موضوع چیست؟
سازمان جهانی بهداشت توصیه می‌کند که شیرخواران تا شش ماهگی منحصرا از شیر مادر تغذیه کنند و سپس تغذیه با شیر مادر تا دو سالگی بخش مهمی از رژیم غذایی شیرخوار باشد. ما می‌دانیم که شیر مادر برای سلامت شیرخوار و مادر در کوتاه‌‌مدت و طولانی‌مدت بسیار خوب است. نوزادان احتمالا کمتر به عفونت ریه یا روده مبتلا می‌شوند. آنها کمتر در معرض اضافه وزن و ابتلا به دیابت در مراحل بعدی زندگی نیز هستند. همچنین احتمال ابتلای مادران به دیابت و سرطان پستان یا تخمدان کمتر می‌شود. بسیاری از مادران ممکن است به دلیل مشکلاتی که با آن مواجه می‌شوند، پیش از اینکه بخواهند شیردهی را متوقف کنند. ارائه مراقبت و حمایت خوب ممکن است به زنان کمک کند تا بر مشکلات غلبه کرده و اعتماد به نفس پیدا کنند تا بتوانند به شیردهی ادامه دهند.
این مرور به بررسی این موضوع پرداخت که ارائه حمایت سازمان‌یافته بیشتر برای مادران شیرده در مقایسه با مراقبت‌های استاندارد زایمان، به مادران برای ادامه شیردهی کمک می‌کند یا خیر. ما علاقه‌مند به ارائه حمایت از سوی متخصصان سلامت از جمله ماماها، پرستاران و پزشکان، یا کارکنان غیر متخصص آموزش‌دیده مانند کارکنان محلی سلامت و داوطلبان بودیم.
چرا این موضوع مهم است؟
با دانستن اینکه چه نوع حمایتی را می‌توان برای کمک به مادران در زمینه شیردهی ارائه کرد، می‌توانیم به آنها کمک کنیم تا زمانی که می‌خواهند در هر کجا که زندگی می‌کنند به شیردهی خود ادامه دهند. قطع زودهنگام شیردهی ممکن است باعث ناامیدی، افسردگی و ناراحتی طولانی‌مدت برای مادران و مشکلات سلامت برای خود و نوزادانشان شود. حمایت می‌تواند به صورت اطمینان‌بخشی، تمجید، ارائه اطلاعات، و فراهم کردن فرصتی برای زنان برای بحث درباره نگرانی‌ها و پرسیدن سوالات در صورت لزوم باشد.
ما چه شواهدی را یافتیم؟
برای یافتن شواهد در 11 می 2021 جست‌وجو کردیم. این مرور به‌روز شده اکنون شامل 116 مطالعه تصادفی‌سازی‌شده و کنترل شده است، که 103 کارآزمایی از 42 کشور با حضور 98,816 زن و نوزادانشان به آنالیزها کمک کردند. حدود 55% از زنان از کشورهایی با درآمد بالا، 37 % از کشورهای با درآمد متوسط و 8% از کشورهای کم درآمد بودند.
در این به‌روزرسانی مرور، مداخلات را به دو دسته مختلف گروه‌بندی کردیم. گروه اول، «فقط تغذیه با شیر مادر»، مداخلاتی بودند که فقط شامل حمایت از شیردهی می‌شدند. در گروه دوم، حمایت از شیردهی بخشی از یک مداخله بزرگتر بود که با هدف ارائه دیگر مزایای سلامت برای مادر یا نوزادش (مثلا واکسیناسیون، مراقبت از نوزاد جدید) انجام شد. این مداخلات را «شیردهی به علاوه» نام نهادیم.
به‌طور کلی، این کارآزمایی‌ها نشان دادند که احتمال می‌رود زنان کمتری که مداخله حمایتی «فقط شیردهی» دریافت کردند، شیردهی انحصاری را با شیر مادر در تمام زمان‌ها تا شش ماه و در شش ماه متوقف کرده باشند. این تاثیر از 4 تا 6 هفته تا 3 تا4 ماه بیشترین میزان را نشان داد که تخمین می‌زنیم 17% و 19% کمتر از زنان احتمالا شیر دادن انحصاری را با شیر مادر متوقف می‌کنند. این تاثیر در شش ماه کمتر بود، جایی که تخمین می‌زنیم 10% زنان کمتری احتمالا شیردهی انحصاری با شیر مادر را متوقف می‌کنند.
شواهد همچنین نشان می‌دهد که زنانی که حمایت «فقط شیردهی» دریافت می‌کنند کمتر احتمال دارد که شیردهی را در همه مقاطع زمانی تا شش ماه و شامل شش ماه متوقف کنند. باز هم، این تاثیر از 4 تا 6 هفته تا 3 تا 4 ماه بیشتر بود، جایی که تخمین می‌زنیم که 12% و 13% کمتر از زنان احتمالا شیردهی را متوقف می‌کنند. در شش ماه تخمین می‌زنیم که احتمالا 7% کمتر زنان شیردهی را متوقف می‌کنند. مطالعات کافی وجود نداشت تا نشان دهند مداخلات حمایتی «فقط شیردهی» می‌توانند تعداد زنانی را که شیردهی را در نه ماه یا 12 ماه متوقف می‌کنند، کاهش دهد.
برای زنانی که مداخلات «شیردهی به علاوه» را دریافت کردند، شواهد کمتر واضح است. زنانی که حمایت «شیردهی به علاوه» دریافت می‌کنند، 27% کمتر احتمال دارد که شیردهی انحصاری را در 4 تا 6 هفته متوقف کنند (شواهد با قطعیت بسیار پائین). به‌طور مشابه، شواهد نشان می‌دهد که 21% کمتر زنان ممکن است شیردهی انحصاری را در شش ماه متوقف کنند. تاثیر مداخله بر هر نوع شیردهی کمتر بود، جایی که تخمین می‌زنیم 6% کمتر زنان احتمالا در شش ماه شیردهی را متوقف کردند. هنوز مشخص نیست که مداخلات «شیردهی به علاوه» تعداد زنانی را کاهش می‌دهد که هر نوع شیردهی یا شیردهی انحصاری را در دیگر مقاطع زمانی مورد بررسی متوقف می‌کنند یا خیر.
در مورد عواملی که ممکن است به زنان در شیردهی طولانی‌تر کمک کنند، شواهد روشنی وجود نداشت. با این حال، یک برنامه زمانی مشخص چهار تا هشت ویزیت ممکن است به افزایش تعداد زنانی کمک کند که با دریافت «مداخله فقط شیردهی»، در 4 تا 6 هفته یا شش ماه به‌طور انحصاری شیردهی داشته باشند.
برای مداخلات حمایتی «فقط تغذیه با شیر مادر»، به‌طور کلی شواهد را با اطمینان متوسط ارزیابی کردیم. این بدان معنی است که نسبت به یافته‌های خود اطمینان متوسطی داریم. برای مداخلات حمایتی «شیردهی به علاوه» کیفیت شواهد مختلط‌‌تر بود و سطح اطمینان از متوسط تا بسیار پائین متغیر بود.
این یافته‌ها به چه معنا است؟
ارائه حمایت‌های سازماندهی شده بیشتر برای استفاده از شیر مادر به زنان کمک می‌کند تا مدت طولانی‌تری برای کودکان‌شان شیردهی داشته باشند. زنان اگر 4 تا 8 ویزیت برنامه‌ریزی شده دریافت کنند، ارائه حمایت از شیردهی ممکن است مفیدتر باشد. به نظر می‌رسد تفاوتی در فرد ارائه دهنده پشتیبانی (یعنی حرفه‌ای یا غیر حرفه‌ای) یا نحوه ارائه آن (حضوری، تلفنی، فناوری‌های دیجیتالی یا ترکیبی) وجود نداشته باشد. علاوه بر این، ممکن است در نواحی و مکان‌های جغرافیایی متفاوت انواع متفاوتی از حمایت‌ها نیاز باشد تا نیازهای افراد درون آن ناحیه را برآورده سازد. برای شناسایی مولفه‌های مداخلات موثر و ارائه مداخلات در مقیاس بزرگتر به کار بیشتری نیاز است.
هنگامی که حمایت «فقط شیردهی» به زنان ارائه می‌شود، طول دوره و به ویژه، انحصاری بودن شیردهی، احتمالا افزایش می‌یابد. حمایت همچنین ممکن است در کاهش تعداد زنانی که شیردهی را در سه تا چهار ماه متوقف می‌کنند، در مقایسه با زمان‌های بعدی، موثرتر باشد. شواهد برای مداخلات «شیردهی به علاوه»، کمتر قطعی است. حمایت ممکن است توسط حامیان حرفه‌ای یا غیر حرفه‌ای/همتا، یا ترکیبی از هر دو ارائه شود. حمایت همچنین می‌تواند به صورت حضوری، از طریق تلفن یا فناوری‌های دیجیتالی، یا ترکیبی از آنها ارائه شده و ممکن است زمانی موثرتر باشد که در قالب یک برنامه چهار تا هشت ویزیت ارائه شود. برای شناسایی مولفه‌های مداخلات موثر و ارائه مداخلات در مقیاس بزرگتر به کار بیشتری نیاز است.
شواهد گسترده‌ای از خطرات مهم سلامت برای نوزادان و مادران وجود دارد که با عدم شیردهی مرتبط دانسته شده‌اند. در سال 2003، سازمان جهانی بهداشت توصیه کرد که شیرخواران تا شش ماه به‌طور انحصاری با شیر مادر تغذیه شوند و تغذیه با شیر مادر به عنوان بخش مهمی از رژیم غذایی نوزاد حداقل تا دو سالگی ادامه یابد. با این حال، نرخ فعلی شیردهی در بسیاری از کشورها منعکس کننده این توصیه نیست.
1. توصیف انواع رویکردهای حمایت از شیردهی برای مادران شیرده سالم دارای نوزادان ترم سالم.
2. بررسی اثربخشی انواع مختلف مداخلات حمایت کننده از شیردهی از نظر اینکه آنها فقط حمایت از شیردهی را ارائه می‌دهند یا حمایت از شیردهی را در ترکیب با یک مداخله گسترده‌تر (تحت عنوان حمایت «شیردهی به علاوه (breastfeeding plus)») در جهت ارتقای سلامت مادر و کودک.
3. بررسی اثربخشی ویژگی‌های مداخله‌ای زیر بر حمایت از شیردهی:
a. نوع پشتیبانی (به عنوان مثال حضوری، تلفنی، فناوری‌های دیجیتالی، پشتیبانی گروهی یا فردی، فعال یا واکنشی)؛
b. شدت حمایت (یعنی تعداد تماس‌های پس از زایمان)؛
c. شخصی که مداخله را ارائه می‌دهد (مثلا متخصص مراقبت سلامت، فرد غیر متخصص).
d. بررسی اینکه تاثیر حمایت میان کشورهایی با سطح درآمد بالا و با سطح درآمد پائین و متوسط متفاوت است یا خیر.
در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین (شامل نتایج جست‌وجوهای انجام شده در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL؛ ClinicalTrials.gov، پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP)) (11 می 2021) و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده یا شبه-تصادفی‌سازی شده و کنترل شده که ارائه حمایت بیشتر را به مادران شیرده سالم و دارای نوزادان ترم سالم با مراقبت‌های معمول زایمان مقایسه کردند. پشتیبانی می‌توانست به صورت حضوری، تلفنی یا از طریق فناوری‌های دیجیتالی ارائه شود. همه مطالعات می‌بایست معیارهای قابلیت اعتماد را برآورده می‌کردند.
از روش‌های استاندارد گروه بارداری و زایمان در کاکرین استفاده کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را انتخاب کرده، داده‌ها را استخراج کرده، و خطر سوگیری (bias) و قابل اعتماد بودن مطالعه را ارزیابی کردند. قطعیت شواهد با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی شد.
این مرور به‌روز شده شامل 116 کارآزمایی است که 103 مورد داده‌های خود را برای آنالیزها به اشتراک گذاشتند. در مجموع بیش از 98,816 جفت مادر و نوزاد در نظر گرفته شدند.
شواهدی با قطعیت متوسط نشان داد که حمایت «فقط تغذیه با شیر مادر» احتمالا تعداد زنانی را کاهش داد که شیردهی را برای همه پیامدهای اولیه متوقف کردند: قطع شیردهی در شش ماه (خطر نسبی (RR): 0.93؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.89 تا 0.97)؛ قطع شیردهی انحصاری در شش ماه (RR: 0.90؛ 95% CI؛ 0.88 تا 0.93)؛ قطع هر نوعی از شیردهی در 4 تا 6 هفته (RR: 0.88؛ 95% CI؛ 0.79 تا 0.97)؛ و توقف تغذیه انحصاری با شیر مادر در 4 تا 6 هفته (RR: 0.83؛ 95% CI؛ 0.76 تا 0.90). یافته‌های مشابهی برای پیامدهای ثانویه شیردهی گزارش شد، به جز برای شیردهی در دو ماه و 12 ماه که شواهد مشخص نکرد ارائه حمایت «فقط شیردهی» به کاهش تعداد زنانی که شیردهی را متوقف کردند، کمک رساند یا خیر.
شواهد برای «شیردهی به علاوه» کمتر هم‌سو و سازگار بود. برای پیامدهای اولیه، شواهدی وجود داشت مبنی بر اینکه حمایت «شیردهی به علاوه» احتمالا تعداد زنانی را کاهش می‌دهد که هر نوع شیردهی را (RR: 0.94؛ 95% CI؛ 0.91 تا 0.97، شواهد با قطعیت متوسط) یا شیردهی انحصاری را در شش ماه (RR: 0.79؛ 95% CI؛ 0.70 تا 0.90) متوقف می‌کنند. مداخلات «شیردهی به علاوه» ممکن است تاثیر مفیدی بر کاهش تعداد زنانی داشته باشد که شیردهی انحصاری را در هفته‌های 4 تا 6 متوقف می‌کنند، اما شواهد بسیار نامشخص است (RR: 0.73؛ 95% CI؛ 0.57 تا 0.95). شواهد نشان می‌دهد که حمایت «شیردهی به علاوه» احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در تعداد زنانی بر جای بگذارد که شیردهی را در هفته‌های 4 تا 6 متوقف می‌کنند (RR: 0.94؛ 95% CI؛ 0.82 تا 1.08، شواهد با قطعیت متوسط). برای پیامدهای ثانویه، مشخص نبود که حمایت «شیردهی به علاوه» به کاهش تعداد زنانی کمک کرد که در هر مقطع زمانی شیردهی انحصاری یا هر نوع شیردهی را متوقف کردند.
هیچ یافته هم‌سو و سازگاری از سنتز نقل قول (narrative) پیامدهای غیر شیردهی (رضایت مادر از مراقبت، رضایت مادر از روش تغذیه، موربیدیتی نوزاد، و سلامت روانی مادر)، به جز کاهش احتمالی اسهال در نوزادان گروه مداخله، به دست نیامد.
خطر کلی سوگیری در کارآزمایی‌های وارد شده در این مرور، مخلوط بود. کورسازی شرکت‌کنندگان و پرسنل در چنین مداخلاتی امکان‌پذیر نیست و از آنجایی که مطالعات از داده‌های خود-گزارش‌دهی شیردهی استفاده کردند، خطر سوگیری در ارزیابی پیامد نیز وجود دارد.
متارگرسیون را برای بررسی ناهمگونی قابل‌توجه برای پیامدهای اولیه با استفاده از مقوله‌های زیر انجام دادیم: فرد ارائه دهنده مراقبت؛ نحوه ارائه خدمت؛ شدت ارائه حمایت؛ و وضعیت درآمدی کشور. ممکن است سطوح متوسط (تعریف شده به عنوان 4 تا 8 ویزیت) حمایت «فقط شیردهی» با تاثیر مفیدتری بر تغذیه انحصاری با شیر مادر در 4 تا 6 هفته و شش ماه همراه باشد. حمایت «فقط شیردهی» ممکن است در کاهش زنان در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط (LMIC) که شیردهی انحصاری با شیر مادر را در شش ماه متوقف می‌کنند، در مقایسه با زنان در کشورهای ثروتمند (high-income countries; HICs)، موثرتر باشد. با این حال، هیچ تاثیر متمایز دیگری یافت نشد و بنابراین ناهمگونی تا حد زیادی غیر قابل توضیح باقی می‌ماند. متارگرسیون نشان داد که هیچ تاثیر متفاوتی از نظر فرد حمایت کننده یا نحوه ارائه حمایت وجود ندارد، با این حال، قدرت مطالعه محدود بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.