تجویز زودهنگام (شروع طی شش روز) کورتیکواستروئیدهای سیستمیک پس از زایمان برای پیشگیری از بروز دیسپلازی برونکوپولمونری در نوزادان نارس

هدف مرور:تعیین مزایا و آسیب‌های نسبی درمان با داروهایی که التهاب را سرکوب می‌کنند، به نام کورتیکواستروئیدها، که برای نوزادانی که زود به دنیا آمده‌اند در طول هفته اول پس از تولد، به منظور پیشگیری از بروز آسیب ریوی، به نام دیسپلازی برونکوپولمونری (bronchopulmonary dysplasia) (که گاهی اوقات «بیماری مزمن ریوی» نیز نامیده می‌شود) ارائه می‌شود.

پیشینه:این بیماری یک مشکل عمده برای نوزادان تازه متولد شده در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان است. التهاب پایدار ریه‌ها علت اصلی آن برشمرده می‌شود. به دلیل تاثیرات ضد-التهابی قوی داروهای کورتیکواستروئیدی، از آنها برای پیشگیری یا درمان دیسپلازی برونکوپولمونری استفاده شده، اما ممکن است عوارض جانبی عمده‌ای داشته باشند.

ویژگی‌های مطالعه: همه کارآزمایی‌های بالینی را با حضور نوزادان نارس مرور کردیم که کورتیکواستروئیدها را به صورت سیستمیک، یعنی تزریقی یا خوراکی، طی هفته اول پس از تولد تجویز کرده، و داده‌هایی را در مورد نرخ دیسپلازی برونکوپولمونری در اواخر دوره نوزادی آنها ارائه دادند. ما 32 مطالعه (4395 نوزاد) را وارد کردیم. این جست‌وجو تا 25 سپتامبر 2020 به‌روز است.

نتایج کلیدی:این مرور از کارآزمایی‌ها نشان داد که مزایای آغاز مصرف کورتیکواستروئیدهای سیستمیک در نوزادان طی شش روز پس از تولد، ممکن است نسبت به عوارض جانبی شناخته شده آن بیشتر نباشد. با این حال، یک کورتیکواستروئید خاص به نام هیدروکورتیزون (hydrocortisone)، امیدی را در بهبود پیامدهای کوتاه‌-مدت بدون تاثیر منفی بر تکامل سیستم عصبی در طولانی‌-مدت نشان می‌دهد، اگرچه داده‌های مربوط به پیامدهای طولانی‌-مدت محدود هستند. تاثیرات مفید کورتیکواستروئیدهای سیستمیک به‌طور کلی شامل زمان کوتاه‌تر استفاده از ونتیلاتور و کمتر بودن دیسپلازی برونکوپولمونری بود؛ عوارض جانبی عبارت بودند از فشار خون بالاتر، خونریزی معده یا روده، پرفوراسیون روده، گلوکز بیش از اندازه در جریان خون، و افزایش خطر فلج مغزی در دوره پیگیری، به ویژه در افراد درمان شده با دگزامتازون (dexamethasone) - نوع دیگری از کورتیکواستروئید. تا زمان انجام پژوهش‌های بیشتر، باید استفاده زودهنگام از کورتیکواستروئیدها، به ویژه دگزامتازون (dexamethasone)، برای درمان یا پیشگیری از بروز دیسپلازی برونکوپولمونری، کاهش یابد.

قطعیت شواهد: در کل، قطعیت شواهدی که از نتیجه‌گیری‌های ما حمایت می‌کنند، در سطح بالایی قرار دارد.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

درمان زودهنگام با کورتیکواستروئید سیستمیک پس از زایمان (که طی شش روز نخست پس از تولد نوزاد شروع شد) از بروز BPD و پیامد ترکیبی مورتالیتی یا BPD پیشگیری می‌کند. با این حال، خطر پرفوراسیون دستگاه گوارش، فلج مغزی، و پیامد ترکیبی مورتالیتی یا فلج مغزی را افزایش می‌دهد. بیشتر تاثیرات مفید و مضر مربوط می‌شود به درمان زودهنگام با دگزامتازون تا درمان زودهنگام با هیدروکورتیزون، اما تجویز زودهنگام هیدروکورتیزون ممکن است از وقوع مورتالیتی پیشگیری کند، در حالی که تجویز زودهنگام دگزامتازون این تاثیر را ندارد. پیگیری طولانی‌-مدت‌تر نوزادان تا اواخر دوران کودکی برای ارزیابی پیامدهای مهم که در اوایل دوران کودکی قابل ارزیابی نیستند، مانند تاثیرات درمان زودهنگام با کورتیکواستروئید بر عملکرد‌های نورولوژیک در مراحل بالاتر، از جمله عملکرد شناختی، عملکرد اجرایی، عملکرد تحصیلی، عملکرد رفتاری، سلامت روان، عملکرد حرکتی، و عملکرد ریوی، حیاتی است. RCTهای بیشتر درباره تجویز زودهنگام کورتیکواستروئیدها به ویژه هیدروکورتیزون، باید شامل بقای طولانی‌-مدت‌تر نوزاد بدون ناتوانی در سیستم عصبی به عنوان پیامد اولیه باشند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

دیسپلازی برونکوپولمونری (bronchopulmonary dysplasia; BPD) یک مشکل اصلی برای نوزادانی است که بسیار نارس متولد می‌شوند. التهاب پایدار در ریه‌ها مهم‌ترین پاتوژنز این وضعیت محسوب می‌شود. کورتیکواستروئیدهای سیستمیک به دلیل تاثیرات ضد-التهابی قوی آنها برای پیشگیری یا درمان BPD مورد استفاده قرار می‌گیرند.

اهداف: 

بررسی مزایا و عوارض جانبی نسبی آغاز تجویز کورتیکواستروئیدهای سیستمیک پس از زایمان طی شش روز نخست زندگی برای نوزادان نارس که در معرض خطر پیشرفت BPD قرار دارند.

روش‌های جست‌وجو: 

در 25 سپتامبر 2020 جست‌وجوی به‌روزشده‌ای را در بانک‌های اطلاعاتی زیر انجام دادیم: CENTRAL از طریق CRS Web و MEDLINE از طریق Ovid. هم‌چنین بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های بالینی و فهرست منابع مقالات بازیابی شده را برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) جست‌وجو کردیم. کارآزمایی‌های خوشه‌ای تصادفی‌سازی شده، کارآزمایی‌های متقاطع، یا شبه-RCTها را وارد مرور نکردیم.

معیارهای انتخاب: 

برای این مرور، RCTهایی را انتخاب کردیم که به بررسی درمان با کورتیکواستروئید سیستمیک (داخل وریدی یا خوراکی) پس از زایمان طی شش روز نخست زندگی (زودهنگام) در نوزادان نارس پُر-خطر پرداختند. مطالعاتی را وارد کردیم که استفاده از دگزامتازون (dexamethasone) را ارزیابی کردند، هم‌چنین مطالعاتی که به بررسی هیدروکورتیزون (hydrocortisone) پرداختند، حتی زمانی که دومی عمدتا برای مدیریت هیپوتانسیون استفاده می‌شد، نه برای درمان مشکلات ریوی. کارآزمایی‌های انجام شده را با کورتیکواستروئیدهای استنشاقی وارد مرور نکردیم.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

از روش‌های استاندارد کاکرین استفاده کردیم. داده‌های مربوط به پیامدهای بالینی را از جمله مورتالیتی، BPD، مورتالیتی یا BPD، عدم موفقیت در خارج کردن لوله تراشه، بروز عوارض حین بستری اولیه در بیمارستان، و پیامدهای طولانی‌-مدت سلامت و تکامل سیستم عصبی را استخراج و تجزیه‌و‌تحلیل کردیم. از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد استفاده شد.

نتایج اصلی: 

استفاده از رویکرد GRADE نشان داد که قطعیت شواهد برای پیامدهای اصلی در نظر گرفته شده در سطح بالا قرار داشت، به جز برای BPD در 36 هفته برای همه مطالعات ترکیب شده، که به دلیل وجود شواهدی از سوگیری (bias) انتشار، یک سطح به متوسط کاهش یافت.

ما 32 RCT (4395 نوزاد) را وارد کردیم. خطر کلی سوگیری در مطالعات وارد شده پائین بود؛ همه مطالعات از نوع RCT بوده، و بیشتر کارآزمایی‌ها از روش‌های دقیقی استفاده کردند.

تجویز زودهنگام کورتیکواستروئیدهای سیستمیک به‌طور کلی تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر مورتالیتی تا آخرین سن گزارش شده دارند (خطر نسبی (RR): 0.95؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.85 تا 1.06؛ 31 مطالعه، 4373 نوزاد، شواهد با قطعیت بالا)، اما هیدروکورتیزون تنها مورتالیتی را کاهش می‌دهد (RR: 0.80؛ 95% CI؛ 0.65 تا 0.99؛ 11 مطالعه، 1433 نوزاد؛ شواهد با قطعیت بالا).

تجویز زودهنگام کورتیکواستروئیدهای سیستمیک به‌طور کلی BPD را در هفته 36 پس از قاعدگی (postmenstrual age; PMA) احتمالا کاهش می‌دهند (RR: 0.80؛ 95% CI؛ 0.73 تا 0.88؛ 26 مطالعه، 4167 نوزاد؛ شواهد با قطعیت متوسط)، دگزامتازون نیز چنین تاثیری را نشان می‌دهند (RR: 0.72؛ 95% CI؛ 0.63 تا 0.82؛ 17 مطالعه، 2791 نوزاد؛ شواهد با قطعیت بالا)، اما هیدروکورتیزون تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر جای می‌گذارد (RR: 0.92؛ 95% CI؛ 0.81 تا 1.06؛ 9 مطالعه، 1376 نوزاد؛ شواهد با قطعیت بالا).

تجویز زودهنگام کورتیکواستروئیدهای سیستمیک به‌طور کلی پیامد ترکیبی مورتالیتی یا BPD را در 36 هفته PMA کاهش می‌دهند (RR: 0.89؛ 95% CI؛ 0.84 تا 0.94؛ 26 مطالعه، 4167 نوزاد؛ شواهد با قطعیت بالا)، دگزامتازون (RR: 0.88؛ 95% CI؛ 0.81 تا 0.95؛ 17 مطالعه، 2791 نوزاد؛ شواهد با قطعیت بالا)، و هیدروکورتیزون (RR: 0.90؛ 95% CI؛ 0.82 تا 0.99؛ 9 مطالعه، 1376 نوزاد؛ شواهد با قطعیت بالا) نیز این تاثیر را نشان دادند.

تجویز زودهنگام کورتیکواستروئیدهای سیستمیک به‌طور کلی پرفوراسیون دستگاه گوارش را افزایش می‌دهند (RR: 1.84؛ 95% CI؛ 1.36 تا 2.49؛ 16 مطالعه، 3040 نوزاد؛ شواهد با قطعیت بالا)، دگزامتازون (RR: 1.73؛ 95% CI؛ 1.20 تا 2.51؛ 9 مطالعه، 1936 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بالا)، و هیدروکورتیزون (RR: 2.05؛ 95% CI؛ 1.21 تا 3.47؛ 7 مطالعه، 1104 نوزاد؛ شواهد با قطعیت بالا) نیز این تاثیر را بر جای می‎گذارند.

تجویز زودهنگام کورتیکواستروئیدهای سیستمیک به‌طور کلی فلج مغزی را افزایش می‌دهند (RR: 1.43؛ 95% CI؛ 1.07 تا 1.92؛ 13 مطالعه، 1973 نوزاد؛ شواهد با قطعیت بالا)، دگزامتازون (RR: 1.77؛ 95% CI؛ 1.21 تا 2.58؛ 7 مطالعه، 921 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بالا)، و هیدروکورتیزون (RR: 1.05؛ 95% CI؛ 0.66 تا 1.66؛ 6 مطالعه، 1052 نوزاد؛ شواهد با قطعیت بالا) نیز همین اثر را نشان می‌دهند.

تجویز زودهنگام کورتیکواستروئیدهای سیستمیک به‌طور کلی تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر پیامد ترکیبی مورتالیتی یا فلج مغزی دارند (RR: 1.03؛ 95% CI؛ 0.91 تا 1.16؛ 13 مطالعه، 1973 نوزاد؛ شواهد با قطعیت بالا)، هیدروکورتیزون نیز چنین تاثیری را دارد (RR: 0.86؛ 95% CI؛ 0.71 تا 1.05؛ 6 مطالعه، 1052 نوزاد؛ شواهد با قطعیت بالا). با این حال، تجویز زودهنگام دگزامتازون احتمالا پیامد ترکیبی مورتالیتی یا فلج مغزی را افزایش می‌دهد (RR: 1.18؛ 95% CI؛ 1.01 تا 1.37؛ 7 مطالعه، 921 نوزاد؛ شواهد با قطعیت بالا).

در تجزیه‌وتحلیل حساسیت بر اساس قصد اولیه برای درمان با هیدروکورتیزون (مشکلات ریوی در برابر هیپوتانسیون) در مقایسه با انجام آنالیز بر اساس اندیکاسیون تجویز دارو، شواهد کمی از تفاوت در تاثیرات درمان بر پیامدهای اصلی مورتالیتی، BPD، یا ترکیب مورتالیتی یا BPD به دست آمد.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری