94، I² = 42%، هفت مطالعه با حضور 1069 زن با خطر بالا، شواهد با کیفیت متوسط). این یافته نشان می‌دهد که اگر شانس بارداری با عدم-درمان 40% باشد، آنگاه این احتمال با استفاده از آلبومین حدود 32% (27% تا 38%) خواهد بود.
شواهدی وجود داشت که HES بر OHSS دارای تاثیر مفید است (Peto OR: 0.27؛ 95% CI؛ 0.12 تا 0.59؛ I² = 0%؛ دو مطالعه؛ 272 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). این نتیجه نشان می‌دهد که اگر نرخ بروز OHSS با شدت متوسط یا شدید بدون درمان 16% باشد، آنگاه این نرخ با HES حدود 5% (2% تا 10%) خواهد بود. هیچ شواهدی مبنی بر تاثیر HES بر نرخ‌های بارداری وجود نداشت (Peto OR: 1.20؛ 95% CI؛ 0.49 تا 2.93؛ یک مطالعه؛ 168 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
شواهدی حاکی از تاثیر مفید مانیتول بر OHSS به دست آمد (Peto OR: 0.38؛ 95% CI؛ 0.22 تا 0.64؛ یک مطالعه؛ 226 زن مبتلا به PCOS؛ شواهد با کیفت پائین). این بدان معنا است که اگر خطر بروز OHSS با شدت متوسط یا شدت بدون درمان 52% باشد، آنگاه این خطر با استفاده از مانیتول حدود 29% (19% تا 41%) خواهد بود. هیچ شواهدی مبنی بر تاثیر مانیتول بر نرخ‌های بارداری وجود نداشت (Peto OR: 0.85؛ 95% CI؛ 0.47 تا 1.55؛ یک مطالعه؛ 226 زن؛ شواهد با کیفیت پائین).
نرخ‌های تولد زنده در هیچ یک از مطالعات گزارش نشدند. به نظر می‌رسید بروز عوارض جانبی شایع نبود، اما برای هر نوع نتیجه‌گیری قطعی، بسیار ضعیف گزارش شدند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.