استفاده از مایعات و عوامل دارویی (داروهای طبی) به منظور پیشگیری از تشکیل چسبندگی‌ها (بافت اسکار) پس از جراحی لگن در زنان

سوال مطالعه مروری: این مرور کاکرین، استفاده از مایع و عوامل دارویی را که هدف آن‌ها پیشگیری از تشکیل چسبندگی پس از جراحی زنان بود (ژل‌ها را به عنوان عوامل مایع تعریف کردیم)، ارزیابی کرد.

پیشینه: چسبندگی‌ها نوعی بافت اسکار هستند، که می‌توانند باعث شوند دو سطحی که به‌طور طبیعی جدا از هم قرار گرفته‌اند، درون بدن به یکدیگر بچسبند و به هم متصل شوند. آنها اغلب پس از جراحی، عفونت، یا ناشی از اندومتریوز، درون لگن شکل می‌گیرند. چسبندگی‌های ایجاد شده ناشی از جراحی زنان می‌توانند باعث درد و کاهش باروری شوند. زنان مبتلا به چسبندگی‌ها اغلب نیاز به جراحی بیشتر دارند. راهکارهای پیشگیری از تشکیل چسبندگی شامل استفاده از عوامل مایع و ژل است، که هدف آنها پیشگیری از چسبیدن بافت‌های التیام یافته به یکدیگر بوده، یا داروها، که هدف آن‌ها تغییر وجهی از روند بهبودی است، که باعث می‌شوند چسبندگی‌ها با احتمال کمتری تشکیل شوند.

ویژگی‌های مطالعه: ما 32 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌ شده (3492 زن) را وارد کردیم. نتایج به‌دست آمده از 23 کارآزمایی (2796 زن) ترکیب شدند. ما نتوانستیم نتایج حاصل از 9 کارآزمایی باقیمانده را تجمیع کنیم، زیرا محققان یا چسبندگی‌ها را به روشی اندازه‌گیری کردند که به ما اجازه نمی‌داد یافته‌های به‌دست آمده را با داده‌های دیگر تجمیع کنیم، یا اطلاعات آماری مهمی را گزارش نکردند. همه شواهد را تا آگوست 2019 جست‌وجو کردیم.

نتایج کلیدی:

به‌نظر می‌رسد مایعات و ژل‌ها در کاهش چسبندگی‌ها موثر هستند، اما برای تعیین اینکه بر درد لگن یا میزان تولد زنده هم تاثیر دارند یا خیر، اطلاعات بیشتری لازم است. مطالعاتی با كیفیت بالا و در مقیاس بزرگ باید انجام شوند كه در آنها محققان از روش استاندارد شده‌ای برای اندازه‌گیری چسبندگی‌ها استفاده کنند، که توسط انجمن باروری آمریکا ابداع و توسعه یافته است (نمره اصلاح شده AFS).

برای پیامد درد: یک مطالعه نتایج نامشخصی را از تاثیر یک عامل مایع (ایکودکسترین (icodextrin) 4%، نوعی پلیمر گلوکز) بر درد لگن گزارش کرد. هیچ مطالعه‌ای پیامدهای درد لگن را با هر مداخله دیگری گزارش نکرد.

برای پیامد باروری: نتایج تجمعی به‌دست آمده از دو مطالعه درباره عوامل مایع (دکستران (dextran)، یک پلیمر گلوکز دیگر) تاثیرات نامشخصی را بر میزان تولد زنده نشان دادند. داده‌ها حاکی از آن است که اگر شانس تولد زنده در زنان درمان نشده 13% باشد، در صورت درمان آنها با عوامل مایع، این میزان شانس به 4% تا 19% خواهد رسید. نتایج تجمعی حاصل از دو مطالعه درباره استروئیدها تاثیرات نامشخصی را بر میزان تولد زنده نشان دادند. داده‌ها حاکی از آن است که اگر احتمال تولد زنده در زنان درمان نشده معادل 13% باشد، در صورت درمان با استروئیدها این احتمال به 4% تا 19% خواهد رسید. هیچ مطالعه‌ای میزان تولد زنده را با هر مداخله دیگری گزارش نکرد.

ما مطمئن نیستیم که عوامل مایع، عوامل ژل‌، یا استروئیدها، در مقایسه با عدم درمان، تاثیری بر میزان بارداری بالینی داشته باشند. هر مطالعه‌ای که به مقایسه تاثیر عوامل مایع با عوامل ژل پرداخت، میزان بارداری بالینی را گزارش نکرد.

برای پیامد چسبندگی‌ها در SLL: چهار مطالعه نشان دادند که عوامل مایع باعث کاهش بروز چسبندگی‌ها در لاپاروسکوپی مجدد (second-look laparoscopy; SLL) در مقایسه با عدم درمان می‌شوند (شواهد با کیفیت بالا). این نشان می‌دهد که اگر شانس داشتن ‌چسبندگی‌ها در SLL در زنان درمان نشده معادل 84% باشد، این احتمال با استفاده از عوامل مایع، معادل 54% تا 75% خواهد بود. پنج مطالعه نشان دادند که عوامل ژل باعث کاهش بروز چسبندگی‌ها در SLL در مقایسه با عدم درمان می‌شوند (شواهد با کیفیت بالا). این بدان معناست که اگر شانس داشتن ‌چسبندگی‌ها در SLL در زنان درمان نشده معادل 84% باشد، این احتمال با استفاده از عوامل ژل به 39% تا 75% خواهد رسید. سه مطالعه دریافتند که عوامل ژل احتمالا باعث کاهش بروز چسبندگی‌ها در SLL در مقایسه با عوامل مایع می‌شوند (شواهد با کیفیت متوسط). این نشان می‌دهد که اگر شانس داشتن ‌چسبندگی‌ها در SLL با عوامل مایع معادل 46% باشد، این احتمال با استفاده از عوامل ژل، معادل 21% تا 41% خواهد بود.

هشت مطالعه تاثیر عوامل ژل یا عوامل مایع را بر میانگین نمره چسبندگی بررسی کردند. ما مطمئن نیستیم که این درمان‌ها در مقایسه با عدم درمان، یا در مقایسه با یکدیگر، تاثیری داشته باشند.

هیچ مطالعه‌ای تاثیر استروئیدها را بر بروز چسبندگی یا بر میانگین نمرات چسبندگی در SLL گزارش نکرد.

برای پیامد حوادث جانبی: هیچ مطالعه‌ای حوادث جانبی ناشی از مداخله مورد بررسی را گزارش نکرد.

کیفیت شواهد: کیفیت شواهد از بسیار پائین تا بالا متغیر بودند. دلایل اصلی برای کاهش سطح شواهد، عدم دقت (حجم نمونه کوچک و فواصل اطمینان گسترده‌ای که از خط عدم تاثیر عبور می‌کردند) و گزارش‌دهی ضعیف از روش‌های انجام مطالعه بود.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

به‌نظر می‌رسد استفاده از عوامل ژل‌ها و عوامل هیدروفلوتاسیون در پیشگیری از تشکیل چسبندگی در جراحی زنان موثر هستند، اما هیچ شواهدی را پیدا نکردیم که نشان دهند این عوامل باعث بهبود پیامدهای باروری یا درد لگن می‌شوند، و انجام پژوهش‌های بیشتر در این زمینه ضروری است. هم‌چنین شایان ذکر است که برای برخی از مقایسه‌ها، فواصل اطمینان گسترده‌ای که از خط عدم تاثیر عبور می‌کنند، به معنای آن است که آسیب‌های بالینی به‌عنوان نتیجه مداخلات قابل رد کردن نیستند. مطالعات آینده باید با استفاده از نمره اصلاح‌ شده انجمن باروری آمریکا، پیامدها را به‌صورت یکنواخت و به یک روش واحد اندازه‌گیری کنند. یافته‌های آماری باید به‌طور کامل گزارش شوند. هیچ مطالعه‌ای حوادث جانبی ناشی از مداخله را گزارش نکرد.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

چسبندگی‌ها، باندهای فیبرین (fibrin bands) هستند که دست‌آورد شایع جراحی زنان است. آنها به دلیل شرایطی شامل بیماری التهابی لگن و اندومتریوز (endometriosis) ایجاد می‌شوند. چسبندگی‌ها با کوموربیدیتی‌هایی، مانند درد لگن، قدرت پایین باروری، و انسداد روده کوچک همراه هستند. هم‌چنین چسبندگی‌ها احتمال انجام جراحی بعدی را افزایش داده، و باعث دیسترس و هزینه‌های غیرضروری می‌شوند. راهکارهای پیشگیری از تشکیل چسبندگی شامل استفاده از عوامل مایع (هیدروفلوتاسیون (hydroflotation) نیز نامیده می‌شود) و عوامل ژل هستند، که هدف آنها پیشگیری از چسبیدن بافت‌های التیام یافته به یکدیگر بوده، یا داروها، که هدف آن‌ها تغییر در وجهی از روند بهبودی است، تا باعث ایجاد چسبندگی کمتری شوند.

اهداف: 

بررسی اثربخشی و ایمنی عوامل مایعات و عوامل دارویی بر میزان درد، تولد زنده (زنده‌زایی)، و پیشگیری از چسبندگی در زنان تحت جراحی زنان.

روش‌های جست‌وجو: 

ما پایگاه‌های زیر را جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت تخصصی گروه زنان و باروری در کاکرین (Cochrane Gynaecology and Fertility specialised register)؛ CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ PsycINFO و Epistemonikos تا 22 آگوست 2019. هم‌چنین فهرست منابع مقالات مرتبط را جست‌وجو کرده و با کارشناسان در این زمینه تماس گرفتیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده که به بررسی استفاده از عوامل مایع (از جمله ژل) و عوامل دارویی به منظور پیشگیری از چسبندگی پس از جراحی زنان پرداختند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

ما از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی توصیه شده توسط کاکرین استفاده کردیم. کیفیت کلی شواهد را با استفاده از روش‌های درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم. پیامدهای مورد نظر عبارت بودند از درد لگن؛ میزان تولد زنده (زنده‌زایی)؛ بروز چسبندگی، میانگین، و تغییر در نمرات چسبندگی در لاپاروسکوپی مجدد (second look-laparoscopy; SLL)؛ بارداری بالینی، سقط جنین، و میزان بارداری خارج رحمی؛ کیفیت زندگی در SLL؛ و حوادث جانبی.

نتایج اصلی: 

ما 32 کارآزمایی (3492 زن) را وارد، و 11 کارآزمایی را از مرور خارج کردیم.

ما نتوانستیم داده‌های به‌دست آمده را از نه مطالعه وارد تجزیه‌وتحلیل آماری کنیم، اما یافته‌های این مطالعات به‌طور گسترده‌ای با یافته‌های به‌دست آمده از متاآنالیزها مطابقت داشتند.

استفاده از عوامل هیدروفلوتاسیون در برابر عدم استفاده از آنها (10 RCT)

ما مطمئن نیستیم که عوامل هیدروفلوتاسیون تاثیری بر درد لگن داشته باشند (نسبت شانس (OR): 1.05؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.52 تا 2.09؛ یک مطالعه، 226 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).

مشخص نیست که عوامل هیدروفلوتاسیون در مقایسه با عدم درمان تاثیری بر میزان تولد زنده دارند یا خیر (OR: 0.67؛ 95% CI؛ 0.29 تا 1.58؛ دو مطالعه، 208 زن؛ شواهد با کیفیت پائین).

عوامل هیدروفلوتاسیون باعث کاهش بروز چسبندگی‌ها در SLL در مقایسه با عدم درمان شدند (OR: 0.34؛ 95% CI؛ 0.22 تا 0.55؛ 4 مطالعه، 566 زن؛ شواهد با کیفیت بالا). شواهد نشان می‌دهد اگر شانس وجود چسبندگی‌ها در SLL در زنان درمان نشده معادل 84% باشد، این احتمال با استفاده از عوامل هیدروفلوتاسیون به 54% تا 75% خواهد رسید.

عوامل هیدروفلوتاسیون احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در ميانگين نمره چسبندگی در SLL ایجاد کردند (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): 0.06-؛ 95% CI؛ 0.20- تا 0.09؛ چهار مطالعه، 722 زن؛ شواهد با كيفيت متوسط).

مشخص نیست که عوامل هیدروفلوتاسیون در مقایسه با عدم درمان، تاثیری بر میزان بارداری بالینی داشتند یا خیر (OR: 0.64؛ 95% CI؛ 0.36 تا 1.14؛ سه مطالعه، 310 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط). این نشان می‌دهد در زنانی که با عدم درمان 26% احتمال بارداری بالینی وجود دارد، استفاده از عوامل هیدروفلوتاسیون احتمال بارداری بالینی را به 11% تا 28% خواهد رساند.

هیچ مطالعه‌ای حوادث جانبی ناشی از مداخله را گزارش نکرد.

عوامل ژل در برابر عدم درمان (12 RCT)

هیچ مطالعه‌ای در این مقایسه درد لگن یا میزان زنده‌زایی را گزارش نکرد: (SMD: -0.24؛ 95% CI؛ 0.55- تا 0.08).

عوامل ژل باعث کاهش بروز چسبندگی در SLL در مقایسه با عدم درمان شدند (OR: 0.26؛ 95% CI؛ 0.12 تا 0.57؛ پنج مطالعه، 147 زن؛ شواهد با کیفیت بالا). این نشان می‌دهد در زنانی که با عدم درمان، 84% احتمال داشتن چسبندگی‌ها را در SLL دارند، با استفاده از عوامل ژل این احتمال به 39% تا 75% خواهد رسید.

مشخص نیست که عوامل ژل تاثیری بر میانگین نمرات چسبندگی در SLL (SMD: -0.24؛ 95% CI؛ 0.55- تا 0.08؛ چهار مطالعه، 159 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط) یا میزان بارداری بالینی (OR: 0.20؛ 95% CI؛ 0.02 به 2.02؛ یک مطالعه، 30 زن؛ شواهد با کیفیت پائین) داشتند یا خیر.

هیچ مطالعه‌ای در این مقایسه، حوادث جانبی ناشی از مداخله را گزارش نکرد.

عوامل ژل در برابر عوامل هیدروفلوتاسیون هنگام استفاده به‌عنوان یک عامل تحریک‌کننده (3 RCT)

هیچ مطالعه‌ای در این مقایسه درد لگن، میزان زنده‌زایی یا میزان نرخ بارداری بالینی را گزارش نکرد.

عوامل ژل احتمالا باعث کاهش بروز چسبندگی‌ها در SLL در مقایسه با عوامل هیدروفلوتاسیون می‌شوند (OR: 0.50؛ 95% CI؛ 0.31 تا 0.83؛ سه مطالعه، 538 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط). این نشان می‌دهد زنانی که با عامل هیدروفلوتاسیون، 46% احتمال داشتن چسبندگی‌ها را در SLL خواهند داشت، با استفاده از عوامل ژل احتمال داشتن چسبندگی در آنها 21% تا 41% خواهد بود.

ما مطمئن نیستیم که عوامل ژل در مقایسه با عوامل هیدروفلوتاسیون باعث بهبود میانگین نمرات چسبندگی در SLL می‌شوند (MD: -0.79؛ 95% CI؛ 0.82- تا 0.76-؛ یک مطالعه، 77 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).

هیچ مطالعه‌ای در این مقایسه، حوادث جانبی ناشی از مداخله را گزارش نکرد.

استفاده از استروئیدها (با هر روش مصرف) در برابر عدم استفاده از آنها (4 RCT)

هیچ مطالعه‌ای در این مقایسه درد لگن، بروز چسبندگی‌ها در SLL یا میانگین نمره چسبندگی را در SLL گزارش نکرد.

مشخص نیست که استروئیدها در مقایسه با عدم تجویز آنها، تاثیری بر میزان تولد زنده (OR: 0.65؛ 95% CI؛ 0.26 تا 1.62؛ دو مطالعه، 223 زن؛ شواهد با کیفیت پائین)، یا بر میزان بارداری بالینی (OR: 1.01؛ 95% CI؛ 0.66 تا 1.55؛ سه مطالعه، 410 زن؛ شواهد با کیفیت پائین) خواهند داشت یا خیر.

هیچ مطالعه‌ای در این مقایسه، حوادث جانبی ناشی از مداخله را گزارش نکرد.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
Share/Save