مداخلات روانی‌اجتماعی برای افراد مبتلا به بیماری‌های روانی شدید و سوء مصرف مواد

هدف از این مطالعه مروری چیست؟

هدف از این مرور کاکرین این است که بدانیم مداخلات روانی‌اجتماعی با هدف کاهش سوء مصرف مواد در افراد مبتلا به یک بیماری روانی جدی، در مقایسه با مراقبت استاندارد، پیامدهای بیمار را بهبود می‌بخشد یا خیر. محققان در کاکرین برای پاسخ به این سوال، تمام مطالعات مرتبطی را گردآوری و تجزیه‌وتحلیل کردند كه افراد مبتلا به بيماری روانی شديد و سوء مصرف مواد را به‌طور تصادفی به درمان روانی‌اجتماعی يا مراقبت استاندارد اختصاص دادند و 41 مطالعه مرتبط را يافتند.

پیام‌های کلیدی

از این 41 مطالعه، ما هیچ شواهدی را با کیفیت بالا برای حمایت از هرگونه مداخله روانی‌اجتماعی نسبت به مراقبت استاندارد پیدا نکردیم. با این حال، تفاوت‌های موجود در طراحی‌های مطالعه مقایسه بین مطالعات را با مشکل مواجه کرد.

چه چیزی در این مرور مورد بررسی قرار گرفت؟

تشخیص «دوگانه» اصطلاحی است که برای توصیف افرادی استفاده می‌شود که یک مشکل سلامت روانی و همچنین مشکلاتی در رابطه با مصرف مواد مخدر یا الکل دارند. در برخی از مناطق، بیش از 50% از افراد مبتلا به بیماری روانی جدی (از جمله اسکیزوفرنی، اختلالات دو قطبی و افسردگی اساسی) مشکلاتی در رابطه با مصرف مواد مخدر یا الکل دارند که تاثیرات منفی و مخربی بر علائم بیماری و روش تاثیر داروهایشان دارند. افرادی که مشکلات سوء مصرف مواد دارند، می‌توانند با استفاده از انواع مداخلات روانی‌اجتماعی درمان شوند. این مداخلات عبارتند از مصاحبه انگیزشی (motivational interviewing)، یا MI، که به نظر می‌رسد انگیزه افراد را برای تغییر بررسی می‌کند؛ درمان شناختی ‌رفتاری (cognitive behavioural therapy)، یا CBT، که به افراد کمک می‌کند تا رفتار خود را با بهبود استراتژی‌های مقابله سازگار کنند؛ مدیریت تصادفی که در آن به بیماران برای پرهیز از مصرف مواد پاداش داده می‌شود، آموزش روانی برای بیماران و مراقبین یا خانواده آنها، آموزش مهارت‌های گروهی و فردی. دیگر مداخلات عبارت هستند از مداخلات بلندمدت مبتنی بر ارائه‌دهنده که خدمات را برای ارائه درمان یکپارچه متحد می‌کنند، بنابراین بیماران مجبور به صحبت در مورد برنامه‌های سلامت روان و سوء مصرف مواد به صورت جداگانه نیستند. مراقبت یکپارچه اغلب با درمان جامعه‌نگر جرات‌مدار (assertive community treatment; ACT) برای بیماران با تشخیص دوگانه مرتبط است. مداخلات روانی‌اجتماعی زیادی وجود دارد که می‌توان آنها را به مراقبت‌های معمول اضافه کرد و این مداخلات می‌توانند به صورت جداگانه یا در ترکیب‌های مختلف ارائه شوند. در حال حاضر، ما نمی‌دانیم که درمان روانی‌اجتماعی بهتر از مراقبت‌های استاندارد است یا بدتر، یا اینکه ارائه آن به صورت ترکیبی بهتر است یا به صورت جداگانه.

نتایج اصلی این مرور چه هستند؟

این مرور 41 مطالعه مرتبط را با مجموع 4024 نفر پیدا کرد. این مطالعات انواع مداخلات روانی‌اجتماعی مختلف (از جمله CBT؛ MI؛ آموزش مهارت‌ها، مدل‌های یکپارچه سازی از مراقبت و مدیریت تصادفی) را بررسی کرده و آنها را با مراقبت‌های استاندارد (مراقبتی که شرکت‌کننده کارآزمایی به صورت معمولی دریافت خواهد کرد) مقایسه کردند. نتایج اصلی نشان دادند که:

1. هیچ تفاوت واقعی در تعداد موارد از دست رفته برای درمان وجود نداشت (شواهد با کیفیت پائین)؛

2. هیچ تفاوت واقعی در تعداد موارد مرگ‌ومیر وجود نداشت (شواهد با کیفیت پائین)؛

3. هیچ تفاوت واقعی در مصرف الکل یا مواد مخدر وجود نداشت (شواهد با کیفیت پائین)؛

4. هیچ تفاوت واقعی در عملکرد کلی یا رضایت کلی از زندگی وجود نداشت (شواهد با کیفیت پائین تا متوسط).

علاوه بر این، مطالعات شامل افراد زیادی بودند که مطالعه را زودهنگام ترک کردند، در پیامدهای اندازه‌گیری شده تفاوت وجود داشت و روش‌های ارائه مداخلات روانی‌اجتماعی متفاوت بودند. مطالعاتی در مقیاس بزرگتر، با کیفیت بالا و گزارش‌دهی بهتر برای رسیدگی به این کاستی‌ها مورد نیاز است. این مطالعات این موضوع را بهتر بررسی خواهند کرد که مداخلات روانی‌اجتماعی برای افراد مبتلا به بیماری روانی جدی و مشکلات سوء مصرف مواد موثر هستند یا خیر.

این مرور تا چه زمانی به‌روز‌ است؟

نویسندگان مرور برای یافتن مطالعاتی که تا اکتبر 2018 منتشر شده بودند، جست‌وجو کردند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

ما 41 RCT را وارد کردیم اما نمی‌توانستیم از داده‌های زیادی برای تجزیه‌وتحلیل‌ها استفاده کنیم. در حال حاضر، شواهدی با کیفیت بالا برای حمایت از هر درمان روانی‌اجتماعی در مقایسه با مراقبت استاندارد برای پیامدهای مهم مانند باقی ماندن در درمان، کاهش مصرف مواد مخدر یا بهبود وضعیت روانی یا کلی افراد مبتلا به بیماری‌های روانی جدی و سوء مصرف مواد وجود ندارد. علاوه بر این، مشکلات موجود در روش‌شناسی مانع تجمیع و تفسیر نتایج می‌شود. کارآزمایی‌های بیشتر با کیفیت بالا برای رسیدگی به این نگرانی‌ها و بهبود شواهد در این زمینه مهم مورد نیاز است.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

حتی سطوح پایین سوء مصرف مواد توسط افراد مبتلا به یک بیماری شدید روانی می‌تواند اثرات مخربی داشته باشد.

اهداف: 

بررسی تاثیرات مداخلات روانی‌اجتماعی در مقایسه با مراقبت‌های استاندارد بر کاهش مصرف مواد مخدر در افراد مبتلا به بیماری‌های روانی جدی.

روش‌های جست‌وجو: 

متخصص اطلاعات گروه اسکیزوفرنی در کاکرین (CSG) به جست‌وجو در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های CSG (2 می 2018) پرداخت که مبتنی بر جست‌وجوهای منظم در بانک‌های اطلاعاتی پزشکی و علمی اصلی بود.

معیارهای انتخاب: 

ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که به مقایسه مداخلات روانی‌اجتماعی با مراقبت‌های استاندارد برای سوء مصرف مواد در افراد مبتلا به بیماری‌های روانی جدی پرداختند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

نویسندگان مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را انتخاب کرده، داده‌ها را استخراج و کیفیت مطالعه را ارزیابی کردند. برای پیامدهای دو تایی (binary)، ما تخمین‌های استانداردی را از خطر نسبی (RR) و 95% فاصله اطمینان (CI) آنها بر اساس قصد درمان (intention-to-treat) محاسبه کردیم. برای پیامدهای پیوسته، ما تفاوت میانگین (MD) بین گروه‌ها را محاسبه کردیم. در جایی که انجام متاآنالیزها امکان‌پذیر بود، ما با استفاده از یک مدل اثرات تصادفی (random-effects model)، داده‌ها را تجمیع کردیم. با استفاده از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)، ما هفت پیامد بیمار-محور را شناسایی کردیم و کیفیت شواهد را برای این پیامدها در هر مقایسه ارزیابی کردیم.

نتایج اصلی: 

مرور ما اکنون شامل 41 کارآزمایی با مجموع 4024 شرکت‏‌کننده است. ما نه مقایسه را در کارآزمایی‌های وارد شده شناسایی کرده‌ایم و خلاصه‌ای را از یافته‌های اصلی خودمان برای هفت مورد از آنها در زیر ارائه کردیم. به دلیل وجود داده‌های دارای چولگی (skewed data) یا به دلیل اینکه کارآزمایی‌ها پیامد مورد نظر را اندازه‌گیری نکردند، ما قادر به خلاصه کردن بسیاری از یافته‌ها نبودیم. به طور کلی، کیفیت شواهد را به دلیل خطرات بالا یا نامشخص سوگیری (bias) ناشی از روش‌های ضعیف کارآزمایی، یا روش‌هایی که به صورت ناکافی گزارش‌ شدند، و عدم دقت ناشی از حجم نمونه کوچک، میزان عوارض اندک و فواصل اطمینان گسترده، پائین یا بسیار پائین رتبه‌بندی کردیم.

1. مدل‌های یکپارچه‌سازی و ادغام مراقبت در برابر مراقبت‌های استاندارد (36 ماه)

هیچ تفاوت روشنی بین گروه‌های درمان برای از دست دادن درمان (RR: 1.09؛ 95% CI؛ 0.82 تا 1.45؛ 603 شرکت‌کننده؛ 3 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین)، مرگ‌ومیر (RR: 1.18؛ 95% CI؛ 0.39 تا 3.57؛ 421 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین)، مصرف الکل (RR: 1.15؛ 95% CI؛ 0.84 تا 1.56؛ 143 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین)، مصرف مواد مخدر (دارو) (RR: 0.89؛ 95% CI؛ 0.63 تا 1.25؛ 85 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین)، نمرات ارزیابی کلی عملکرد (GAF) (MD: 0.40؛ 95% CI؛ 2.47- تا 3.27؛ 170 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین) یا نمرات رضایت کلی از زندگی (QOLI) (MD: 0.10؛ 95% CI؛ 0.18- تا 0.38؛ 373 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط) مشاهده نشد.

2. مدل‌های غیریکپارچه‌ مراقبت در برابر مراقبت استاندارد

هیچ تفاوت روشنی بین گروه‌های درمانی برای تعداد از دست رفته برای درمان در 12 ماه وجود نداشت (RR: 1.21؛ 95% CI؛ 0.73 تا 1.99؛ 134 شرکت‌کننده؛ 3 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).

3. درمان شناختی‌ رفتاری (CBT) در برابر مراقبت استاندارد

هیچ تفاوت روشنی بین گروه‌های درمانی برای تعداد از دست رفته برای درمان در سه ماه (RR: 1.12؛ 95% CI؛ 0.44 تا 2.86؛ 152 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین)، مصرف کانابیس در شش ماه (RR: 1.30؛ 95% CI؛ 0.79 تا 2.15؛ 47 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) یا نمرات بینش وضعیت ذهنی (IS) در سه ماه (MD: 0.52؛ 95% CI؛ 0.78- تا 1.82؛ 105 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین) وجود نداشت.

4. مدیریت تصادفی در برابر مراقبت استاندارد

ما هیچ تفاوت روشنی را بین گروه‌های درمان در تعداد از دست رفته برای درمان در سه ماه (RR: 1.55؛ 95% CI؛ 1.13 تا 2.11؛ 255 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط)، تعداد تست‌های مثبت مواد محرک از طریق ادرار در شش ماه (RR: 0.83؛ 95% CI؛ 0.65 تا 1.06؛ 176 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه) یا بستری شدن در بیمارستان (RR: 0.21؛ 95% CI؛ 0.05 تا 0.93؛ 176 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه) مشاهده نکردیم، هر دو شواهد با کیفیت پائین.

5. مصاحبه انگیزشی (MI) در برابر مراقبت استاندارد

هیچ تفاوت روشنی بین گروه‌های درمان در تعداد از دست رفته برای درمان در 6 ماه وجود نداشت (RR: 1.71؛ 95% CI؛ 0.63 تا 4.64؛ 62 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه). تفاوت روشنی، به نفع MI، برای پرهیز از مصرف الکل (RR: 0.36؛ 95% CI؛ 0.17 تا 0.75؛ 28 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه) اما نه برای مواد دیگر (MD: -0.07؛ 95% CI؛ 0.56- تا 0.42؛ 89 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه)، مشاهده شد، و هیچ تفاوتی در نمرات شدت عمومی وضعیت روانی (SCL-90-R) مشاهده نشد (MD: -0.19؛ 95% CI؛ 0.59- تا 0.21؛ 30 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه). کیفیت تمام شواهد بسیار پائین بود.

6. آموزش مهارت‌ها در برابر مراقبت استاندارد

در 12 ماه، هیچ تفاوت روشنی بین گروه‌های درمان در تعداد از دست رفته برای درمان (RR: 1.42؛ 95% CI؛ 0.20 تا 10.10؛ 122 شرکت‌کننده؛ 3 مطالعه) یا مرگ‌ومیر (RR: 0.15؛ 95% CI؛ 0.02 تا 1.42؛ 121 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه) وجود نداشت. به ترتیب، شواهد با کیفیت بسیار پائین، و شواهد با کیفیت پائین.

7. CBT + MI در برابر مراقبت استاندارد

در 12 ماه، هیچ تفاوت روشنی بین گروه‌های درمان در تعداد از دست رفته برای درمان (RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.62 تا 1.59؛ 327 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین)، تعداد مرگ‌ومیرها (RR: 0.60؛ 95% CI؛ 0.20 تا 1.76؛ 603 شرکت‌کننده؛ 4 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین)، عود (RR: 0.50؛ 95% CI؛ 0.24 تا 1.04؛ 36 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، یا نمرات GAF (MD: 1.24؛ 95% CI؛ 1.86- تا 4.34؛ 445 شرکت‌کننده؛ 4 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) وجود نداشت. همچنین هیچ تفاوت روشنی در کاهش مصرف مواد در شش ماه دیده نشد (MD: 0.19؛ 95% CI؛ 0.22- تا 0.60؛ 119 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین).

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
Share/Save