آنتی‌بیوتیک‌های استنشاقی برای درمان عفونت ریه در افراد مبتلا به فیبروز سیستیک

سوال مطالعه مروری

ما شواهد مربوط به مزیت آنتی‌بیوتیک‌های استنشاقی را در برابر عفونت مکرر سودوموناس آئروژینوزا (Pseudomonas aeruginosa) در افراد مبتلا به فیبروز سیستیک (cystic fibrosis) مرور کردیم.

پیشینه

فیبروز سیستیک یک بیماری ارثی است که منجر به تولید موکوس غیر-طبیعی در بخش‌های مختلف بدن می‌شود. قسمت اصلی بدن که تحت تاثیر قرار می‌گیرد؛ ریه‌ها هستند که مستعد عفونت از طریق باکتری‌های خاص هستند. عفونت باعث التهاب شده و منجر به آسیب پیش‌رونده در ریه‌ها می‌شود. زمانی که افراد مبتلا به فیبروز سیستیک مسن‌تر می‌شوند، بیشتر احتمال دارد که در طولانی‌مدت آلوده به سودوموناس آئروژینوزا شوند. این شایع‌ترین علت عفونت مزمن ریوی در افراد مبتلا به CF است.

ما به دنبال دانستن این موضوع بودیم که آنتی‌بیوتیک‌هایی که سودوموناس آئروژینوزا را مورد هدف قرار می‌دهند، تاثیر عفونت را هنگام ورود به ریه‌ها کاهش می‌دهند یا خیر. می‌خواستیم بدانیم که ‌این درمان عملکرد ریه، کیفیت زندگی و بقا را بهبود می‌بخشد یا خیر. هم‌چنین به دنبال تاثیرات مضر درمان بودیم.

تاریخ جست‌وجو

شواهد تا تاریخ زیر به‌روز است: 13 فوریه 2018.

ویژگی‌های کارآزمایی

این مرور 18 کارآزمایی را با 3042 فرد مبتلا به فیبروز سیستیک بین پنج تا 56 ساله وارد کرد. کارآزمایی‌ها از 3 تا 33 ماه ادامه یافتند. تعداد یازده کارآزمایی از ‌این تعداد به مقایسه آنتی‌بیوتیک‌های استنشاقی با دارونما (placebo) (یک ماده استنشاقی بدون وجود دارو در آن) پرداختند و افراد به صورت تصادفی برای یک درمان یا درمان دیگر وارد شدند. هشت کارآزمایی یک آنتی‌بیوتیک استنشاقی را با یک آنتی‌بیوتیک استنشاقی متفاوت یا یک برنامه دیگر از همان آنتی‌بیوتیک استنشاقی مقایسه کردند. یکی از کارآزمایی‌ها یک آنتی‌بیوتیک را با دارونما و هم‌چنین با یک آنتی‌بیوتیک مختلف مقایسه کرد و بنابراین به دو گروه تقسیم شد.

نتایج کلیدی

نتایج به دست آمده از چهار کارآزمایی نشان داد که در مقایسه با دارونما، آنتی‌بیوتیک‌های استنشاقی عملکرد ریه را بهبود می‌بخشند و تعداد دفعاتی را که نشانه‌های افراد مبتلا به فیبروز سیستیک بدتر می‌شوند (تشدید)، کاهش می‌دهد. شواهد کافی که بر اساس آنها قادر به اظهار نظر درباره چگونگی تاثیر ‌این آنتی‌بیوتیک‌ها بر کیفیت زندگی، قد و وزن، یا بقا باشیم، نیافتیم.

در جایی که کارآزمایی‌ها آنتی‌بیوتیک‌های استنشاقی مختلف را مقایسه کردند، در هر یک از هشت مقایسه، فقط یک کارآزمایی وجود داشت. در یک کارآزمایی، ما دریافتیم که آزترئونام (aztreonam) بیشتر از توبرامایسین (tobramycin) باعث بهبود عملکرد ریه می‌شود، اما در کارآزمایی‌های دیگر با توجه به عملکرد ریه، تفاوت‌های مهمی‌ یافت نشد.

عوارض جانبی مهم که مربوط به درمان بودند در کارآزمایی‌ها بسیار شایع نبودند، اما عوارض مربوط به توبرامایسین کمتر از آنتی‌بیوتیک‌های دیگر بود.

کیفیت شواهد

کارآزمایی‌هایی که ما در ‌این مرور وارد کردیم از نظر شیوه اندازه‌گیری نحوه کارکرد ریه‌ها پس از درمان، و اینکه چگونه اغلب افراد دچار بدتر شدن ناگهانی نشانه‌های می‌شوند، بسیار متفاوت بودند. ‌این موضوع ترکیب نتایج به دست آمده را از کارآزمایی‌های مختلف مربوط به تحکیم شواهد برای ما دشوار کرد. ما تصور کردیم که کیفیت کلی شواهد عمدتا به دلیل خطرات سوگیری (bias) درون کارآزمایی‌ها برای بسیاری از پیامدها پائین بود و نرخ پایین عوارض به‌ این معنی است که نتایج دقیق نبودند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

درمان آنتی‌بیوتیکی ضد-سودومونال استنشاقی احتمالا عملکرد ریه را بهبود می‌بخشد و نرخ تشدید را کاهش می‌دهد، اما تخمین تجمعی درباره میزان مزیت بسیار محدود بود. بهترین شواهد متعلق به توبرامایسین استنشاقی است. شواهد بیشتری از کارآزمایی‌هایی که به اندازه‌گیری پیامدهای مشابه با روش مشابه پرداختند، برای تعیین معیار بهتر مزیت مورد نیاز است. انجام کارآزمایی‌های طولانی‌مدت برای بررسی تاثیر آنتی‌بیوتیک‌های استنشاقی بر کیفیت زندگی، بقا و پیامدهای تغذیه‌ای مورد نیاز هستند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

آنتی‌بیوتیک‌های استنشاقی معمولا برای درمان عفونت‌های مزمن راه هوایی با سودوموناس آئروژینوزا (Pseudomonas aeruginosa) که در آسیب ریه در افراد مبتلا به فیبروز سیستیک نقش دارند، استفاده می‌شوند. دستورالعمل‌های کنونی توبرامایسین (tobramycin) استنشاقی را برای افراد مبتلا به فیبروز سیستیک و عفونت مزمن سودوموناس آئروژینوزا در افراد شش سال یا بالاتر توصیه می‌کند. هدف ‌این است که بار باکتریایی ریه‌ها را کاهش دهیم تا میزان التهاب و بدتر شدن عملکرد ریه کاهش یابد. ‌این یک نسخه به‌روز از مرور منتشر شده قبلی است.

اهداف: 

ارزیابی تاثیرات درمان آنتی‌بیوتیک استنشاقی طولانی‌مدت در افراد مبتلا به فیبروز سیستیک بر پیامدهای بالینی (عملکرد ریه، فراوانی بدتر شدن و تغذیه)، کیفیت زندگی و حوادث جانبی (از جمله واکنش‌های حساسیت دارویی و بقا).

روش‌های جست‌وجو: 

ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های تخصصی گروه فیبروز سیستیک در کاکرین، را که از طریق جست‌وجو در بانک اطلاعاتی الکترونیکی و جست‌وجوی دستی مجلات و کتاب چکیده مقالات کنفرانس‌ها گردآوری شد، جست‌وجو کردیم. هم‌چنین پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های در حال انجام را جست‌وجو کردیم.

تاریخ آخرین جست‌وجو: 13 فوریه 2018.

معیارهای انتخاب: 

ما کارآزمایی‌هایی را وارد کردیم که در آنها از آنتی‌بیوتیک‌های ضد-سودوموناس استنشاقی به مدت حداقل سه ماه در افراد مبتلا به فیبروز سیستیک استفاده شد، تخصیص درمان به صورت تصادفی‌سازی یا شبه-تصادفی‌سازی شده انجام شد و یک گروه کنترل (دارونما (placebo)، عدم استفاده از دارونما یا سایر آنتی‌بیوتیک‌های استنشاقی) وجود داشت.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را وارد، و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند، داده‌ها را از ‌این کارآزمایی‌ها استخراج کرده و کیفیت شواهد را با استفاده از سیستم درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) مورد قضاوت قرار دادند.

نتایج اصلی: 

این جست‌وجوها 333 استناد مربوط به 98 کارآزمایی را شناسایی کردند؛ 18 کارآزمایی (3042 شرکت‌کننده پنج تا 56 ساله) معیارهای ورود را داشتند. به دلیل تنوع طراحی کارآزمایی و گزارش‌دهی نتایج، داده‌های محدودی برای متاآنالیز در دسترس بود. در مجموع 11 کارآزمایی (1130 شرکت‌کننده) یک آنتی‌بیوتیک استنشاقی را با دارونما یا درمان معمول به مدت سه تا 33 ماه مقایسه کردند. پنج کارآزمایی (1255 شرکت‌کننده) آنتی‌بیوتیک‌های مختلف را مقایسه کردند، دو کارآزمایی (585 شرکت‌کننده) رژیم‌های مختلف توبرامایسین را مقایسه کردند و یک کارآزمایی (90 شرکت‌کننده) توبرامایسین منقطع را با توبرامایسین پیوسته با جایگزینی آزترونام (aztreonam) مقایسه کرد. یکی از کارآزمایی‌ها (18 شرکت‌کننده) دارونما و یک آنتی‌بیوتیک متفاوت را مقایسه کرد و بنابراین به دو گروه تقسیم شد. بیشترین آنتی‌بیوتیک مورد مطالعه، توبرامایسین بود که در 12 کارآزمایی مورد مطالعه قرار گرفت.

ما شواهد محدودی یافتیم که نشان داد آنتی‌بیوتیک‌های استنشاقی عملکرد ریه را بهبود می‌بخشند (چهار کارآزمایی از 11 کارآزمایی کنترل شده با دارونما؛ 814 = n). در مقایسه با دارونما، آنتی‌بیوتیک‌های استنشاقی هم‌چنین فراوانی تشدید را کاهش دادند (سه کارآزمایی؛ 946 = n)، خطر نسبی 0.66 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.47 تا 0.93). داده‌های کافی وجود نداشت که بر اساس آنها بتوانیم تاثیر درمان را بر پیامدهای تغذیه‌ای یا بقا گزارش کرده و از تاثیر آن بر کیفیت زندگی اطمینان داشته باشیم. در دو کارآزمایی، که در متاآنالیزها وارد شدند، هیچ تاثیر معنی‌داری بر مقاومت آنتی‌بیوتیکی مشاهده نشد. وزوز گوش و تغییر صدا تنها حوادث جانبی بودند که به‌طور قابل‌ ملاحظه‌ای در گروه آنتی‌بیوتیک‌های استنشاقی بیشتر بودند. با توجه به خطر سوگیری درون کارآزمایی‌ها و عدم دقت به علت نرخ پائین عوارض، کیفیت کلی شواهد مربوط به بسیاری از پیامدها پائین بود.

از هشت کارآزمایی که آنتی‌بیوتیک‌های مختلف استنشاقی یا رژیم‌های مختلف آنتی‌بیوتیکی را مقایسه کردند، در هر مقایسه، فقط یک کارآزمایی وجود داشت. درصد پیش‌بینی شده حجم‌ بازدمی‌ فشاری در یک ثانیه (forced expiratory volume at one second; FEV1) تنها بهبود معنی‌داری را با استفاده از آزترئونام لیزین (aztreonam lysine) از طریق استنشاق در مقایسه با توبرامایسین (273 = n)، نشان داد، تفاوت میانگین (MD): 3.40-%؛ (95% CI؛ 6.63- تا 0.17-). با ‌این حال، روش تعریف نقطه پایانی در کارآزمایی‌های باقی‌مانده متفاوت بود و مواجهه شرکت‌کنندگان با توبرامایسین به مدت طولانی، تفسیر نتایج را مشکل‌ساز می‌کند. در سایر مقایسه‌های مربوط به عملکرد ریه تفاوت معنی‌داری یافت نشد. حملات بدتر شونده ریوی با روش‌های مختلف اندازه‌گیری شد، اما یک کارآزمایی (273 = n) نشان داد که تعداد افراد درمان شده با آنتی‌بیوتیک‌ها، در افراد دریافت کننده آزترئونام کمتر از توبرامایسین بود، خطر نسبی: 0.66؛ (95% CI؛ 0.51 تا 0.86). کیفیت شواهد این مقایسه‌ها را یافتیم که به‌طور مستقیم با خطر سوگیری درون کارآزمایی‌های مجزا ارتباط داشتند و از پائین تا بالا متغیر بودند.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری