القای زایمان در اواخر بارداری یا نزدیک به آن برای نوزادان مشکوک به بزرگ بودن جثه (ماکروزومی)

موضوع چیست؟

نوزادانی که جثه بسیار بزرگی دارند (یا به ماکروزومی مبتلا هستند، یعنی هنگام تولد وزنی بیش از 4000 گرم دارند) ممکن است تولدی دشوار و گاه توام با تروما داشته باشند. یک پیشنهاد برای کاهش این تروما القای زایمان زودرس است، پیش از آنکه نوزاد بیش از حد بزرگ شود. تخمین وزن نوزاد پیش از تولد دشوار است و چندان دقیق نیست. تخمین‌های بالینی بر احساس رحم و اندازه‌گیری ارتفاع فوندوس رحم استوار هستند. هر دو دستخوش نوسانات قابل‌توجهی می‌شوند. اولتراسوند هم دقیق نیست، بنابراین نوزادان مشکوک به بزرگی جثه، ممکن است هنگام زایمان تشخیص داده نشوند. این موضوع ممکن است باعث نگرانی والدین شود.

چرا این موضوع مهم است؟

اگر القای زایمان بسیار زود انجام گیرد، ممکن است به تولد نوزادان زودرس با ارگان‌های نابالغ منجر شود.

ما چه شواهدی را به دست آوردیم؟

چهار کارآزمایی را یافتیم که در آنها به بررسی القای زایمان در زنانی پرداخته شد که در هفته 37 تا 40 بارداری بوده و نوزاد آنان به داشتن جثه بزرگ مشکوک بود. در مجموع 1190 زن باردار غیر-دیابتی حضور داشتند. شواهد مربوط را تا 31 اکتبر 2015 جست‌وجو کردیم. کیفیت مطالعات در سطح متوسط یا خوب بود، هرچند کورسازی زنان و کارکنان ارائه‌دهنده مراقبت نسبت به اینکه زنان به کدام گروه اختصاص داده می‌شوند، امکان‌پذیر نبود. این امر ممکن است خطر سوگیری را مطرح کند.

این یافته‌ها به چه معنا هستند؟

در گروه القای زایمان، تعداد تولد‌هایی که در آن شانه نوزاد گیر کرده (دیستوشی شانه) یا یک استخوان شکسته می‌شد (معمولا ترقوه که بدون هیچ پیامدی به خوبی بهبود می‌یابد) کاهش یافته بود. کیفیت شواهد برای دیستوشی شانه در سطح متوسط و برای شکستگی در سطح بالا ارزیابی شد. تفاوت بارزی بین گروه‌هایی مشاهده نشد که در آنها آسیب به شبکه اعصابی که سیگنال‌ها را از ستون فقرات به شانه، بازو و دست نوزاد می‌فرستد (آسیب شبکه بازویی (brachial plexus)) (شواهد با کیفیت پائین به دلیل تعداد بسیار ناچیز عوارض پیش‌آمده) یا بروز علائمی دال بر نبود اکسیژن کافی در زمان تولد گزارش شده باشد. روش القای زایمان، میانگین وزن نوزادان را به هنگام تولد تا 178 گرم کاهش داد. کارآزمایی‌ها هیچ تفاوتی را در تعداد زنانی که زایمان سزارین یا زایمان با کمک ابزار داشتند، نشان ندادند. شواهد محدودی وجود دارد مبنی بر اینکه تعداد بیشتری از زنان در گروه القای زایمان دچار آسیب شدید در ناحیه پرینه شدند. ما چنین نتیجه‌گیری می‌کنیم که ظاهرا القای زایمان اندکی پیش از دوران ترم مزایایی در بر دارد، اما در عین حال ممکن است مضراتی را نیز ایجاد کند. هنگامی که شک به بزرگ بودن بیش از حد جثه نوزاد وجود داشته باشد، باید با پدر و مادر نوزاد در مورد گزینه القای زایمان گفت‌وگو شود.

با اینکه ممکن است برخی از والدین و پزشکان شواهد موجود را برای توجیه القای زایمان کافی بدانند، دیگران ممکن است چنین نظری نداشته باشند. به منظور یافتن بهترین زمان برای القای زایمان در اواخر دوران بارداری و چگونگی بهبود دقت در تشخیص ماکروزومی به انجام مطالعات بیشتر و با کیفیت بالا نیاز است.

خلاصه تصویری برخی از نتایج این مرور را می‌توان در اینجا (روی نسخه وب و برای نسخه قابل چاپ) یافت.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

القای زایمان برای جنین مشکوک به ماکروزومی، خطری برای آسیب شبکه بازویی نداشت، اما توان مطالعات وارد شده برای نشان دادن تفاوت برای چنین رویداد نادری محدود بود. هم‌چنین تخمین وزن جنین پیش از زایمان اغلب دقیق نیست، بنابراین بسیاری از زنان ممکن است دچار نگرانی بی‌مورد شوند و انجام بسیاری از موارد القای زایمان ضرورت نخواهند داشت. با این وجود، القای زایمان برای جنین مشکوک به ماکروزومی به کاهش میانگین وزن نوزاد و کمتر شدن موارد شکستگی و دیستوشی شانه نوزاد به هنگام تولد منجر می‌شود. مشاهده غیر-منتظره از افزایش آسیب پرینه در گروه القای زایمان و یافته معقول اما با اهمیت نامطمئن از افزایش استفاده از فوتوتراپی (phototherapy) در بزرگ‌ترین کارآزمایی را نیز باید در نظر داشت.

یافته‌های حاصل از کارآزمایی‌های موجود در این مرور نشان می‌دهند که برای پیشگیری از بروز یک شکستگی، لازم است تا در 60 زن القای زایمان صورت بگیرد. از آنجا که به نظر نمی‌رسد القای زایمان تغییری در نرخ زایمان به روش سزارین یا زایمان با کمک ابزار ایجاد کند، احتمالا این روش بین بسیاری از زنان رایج است. در وضعیت‌هایی که در آن متخصصان زنان و زایمان می‌توانند به‌طور معقولی درباره ارزیابی اسکن خودشان از وزن جنین مطمئن باشند، باید فواید و مضرات القا در دوران ترم یا نزدیک به آن برای جنین مشکوک به ماکروزومی با والدین نوزاد در میان گذاشته شود.

ممکن است برخی از والدین و پزشکان احساس کنند که شواهد از پیش موجود، برای انجام عمل القا قانع‌کننده است، اما دیگران ممکن است به‌طور موجهی با این مساله موافق نباشند. ضروری است در خصوص القای زایمان در مدت کوتاهی پیش از دوران ترم برای ماکروزومی مشکوک جنین، کارآزمایی‌های بیشتری انجام شود. چنین کارآزمایی‌هایی باید روی تصحیح زمان درست برای القای زایمان و بهبود دقت تشخیص ماکروزومی تمرکز داشته باشند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

زنان مشکوک به داشتن جنین بزرگ نسبت به سن بارداری‌ یا جنین مشکوک به ماکروزومی (macrosomia) (وزن هنگام تولد نوزاد بیش از 4000 گرم) در معرض خطر تولد با جراحی یا زایمان سزارین قرار دارند. نوزاد نیز در معرض خطر بالای ابتلا به دیستوشی (dystocia) شانه و تروما، خصوصا شکستگی‌ها‌ و آسیب شبکه بازویی قرار دارد. القای زایمان ممکن است با کاهش وزن زمان تولد نوزاد از این خطرات بکاهد، اما شاید به زایمان‌های طولانی‌تر و افزایش خطر زایمان سزارین بی‌انجامد.

اهداف: 

ارزیابی تاثیرات روش القای زایمان در زمان ترم یا مدت کوتاهی پیش از آن (37 تا 40 هفته) در جنین مشکوک به ماکروزومی بر روش به دنیا آمدن نوزاد و موربیدیتی مادر و پری‌ناتال.

روش‌های جست‌وجو: 

پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین (31 ژانویه 2016) را جست‌وجو کرده، با نویسندگان کارآزمایی تماس گرفته و فهرست منابع مطالعات بازیابی‌شده را جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده از القای زایمان برای جنین مشکوک به ماکروزومی.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

نویسندگان مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای ورود به مطالعه و خطر سوگیری (bias) ارزیابی کرده، داده‌ها را استخراج و دقت آنها را بررسی کردند. برای کسب اطلاعات بیشتر با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم. برای پیامدهای کلیدی، کیفیت شواهد را با استفاده از روش درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.

نتایج اصلی: 

چهار کارآزمایی را شامل 1190 زن وارد مرور کردیم. کورسازی زنان و کارکنان نسبت به مداخله امکان‌پذیر نبود، اما برای دیگر حوزه‌های «خطر سوگیری»، این مطالعات با خطر پائین یا نامشخص سوگیری ارزیابی شدند.

در مقایسه با مدیریت انتظاری، هیچ تاثیر آشکاری از القای زایمان برای ماکروزومی مشکوک بر خطر زایمان سزارین (خطر نسبی (RR): 0.91؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.76 تا 1.09؛ 1190 زن؛ چهار کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت متوسط) یا انجام زایمان با ابزار (RR: 0.86؛ 95% CI؛ 0.65 تا 1.13؛ 1190 زن؛ چهار کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت پائین) وجود نداشت. احتمال بروز دیستوشی شانه (RR: 0.60؛ 95% CI؛ 0.37 تا 0.98؛ 1190 زن؛ چهار کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت متوسط)، و شکستگی (از هر نوعی) (RR: 0.20؛ 95% CI؛ 0.05 تا 0.79؛ 1190 زن؛ چهار کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت بالا) در گروه القای زایمان کاهش یافت. هیچ تفاوت بارزی بین گروه‌ها برای آسیب شبکه بازویی وجود نداشت (دو عارضه در گروه کنترل در یک کارآزمایی گزارش شد، شواهد با کیفیت پائین). هیچ شواهد محکمی در خصوص وجود هرگونه تفاوت بین گروه‌ها برای معیارهای آسفیکسی نوزادان مشاهده نشد؛ نمره آپگار پائین نوزاد در پنج-دقیقه (کمتر از هفت) یا PH پائین خون بند ناف (به ترتیب، RR: 1.51؛ 95% CI؛ 0.25 تا 9.02؛ 858 نوزاد؛ دو کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت پائین؛ و RR: 1.01؛ 95% CI؛ 0.46 تا 2.22؛ 818 نوزاد؛ یک کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت متوسط).

میانگین وزن نوزاد هنگام تولد در گروه القای زایمان پائین‌تر بود، اما برای این پیامد میزان ناهمگونی بین مطالعات چشمگیر بود (تفاوت میانگین (MD): 178.03- گرم؛ 95% CI؛ 315.26- تا 40.81-؛ 1190 نوزاد؛ چهار مطالعه؛ I2 = 89%). در یک مطالعه با استفاده از داده‌های مربوط به 818 زن، میزان پارگی پرینه درجه سوم و چهارم در گروه القا افزایش یافت (RR: 3.70؛ 95% CI؛ 1.04 تا 13.17).

برای پیامدهایی که با استفاده از روش GRADE ارزیابی شدند، تصمیمات خود را در خصوص کاهش رتبه شواهد، بر خطر بالای سوگیری (bias) به دلیل عدم کورسازی و عدم-دقت در تخمین اثرگذاری استوار کردیم.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری