پیشینه سوال مطالعه مروری
بیماری مزمن انسدادی ریه (COPD) و برونشیت مزمن یک بیماری تنفسی طولانی‌مدت است. آنها باعث ایجاد علائمی مانند تنگی نفس، سرفه و تولید خلط اضافی می‌شوند. افراد مبتلا به COPD و برونشیت مزمن، زمانی که علایم‌شان بدتر می‌شود، ممکن است دوره‌هایی را از وخیم‌تر شدن علائم (تشدید علائم ریوی (exacerbations)) داشته باشند.
موکولیتیک‌ها داروهایی هستند که به صورت خوراکی مصرف می‌شوند و ممکن است خلط را نرم کنند تا با سرفه راحت‌تر خارج شوند. موکولیتیک‌ها ممکن است اثرات مفیدی دیگری روی عفونت و التهاب ریه داشته و شاید تعداد موارد شعله‌ور شدن علائم ریوی را در افراد مبتلا به COPD و برونشیت مزمن کاهش دهند. موکولیتیک‌ها همچنین می‌توانند استنشاق شوند، اما در این مرور موکولیتیک‌های استنشاقی را در نظر نگرفتیم.
ویژگی‌های مطالعه
ما به دنبال مطالعاتی بودیم كه حداقل دو ماه طول کشیده و در آنها به‌طور تصادفی تصمیم گرفته شود كه بیمار داروی موکولیتیک دریافت کند یا دارونما (placebo). ما مطالعاتی را که در مورد کودکان یا افراد مبتلا به وضعیت‌های تنفسی دیگر مانند آسم و فیبروز سیستیک بودند، وارد نکردیم.
ما 38 مطالعه را یافتیم که در مرور ما وارد شدند. این مطالعات مجموعا شامل 10377 بزرگسال مبتلا به COPD یا برونشیت مزمن بودند. در این مطالعات از انواع داروهای موکولیتیک، از جمله N- استیل‌سیستئین (N-acetylcysteine)، کربوسیستئین (carbocysteine) و اردوسیستئین (erdosteine) استفاده شده و از دو ماه تا سه سال به طول انجامیدند. موکولیتیک‌ها بین یک تا سه بار در روز و به صورت خوراکی مصرف شدند. این مطالعات چندین پیامد متفاوت را، از جمله شعله‌ور شدن علائم، بستری در بیمارستان، کیفیت زندگی، عملکرد ریه و عوارض جانبی، اندازه‌گیری کردند تا مشخص شود این دارو مفید است یا خیر.
نتایج کلیدی
ما دریافتیم که افراد مصرف کننده داروهای موکولیتیک، در مقایسه با افرادی که دارونما مصرف کردند، کمتر دچار شعله‌ور شدن علائم شدند. برای جلوگیری از شعله‌ور شدن علائم در یک نفر بیشتر، تقریبا هشت نفر باید به مدت نه ماه دارو مصرف کنند. این نتیجه براساس 28 مطالعه شامل 6723 نفر به دست آمده است. با این حال، نتایج مطالعات انجام شده در سال‌های خیلی قبل (دهه 197s تا دهه 1990) نسبت به مطالعاتی که اخیرا انجام شده‌اند، فواید بیشتری را نشان می‌دهند. همچنین به نظر می‌رسد مطالعات کوتاه‌مدت منفعت بیشتری را نسبت به مطالعات طولانی‌تر نشان می‌دهند. این مساله ممکن است به این دلیل باشد که کارآزمایی‌های جدیدتر، بزرگتر بوده و ممکن است نشان دهند که موکولیتیک‌ها نسبت به مطالعات قبلی، کمتر مفید بوده‌اند. یا ممکن است پیش از دهه 2000، فقط مطالعاتی منتشر شده باشند که منفعت موکولیتیک‌ها را نشان داده‌اند؛ زمانی که فشار برای گزارش همه نتایج کارآزمایی، صرف‌نظر از اینکه منفعتی را نشان داده‌اند یا خیر، وجود داشته است.
افرادی که موکولیتیک استفاده کردند، روزهای ناتوانی کمتری در هر ماه داشتند (یعنی روزهایی که نتوانند فعالیت‌های عادی خود را انجام دهند)، اما این تفاوت بسیار اندک بود - کمتر از نصف روز به ازای هر فرد در هر ماه. آنها همچنین تقریبا یک-سوم کمتر احتمال داشت که در بیمارستان بستری شوند، اگرچه این نتیجه براساس فقط پنج مطالعه به دست آمد که این اطلاعات را ارائه کردند.
نتایج مطالعه نشان می‌دهد که موکولیتیک‌ها تأثیر مهمی بر کیفیت زندگی یا عملکرد ریه‌ها ندارند. افرادی که از موکولیتیک‌ها استفاده کردند، نسبت به افراد دریافت کننده دارونما، دچار عوارض جانبی ناخواسته بیشتری نشدند. اما ما نمی‌توانیم در مورد تأثیر آنها بر مرگ بیمار در طول دوره مطالعه اطمینان داشته باشیم زیرا فقط 37 مورد مرگ‌ومیر میان 3527 شرکت‌کننده در مطالعاتی رخ داد که مرگ‌ومیر را اندازه‌گیری کرده و گزارش دادند.
کیفیت شواهد
ما اطمینان متوسطی به نتایجی داریم که ارائه داده‌ایم. دلیل کاهش اعتماد ما، نتایج حاصل از مطالعات مجزای كاملا متفاوت از یكدیگر و ترکیبی از مطالعات قدیمی‌تر و جدیدتری بود كه یافتیم. همچنین، در برخی موارد داده‌های کافی وجود نداشت تا مطمئن شویم که موکولیتیک‌ها بهتر یا بدتر یا مشابه دارونما هستند.
نتیجه‌گیری‌ها
به نظر می‌رسد که موکولیتیک‌ها برای کاهش شعله‌ور شدن علایم، روزهای ناتوانی و بستری در بیمارستان در مبتلایان به COPD یا برونشیت مزمن مفید هستند و به نظر نمی‌رسد که باعث عوارض جانبی بیشتری شوند. با این حال، به نظر نمی‌رسد که تأثیر زیادی بر کیفیت زندگی یا عملکرد ریه‌ها داشته باشند، و ما نمی‌توانیم در مورد تأثیر آنها بر مرگ‌ومیر بیماران مطمئن باشیم.
این خلاصه به زبان ساده تا اپریل 2019 به‌روز است.
ما اطمینان متوسطی داریم که درمان با موکولیتیک‌ها در شرکت‌کنندگان مبتلا به برونشیت مزمن یا COPD، منجر به کاهشی اندک در احتمال تشدید حاد علایم ریوی، در روزهای ناتوانی در هر ماه و احتمالا بستری شدن در بیمارستان می‌شود، اما با افزایش عوارض جانبی همراه نیست. به نظر می‌رسد این داروها تأثیر محدودی بر عملکرد ریه یا کیفیت زندگی مرتبط با سلامت دارند. برای اطمینان از اینكه موکولیتیک‌ها تاثیری بر مورتالیتی دارند یا خیر، نتایج بسیار مبهم هستند. اعتماد ما به نتایج، به دلیل سطوح بالای ناهمگونی در بسیاری از پیامدها و این واقعیت که تأثیرات آنها بر تشدیدهای حملات ریوی در کارآزمایی‌های اولیه نسبت به موارد گزارش شده در مطالعات اخیر بیشتر بود، کاهش می‌یابد. این مساله ممکن است در نتیجه خطر بیشتر سوگیری (bias) انتخاب یا انتشار در کارآزمایی‌های قبلی باشد، بنابراین مزایای درمان ممکن است به اندازه‌ای که در شواهد قبلی مطرح شده، بزرگ نباشد.
افراد مبتلا به برونشیت مزمن یا بیماری مزمن انسدادی ریه (COPD) ممکن است با افزایش حجم یا چرکی شدن خلط یا هر دو، دچار تشدید و شعله‌ور شدن مکرر علایم شوند. هزینه‌های شخصی و مراقبت‌های سلامت مرتبط با با تشدید حملات بیماری نشان می‌دهند که روش‌های درمانی که وقوع تشدید حملات را کاهش می‌دهند، احتمالا مفید هستند. موکولیتیک‌ها داروهای خوراکی هستند که تصور می‌شود با کاهش ویسکوزیته خلط، خروج آن را افزایش می‌دهند، بنابراین با سرفه آسان‌تر خارج می‌شوند. بهبود خروج خلط ممکن است منجر به کاهش شعله‌ور شدن علائم ریوی در COPD شود.
هدف اولیه
• تعیین اینکه درمان با موکولیتیک‌ها باعث کاهش تشدید علائم و/یا روزهای ناتوانی در بیماران مبتلا به برونشیت مزمن یا COPD می‌شود یا خیر
اهداف ثانویه
• ارزیابی اینکه موکولیتیک‌ها منجر به بهبود عملکرد ریه یا کیفیت زندگی می‌شود یا خیر
• تعیین فراوانی عوارض جانبی مرتبط با استفاده از موکولیتیک‌ها
ما در 12 جلسه جداگانه، که آخرین آن در 23 اپریل 2019 بود، پایگاه ثبت تخصصی گروه راه‌های هوایی در کاکرین و فهرست منابع مقالات را جست‌وجو کردیم.
ما مطالعات تصادفی‌سازی شده‌ای را وارد کردیم که درمان موکولیتیک خوراکی را در برابر دارونما (placebo) برای حداقل دو ماه در بزرگسالان مبتلا به برونشیت مزمن یا COPD مقایسه کردند. ما مطالعات مربوط به افراد مبتلا به آسم و فیبروز سیستیک را حذف کردیم.
این مرور فقط داده‌های خلاصه را، که اغلب از مطالعات منتشر شده به دست آمدند، مورد تجزیه‌وتحلیل قرار داد. برای نسخههای قبلی، یک نویسنده مرور داده‌ها را استخراج کرد، که در نسخههای بعدی دوباره چک شدند. در نسخههای آخری، نویسندگان مرور داده‌های استخراج شده را دوباره بررسی کرده و سپس داده‌ها را برای تجزیه‌وتحلیل وارد RevMan 5.3 کردند.
ما چهار مطالعه را برای به‌روزرسانی 2019 اضافه کردیم. مرور ما اکنون شامل 38 کارآزمایی با مجموع 10,377 شرکت‌کننده است. مطالعات بین دو ماه و سه سال به طول انجامیدند و طیف وسیعی را از موکولیتیک‌ها، از جمله N- استیل‌سیستئین (N-acetylcysteine)، کربوسیستئین (carbocysteine) و اردوسیستئین (erdosteine) و امبروکسول (ambroxol)، مورد بررسی قرار دادند که حداقل یک بار در روز تجویز شدند. بسیاری از مطالعات به روشنی پنهانسازی تخصیص را توصیف نکردند، و در بعضی از مطالعات نگرانی‌هایی در مورد کورسازی و سطح بالای ریزش نمونه داشتیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از تشدید علائم ریوی و تعداد روزهای ناتوانی.
نتایج 28 مطالعه شامل 6723 شرکت‌کننده نشان می‌دهد که دریافت موکولیتیک در مقایسه با دارونما در طول دوره مطالعه ممکن است با احتمال بیشتری منجر به وقوع تشدیدهای کمتری از علایم ریوی شود (نسبت شانس (OR) Peto؛ 1.73، 95% فاصله اطمینان (CI): 1.56 تا 1.91؛ شواهد با قطعیت متوسط). با این حال، مطالعات جدیدتر مزایای درمانی کمتری را نسبت به آنچه در مطالعات قبلی گزارش شدند، نشان می‌دهند. تعداد کل افراد مورد نیاز برای درمان با موکوليتيک‌ها برای به‌طور متوسط نه ماه، تا یک شركت‌كننده اضافی از تشدیدهای علایم بیماری مصون بماند، هشت بود (NNTB: 8؛ 95% CI؛ 7 تا 10). ناهمگونی بالایی برای این پیامد (I² = 62%) ذکر شد، بنابراین نتایج باید با احتیاط تفسیر شوند. به نظر نمی‌رسد که نوع یا دوز موکولیتیک باعث تغییر در اندازه اثر یا شدت COPD، از جمله سابقه تشدیدهای علایم بیماری، شوند. مطالعات طولانی‌تر در مقایسه با مطالعات کوتاه‌مدت‌تر، اثرات کوچک‌تری را از موکولیتیک‌ها نشان می‌دهند.
استفاده از موکولیتیک در مقایسه با استفاده از دارونما با کاهش 0.43 روز در روزهای سپری شده با ناتوانی به ازای هر شرکت‌کننده در هر ماه همراه بود (95% CI؛ 0.56- تا 0.30-؛ مطالعات = 9؛ I² = 61%؛ شواهد با قطعیت متوسط). با استفاده از موکولیتیک‌ها، تعداد مبتلایان با یک یا چند مورد بستری در بیمارستان کاهش یافت، اما نتایج مطالعه سازگار نبود (Peto OR: 0.68؛ 95% CI؛ 0.52 تا 0.89؛ شرکت‌کنندگان = 1788؛ مطالعات = 4؛ I² = 58%؛ شواهد با قطعیت متوسط). محققان بهبود كيفيت زندگی را با موکوليتيک‌ها (تفاوت میانگین (MD): 1.37-؛ 95% CI؛ 2.85- تا 0.11؛ شركت‌كنندگان = 2721، مطالعات = 7؛ I² = 64%؛ شواهد با قطعیت متوسط) گزارش کردند. با این حال، تفاوت میانگین به حداقل تفاوت مهم بالینی منفی 4 واحد نرسید، و فاصله اطمینان نیز هیچ تفاوتی را در بر نمی‌گیرد. درمان با موکولیتیک با احتمال كاهش در عوارض جانبی (OR: 0.84؛ 95% CI؛ 0.74 تا 0.94؛ شركت‌كنندگان = 7264؛ مطالعات = 24؛ I² = 46%؛ شواهد با قطعیت متوسط) همراه بود، اما اگر مدل اثرات تصادفی استفاده شوند، تأثیر ادغام شده شامل تفاوتی نمی‌شود. مطالعات متعددی که نتوانستند در متاآنالیز گنجانده شوند، تعداد بالای عوارض جانبی را گزارش کردند، که تا متوسط پنج رویداد به ازای هر فرد در طول دوره پیگیری است. اختلاف واضحی بین موکولیتیک‌ها و دارونما برای مورتالیتی وجود نداشت، اما فاصله اطمینان برای تا‌یید اینکه درمان هیچ تاثیری بر مرگ‌ومیر نداشته، بسیار گسترده بود (Peto OR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.51 تا 1.87؛ شرکت‌کنندگان = 3527؛ مطالعات = 11؛ I² = 0%؛ شواهد با قطعیت متوسط).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.