هدف مطالعه مروری
هدف از این مرور کاکرین، که برای اولین بار در سال 1999 منتشر شد، خلاصه کردن تحقیقاتی بود که به بررسی اثرات واکسیناسیون بزرگسالان سالم با واکسن‌های آنفلوآنزا در طول فصل آنفلوآنزا پرداخته بودند. ما از اطلاعات مربوط به کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده استفاده کردیم که به مقایسه واکسن آنفلوآنزا با واکسن ساختگی یا با هیچ چیز دیگری پرداخته بودند. ما روی نتایج مطالعاتی تمرکز کردیم که به واکسن‌هایی با پایه ویروس‌های غیرفعال شده آنفلوآنزا پرداخته بودند، که با کشتن ویروس آنفلوآنزا با یک ماده شیمیایی توسعه پیدا کرده و با تزریق از طریق پوست تجویز می‌شدند. ما اثرات واکسن‌ها را بر کاهش تعداد بزرگسالان مبتلا به آنفلوآنزای تایید شده و تعداد افرادی با علائم شبه‌آنفلوآنزا، مانند سردرد، درجه حرارت بالا، سرفه، و درد عضلانی (بیماری شبه‌آنفلوانزا (influenza-like illness; ILI)) ارزیابی کردیم. ما همچنین پذیرش در بیمارستان و آسیب‌های ناشی از واکسن‌ها را ارزیابی کردیم. داده‌های مشاهده‌ای وارد شده در نسخه‌های قبلی این مرور به دلایل تاریخی حفظ شده‌اند، اما به دلیل عدم تاثیر آنها بر نتیجه‌گیری‌های مرور، بهروزرسانی نشده‌اند.
چه چیزی در این مرور مورد مطالعه قرار گرفت؟
بیش از 200 ویروس باعث ILI و ایجاد علائم مشابه (تب، سردرد، درد بدن، درد، سرفه، و آبریزش بینی) می‌شوند. بدون تست‌های آزمایشگاهی، پزشکان نمی‌توانند بین ILI و آنفلوآنزا افتراق بگذارند، زیرا هر دو چندین روز طول کشیده و به ندرت منجر به بیماری جدی یا مرگ می‌شوند. انواع ویروس موجود در واکسن‌های آنفلوآنزا معمولا مواردی هستند که انتظار می‌رود در فصول بعدی آنفلوآنزا، طبق توصیه‌های سازمان بهداشت جهانی (واکسن فصلی)، پخش شوند و به گردش درآیند. واکسن پاندمیک فقط حاوی سویه‌ای از ویروس است که مسئول پاندمی شناخته شده است (به عنوان مثال نوع A از H1N1 برای پاندمی سال 2009 تا 2010).
نتایج اصلی
ما 52 کارآزمایی بالینی را با بیش از 80 هزار بزرگسال پیدا کردیم. ما قادر به تعیین تاثیر سوگیری (bias) بر حدود 70 درصد از مطالعات وارد شده نبودیم، که دلیل آن، گزارش‌دهی ناکافی از جزئیات مطالعات بود. حدود 15% از مطالعات وارد شده طراحی خوبی داشته و به خوبی انجام شده بودند. ما بر گزارش‌دهی نتایج از 25 مطالعه متمرکز بودیم که به واکسن‌های غیرفعال پرداخته بودند. واکسن‌های تزریقی آنفلوآنزا احتمالا تاثیر حفاظتی کوچکی در برابر آنفلوآنزا و ILI (شواهد با قطعیت متوسط) دارند، به طوری که 71 نفر باید واکسینه شوند تا از ابتلای یک مورد آنفلوآنزا جلوگیری شود و ۲۹ نفر باید واکسینه شوند تا از ابتلای یک مورد ILI جلوگیری شود. واکسیناسیون ممکن است تاثیر چندانی روی بستری شدن در بیمارستان (شواهد با قطعیت پائین) یا تعداد روزهای کاری ازدسترفته نداشته باشد.
ما در مورد حفاظت از زنان باردار در برابر ILI و آنفلوآنزا با واکسن آنفلوآنزای غیرفعال شده تردید داشتیم، یا این میزان بسیار محدود بود.
تجویز واکسن‌های فصلی در دوران بارداری هیچ تاثیر قابل‌توجهی بر سقط جنین یا مرگ نوزادان نشان نداد، اما مجموعه شواهد از مطالعات مشاهده‌ای به دست آمده بودند.
پیام‌های کلیدی
واکسن‌های غیرفعال شده می‌توانند نسبت بزرگسالان سالم (شامل زنان باردار) مبتلا به آنفلوآنزا و ILI را کاهش دهند، اما تاثیر آنها متوسط است. ما در مورد اثرات واکسن‌های غیرفعال شده بر روزهای کاری ازدسترفته یا عوارض جدی آنفلوآنزا در طول فصل آنفلوآنزا مطمئن نیستیم.
این مطالعه مروری چقدر به‌روز است؟
شواهد تا 31 دسامبر 2016 موجود است.
بزرگسالان سالمی که واکسن تزریقی غیرفعال شده آنفلوآنزا را به جای واکسینه نشدن دریافت می‌کنند، احتمالا کمتر به آنفلوآنزا مبتلا می‌شوند، از فقط بیش از 2% تا فقط به کمتر از 1% (شواهد با قطعیت متوسط). آنها احتمالا به دنبال واکسیناسیون، کمتر دچار ILI می‌شوند، اما وقتی که در شرایط مطلق بیان می‌شوند، میزان سود در شرایط مختلف متفاوت است. تفاوت در حفاظت علیه ILI ممکن است به دلیل ناهمگونی در طبقه‌بندی علایم باشد. قطعیت شواهد برای کاهش اندک در بستری شدن در بیمارستان و بازماندن از کار، پائین است. محافظت در برابر آنفلوآنزا و ILI در نوزادان و مادران، از تاثیرات مشاهده‌شده در سایر جمعیت‌های مورد بررسی در این مرور، کمتر بود.
واکسن‌ها با افزایش خطر تعدادی از عوارض جانبی همراه هستند، از جمله افزایش اندک در تب، اما میزان حالت تهوع و استفراغ، نامشخص هستند. اثر حفاظتی واکسیناسیون در زنان باردار و نوزادان نیز بسیار متوسط است. ما هیچ شواهدی را دال بر ارتباط بین واکسیناسیون آنفلوآنزا و عوارض جانبی جدی در مطالعات مقایسه‌ای در نظر گرفته‌شده در این مرور، پیدا نکردیم. پانزده مورد از RCTهای وارد شده (29%) بودجه خود را از صنعت تامین کرده بودند.
عواقب آنفلوآنزا در بزرگسالان عمدتا زمان ازدسترفته کاری است. واکسیناسیون زنان باردار در سطح بین‌المللی توصیه می‌شود. این یک بهروزرسانی از مروری است که در سال 2014 منتشر شد. فقط زمانی که کارآزمایی‌ها یا واکسن‌های جدید در دسترس قرار گیرند، ما این مرور را در آینده بهروزرسانی خواهیم کرد. داده‌های مشاهده‌ای وارد شده در نسخه‌های قبلی این مرور به دلایل تاریخی حفظ شده‌اند، اما به دلیل عدم تاثیر آنها بر نتیجه‌گیری‌های مرور، بهروزرسانی نشده‌اند.
ارزیابی اثرات (اثربخشی، کارآیی و آسیب) واکسن‌ها در برابر آنفلوآنزا در بزرگسالان سالم، از جمله زنان باردار.
ما کارآزمایی‌های کنترل شده پایگاه ثبت مرکزی کاکرین (CENTRAL؛ 2016، شماره 12)، MEDLINE (ژانویه 1966 تا 31 دسامبر 2016)، Embase (1990 تا 31 دسامبر 2016)، پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP؛ 1 جولای 2017)، و ClinicalTrials.gov (1 جولای 2017)، همچنین کتابشناختی‌های مقالات بازیابی شده را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) یا شبه-RCTها که به مقایسه واکسن‌های آنفلوآنزا با دارونما (placebo) یا عدم مداخله در آنفلوآنزایی که به طور طبیعی در افراد سالم 16 تا 65 سال رخ داده، پرداختند. نسخه‌های قبلی این مرور شامل مطالعات مشاهده‌ای مقایسه‌ای بودند که آسیب‌های جدی و نادر مطالعات کوهورت و مورد-شاهدی را بررسی کرده بودند. با توجه به کیفیت نامشخص مطالعات مشاهده‌ای (مثلا تصادفی‌سازی نشده) و عدم تاثیر آنها بر نتایج مرور، ما تصمیم گرفتیم که فقط شواهد تصادفی‌سازی شده را به‌روز کنیم. جست‌وجوها برای مطالعات مشاهده‌ای مقایسه‌ای دیگر به‌روز نمی‌شوند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کیفیت کارآزمایی را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. ما قطعیت شواهد را برای پیامدهای کلیدی (آنفلوآنزا، بیماری شبه-آنفولانزا (ILI)، بستری شدن در بیمارستان و عوارض جانبی) با استفاده از درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) رتبه‌بندی کردیم.
ما 52 کارآزمایی بالینی را با بیش از 80 هزار فرد وارد کردیم که ایمنی و اثربخشی واکسن‌های آنفلوآنزا را بررسی کرده بودند. ما یافته‌های حاصل از 25 مطالعه را ارائه کرده‌ایم که به مقایسه واکسن آنفلوآنزای تزریقی غیرفعال شده در برابر دارونما (placebo) یا گروه‌های کنترل عدم انجام هیچ کدام از این موارد، به عنوان مرتبط‌‌ترین با تصمیم‌گیری، پرداخته بودند. مطالعات روی فصول تکی آنفلوآنزا در آمریکای شمالی، آمریکای جنوبی و اروپا بین سال‌های 1969 و 2009انجام شدند. ما مطالعاتی را با خطر بالای سوگیری (bias) از تاثیر بر نتایج پیامدهای ما، به جز بستری شدن در بیمارستان، در نظر نگرفتیم.
واکسن‌های غیرفعال شده آنفلوآنزا احتمالا آنفلوآنزا را در بزرگسالان سالم از 2.3% در وضعیت بدون واکسیناسیون به 0.9% (خطر نسبی (RR): 0.41؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.36 تا 0.47؛ 71221 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط)، و احتمالا ILI را از 21.5% به 18.1% می‌رسانند (RR: 0.84؛ 95% CI؛ 0.75 تا 0.95،؛ 25795 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت متوسط؛ 71 بزرگسال سالم نیاز به واکسیناسیون دارند تا از ابتلای یک مورد به آنفلوآنزا پیشگیری شود، و 29 بزرگسال سالم نیاز به واکسیناسیون دارند تا از ابتلای یک مورد به ILI پیشگیری شود). تفاوت بین مقادیر دو عدد مورد نیاز به واکسیناسیون (NNV) بستگی به بروز متفاوت ILI و آنفلوآنزای تائید شده میان جمعیت‌های مطالعه دارد. واکسیناسیون ممکن است منجر به کاهش اندکی در خطر بستری شدن در بیمارستان در بزرگسالان سالم، از 14.7% تا 14.1% شود، اما CI گسترده بوده و یک منفعت بزرگ را رد نمی‌کند (RR: 0.96؛ 95% CI؛ 0.85 تا 1.08؛ 11924 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین). واکسیناسیون ممکن است منجر به کاهش اندک یا عدم کاهش در روزهای حاضر نشدن در کار شود (0.04- روز، 95% CI؛ 0.14- روز تا 0.06؛ شواهد با قطعیت پائین). واکسن‌های غیرفعال شده منجر به افزایش در تب از 1.5% تا 2.3% می‌شود.
ما یک RCT و یک کارآزمایی بالینی کنترل شده را یافتیم که اثرات واکسیناسیون را در زنان باردار بررسی کرده بودند. اثربخشی واکسن غیرفعال شده حاوی آنفلوآنزا pH1N1، معادل 50%؛ (95% CI؛ 14% تا 71%) در مادران (NNV = 55)، و 49%؛ (95% CI؛ 12% تا 70%) در نوزادان تا 24 هفتگی (NNV = 56) بود. هیچ اطلاعاتی در زمینه اثربخشی علیه آنفلوآنزای فصلی در دوران بارداری در دسترس نبود. شواهد به دست آمده از مطالعات مشاهده‌ای نشان دادند که اثربخشی واکسن‌های آنفلوآنزا علیه ILI در زنان باردار معادل 24%؛ (95% CI؛ 11% تا 36%، NNV = 94)، و علیه آنفلوآنزا در نوزادان به دنیا آمده از زنان واکسینه شده معادل 41%؛ (95% CI؛ 6% تا 63%، NNV = 27) بود.
اثربخشی کلی واکسن‌های زنده آئروسل، معادل NNV = 46 است. عملکرد یک یا دو دوز از واکسن‌های پاندمی 1968 تا 1969 whole-virion، در برابر ILI؛ (NNV = 16) و در برابر آنفلوآنزا (NNV = 35)، بیشتر بود. تاثیر محدودی بر بستری شدن در بیمارستان در پاندمی سال‌های 1968 تا 1969 وجود داشت (NNV = 94). تجویز هر دو واکسن‌های فصلی و پاندمی 2009 در دوران بارداری هیچ تاثیر قابل‌توجهی بر سقط جنین یا مرگ نوزادان نشان نداد، اما این شواهد از مطالعات مشاهده‌ای به دست آمده بودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.