بسته‌های جایگزین مراقبت پیش از زایمان برای زنان با بارداری کم-خطر

تعداد معمول ویزیت‌ها برای زنان باردار به عنوان بخشی از مراقبت‌های پیش از زایمان یا پره‌ناتال، بدون شواهدی مبنی بر میزان مراقبت لازم برای بهینه‌سازی سلامت مادران و نوزادان و موارد مفید برای زنان ارائه شده است. این ویزیت‌ها می‌توانند شامل تست‌ها، آموزش و دیگر بررسی‌های مربوط به سلامت باشند. این مرور به منظور مقایسه مطالعاتی انجام شد که در آنها زنانی که مراقبت‌های استاندارد را دریافت کردند با زنانی مقایسه شدند که ویزیت‌های گاه‌به‌گاه داشتند. هفت کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را شامل بیش از 60,000 زن وارد مرور کردیم. مطالعات را از نظر خطر سوگیری ارزیابی کرده و کیفیت شواهد را درجه‌بندی کردیم. کارآزمایی‌ها هم در کشورهایی با سطح درآمد بالا (چهار کارآزمایی) و هم در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط (سه کارآزمایی) انجام شدند. در کشورهایی با سطح درآمد بالا تعداد ویزیت‌ها به حدود هشت بار کاهش یافت. در کشورهای کم‌-درآمدتر، بسیاری از زنان در گروه ویزیت‌های کاهش یافته در کمتر از پنج نوبت برای دریافت مراقبت شرکت کردند، اگرچه محتوای ویزیت‌ها به گونه‌ای تغییر داده شد که بر اهداف خاص تمرکز کنند. در این مرور هیچ شواهد قوی مبنی بر تفاوت بین گروه‌هایی که تعداد کمتری را از ویزیت‌های پیش از زایمان دریافت کردند در مقایسه با مراقبت‌های استاندارد، از نظر تعداد زایمان‌های زودرس یا نوزادان کم-وزن هنگام تولد وجود نداشت (شواهد با کیفیت متوسط). با این حال، شواهدی از این کارآزمایی‌ها به دست آمد مبنی بر اینکه در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط، مورتالیتی پری‌ناتال ممکن است با کاهش تعداد ویزیت‌ها افزایش یابد (شواهد با کیفیت پائین)، اگرچه ممکن است تعداد پذیرش‌های کمتری در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان صورت گیرد، اما شواهد مربوط به این پیامد قوی نبود. هیچ تفاوت واضحی بین گروه‌ها برای دیگر پیامدهای اولیه از جمله مرگ‌ومیر مادر و اختلالات ناشی از فشار خون بالا در دوران بارداری (از جمله پره-اکلامپسی (pre-eclampsia)) دیده نشد. شواهدی به دست آمد که زنان در همه شرایط از برنامه کاهش تعداد ویزیت‌ها رضایت کمتری داشتند؛ برای برخی از زنان فاصله بین ویزیت‌ها بسیار طولانی تلقی شد. کاهش تعداد ویزیت‌ها ممکن است با هزینه‌های کمتری همراه باشد.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

در شرایطی با منابع محدود که در حال حاضر تعداد ویزیت‌ها کم است، برنامه‌های کاهش تعداد ویزیت برای مراقبت‌های پیش از زایمان در مقایسه با مراقبت‌های استاندارد با افزایش مورتالیتی پری‌ناتال همراه است، اگرچه میزان پذیرش در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان ممکن است کاهش یابد. زنان برنامه استاندارد ویزیت‌ها را ترجیح می‌دهند. در مواردی که تعداد استاندارد ویزیت‌ها کم است، ویزیت‌ها نباید بدون پایش دقیق بر پیامد جنین و نوزاد کاهش یابند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

تعداد ویزیت‌ها برای دریافت مراقبت‌های پیش از زایمان (antenatal) (پره‌ناتال (prenatal)) بدون شواهدی مبنی بر اینکه چه تعداد ویزیت ضروری است، توسعه یافت. محتوای هر ویزیت نیز نیاز به ارزیابی دارد.

اهداف: 

مقایسه تاثیرات برنامه‌های مراقبت پیش از زایمان با کاهش تعداد ویزیت‌ها برای زنان با بارداری کم-خطر در مقابل مراقبت‌های استاندارد.

روش‌های جست‌وجو: 

پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register) (23 مارچ 2015)، فهرست منابع مقالات را جست‌وجو کردیم و با محققان در این زمینه تماس گرفتیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده که تعداد کاهش یافته ویزیت‌های پیش از زایمان را، با یا بدون مراقبت هدف‌-محور، در برابر مراقبت استاندارد مقایسه کردند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای ورود و خطر سوگیری (bias) آنها را ارزیابی کردند، داده‌ها را استخراج کرده و دقت آنها را بررسی کردند. مطالعات را از نظر خطر سوگیری ارزیابی کرده و کیفیت شواهد را درجه‌بندی کردیم.

نتایج اصلی: 

هفت کارآزمایی (بیش از 60,000 زن) را وارد کردیم: چهار کارآزمایی در کشورهایی با سطح درآمد بالا با تصادفی‌سازی کردن فردی؛ سه مورد در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط با تصادفی‌سازی خوشه‌ای (کلینیک‌ها به عنوان واحد تصادفی‌سازی بودند). بیشتر داده‌های گنجانده شده در مرور از سه کارآزمایی بزرگ خوشه‌ای-تصادفی‌سازی شده و با طراحی خوب در آرژانتین، کوبا، عربستان سعودی، تایلند و زیمبابوه به دست آمدند. همه نتایج برای نشان دادن تاثیر طراحی خوشه‌ای تعدیل شده‌اند. همه کارآزمایی‌ها در معرض خطر سوگیری قرار داشتند، زیرا کورسازی زنان و کارکنان با این نوع مداخله امکان‌پذیر نبود. شواهد برای پیامدهای اولیه، دارای کیفیت متوسط یا پائین درجه‌بندی شدند، به دلیل خطرات سوگیری و عدم-دقت تاثیرات، تصمیم به کاهش سطح شواهد گرفته شد.

تعداد ویزیت‌ها برای مراقبت‌های استاندارد متفاوت بودند، کارآزمایی‌های انجام شده در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط، تعداد ویزیت‌های کمتری داشتند. در مطالعات انجام شده در کشورهای پُر-درآمد، زنان در گروه‌های کاهش ویزیت، به‌طور میانگین بین 8.2 و 12 بار ویزیت شدند. در کارآزمایی‌های انجام شده در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط، بسیاری از زنان در گروه کاهش ویزیت کمتر از پنج بار ویزیت شدند، اگرچه در این کارآزمایی‌ها محتوا و هم‌چنین تعداد ویزیت‌ها تغییر کرد، تا بیشتر «هدف‌-گرا» باشند.

مورتالیتی پری‌ناتال برای افرادی که به جای مراقبت استاندارد وارد گروه تعداد کمتر ویزیت‌ها تصادفی‌سازی شدند، افزایش یافت، و این تفاوت از نظر اهمیت آماری در خط مرزی قرار گرفت (خطر نسبی (RR): 1.14؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.00 تا 1.31؛ پنج کارآزمایی، 56,431 نوزاد؛ شواهد با کیفیت متوسط). در تجزیه‌وتحلیل زیر-گروه، در کشورهایی با سطح درآمد بالا، تعداد مرگ‌ومیرها اندک بوده (32/5108)، و تفاوت واضحی بین گروه‌ها وجود نداشت (RR: 0.90؛ 95% CI؛ 0.45 تا 1.80، دو کارآزمایی)؛ در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط، مورتالیتی پری‌ناتال به‌طور قابل توجهی در گروه تعداد کمتر ویزیت‌ بیشتر گزارش شد (RR: 1.15؛ 95% CI؛ 1.01 تا 1.32، سه کارآزمایی).

برای دیگر پیامدهای اولیه، هیچ تفاوت واضحی بین گروه‌ها دیده نشد: مرگ‌ومیر مادر (RR: 1.13؛ 95% CI؛ 0.50 تا 2.57، سه کارآزمایی خوشه‌ای-تصادفی‌سازی شده، 51,504 زن، شواهد با کیفیت پائین)؛ اختلالات ناشی از فشار خون بالا در دوران بارداری (تعاریف مختلف از جمله پره-اکلامپسی (pre-eclampsia)) (RR: 0.95؛ 95% CI؛ 0.80 تا 1.12، شش مطالعه، 54,108 زن، شواهد با کیفیت پائین)؛ زایمان زودرس (RR: 1.02؛ 95% CI؛ 0.94 تا 1.11؛ هفت مطالعه، 53,661 زن، شواهد با کیفیت متوسط)؛ و کوچک برای سن بارداری (RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.91 تا 1.09، چهار مطالعه، 43,045 نوزاد، شواهد با کیفیت متوسط).

کاهش تعداد ویزیت‌ها با کاهش پذیرش در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان همراه بود که از نظر اهمیت در خط مرزی قرار داشت (RR: 0.89؛ 95% CI؛ 0.79 تا 1.02، پنج مطالعه، 43,048 نوزاد، شواهد با کیفیت متوسط). تفاوت‌های واضحی میان گروه‌ها برای دیگر پیامدهای بالینی ثانویه گزارش نشد.

زنان در همه شرایط از برنامه ویزیت کاهش یافته رضایت کمتری داشتند و فاصله بین ویزیت‌ها را بسیار طولانی می‌دانستند. کاهش تعداد ویزیت‌ها ممکن است با هزینه‌های کمتری همراه باشد.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری