Paquetes alternativos de atención prenatal para las mujeres embarazadas de bajo riesgo

Se ha desarrollado un número rutinario de visitas para las mujeres embarazadas como parte de la atención prenatal o de los cuidados prenatales sin que haya evidencia de cuánto cuidado es necesario para optimizar la salud de las madres y los bebés, y qué es lo que ayuda a las mujeres. Estas visitas pueden incluir pruebas, educación y otros controles de salud. La revisión intentó comparar los estudios donde las mujeres que recibían atención estándar se comparaban con las mujeres que asistían en un número reducido de ocasiones. Se incluyeron siete ensayos controlados aleatorios con más de 60 000 mujeres. Se evaluaron los estudios en cuanto al riesgo de sesgo y se calificó la calidad de las pruebas. Los ensayos se llevaron a cabo tanto en países de ingresos altos (cuatro ensayos) como en países de ingresos bajos y medios (tres ensayos). En los países de ingresos altos el número de visitas se redujo a alrededor de ocho. En los países de ingresos más bajos muchas mujeres del grupo de visitas reducidas asistieron para recibir atención en menos de cinco ocasiones, aunque el contenido de las visitas se modificó para centrarse en objetivos específicos. En esta revisión no hubo pruebas sólidas de diferencias entre los grupos que recibieron un número reducido de visitas prenatales en comparación con la atención estándar en cuanto al número de partos prematuros o recién nacidos con bajo peso al nacer (moderada calidad de la evidencia). Sin embargo, hubo alguna evidencia de estos ensayos de que en los países de ingresos bajos y medios la mortalidad perinatal puede aumentar con la reducción de las visitas (baja calidad de la evidencia) aunque puede haber habido menos hospitalizaciones en los cuidados intensivos neonatales, pero la evidencia de este último resultado no fue contundente. No hubo una clara diferencia entre los grupos para los otros resultados primarios, incluyendo la muerte materna y los trastornos hipertensivos del embarazo (incluyendo la preeclampsia). Había evidencia de que las mujeres de todos los entornos estaban menos satisfechas con el horario reducido de visitas; para algunas mujeres la diferencia entre las visitas se percibía como demasiado larga. La reducción de las visitas puede estar asociada a un menor costo.

Conclusiones de los autores: 

En los entornos con recursos limitados donde el número de visitas ya es bajo, los programas de visitas reducidas de atención prenatal se asocian con un aumento de la mortalidad perinatal en comparación con la atención estándar, aunque es posible reducir el ingreso a cuidados intensivos neonatales. Las mujeres prefieren el esquema estándar de visitas. En los casos en que el número estándar de visitas es bajo, las visitas no deben reducirse sin una estrecha vigilancia de los resultados fetales y neonatales.

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Antecedentes: 

El número de visitas para el cuidado prenatal (prenatal) se desarrolló sin evidencia de cuántas visitas son necesarias. El contenido de cada visita también necesita ser evaluado.

Objetivos: 

Comparar los efectos de los programas de atención prenatal con visitas reducidas para las mujeres de bajo riesgo con la atención estándar.

Métodos de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (23 de marzo de 2015), en las listas de referencias de los artículos y se contactó con los investigadores del tema.

Criterios de selección: 

Ensayos aleatorios que compararan un número reducido de visitas prenatales con o sin atención orientada a objetivos, con la atención estándar.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión, de forma independiente, evaluaron los ensayos para inclusión y el riesgo de sesgo, extrajeron los datos y verificaron su exactitud. Se evaluaron los estudios en cuanto al riesgo de sesgo y se calificó la calidad de las pruebas.

Resultados principales: 

Se incluyeron siete ensayos (más de 60 000 mujeres): cuatro en países de ingresos altos con asignación al azar individual; tres en países de ingresos bajos y medios con asignación al azar por grupos (las clínicas como unidad de asignación al azar). La mayoría de los datos incluidos en la revisión procedían de los tres grandes ensayos aleatorios por conglomerados bien diseñados que tuvieron lugar en la Argentina, Cuba, Arabia Saudita, Tailandia y Zimbabwe. Todos los resultados han sido ajustados para el efecto del diseño por conglomerados. Todos los ensayos tenían cierto riesgo de sesgo, ya que el cegamiento de las mujeres y del personal no era factible con este tipo de intervención. En cuanto a los resultados principales, se clasificó la evidencia como de calidad moderada o baja, con disminución del nivel debido al riesgo de sesgo e imprecisión de los efectos.

El número de visitas para la atención estándar varió, con menos visitas en los ensayos de los países con ingresos bajos y medios. En los estudios realizados en los países de ingresos altos las mujeres de los grupos de visitas reducidas asistieron, en promedio, entre 8,2 y 12 veces. En los ensayos realizados en países de ingresos bajos y medios, muchas mujeres del grupo de visitas reducidas asistieron en menos de cinco ocasiones, aunque en estos ensayos se modificó tanto el contenido como el número de visitas, para que estuvieran más "orientadas a objetivos".

La mortalidad perinatal aumentó en las participantes asignadas al azar a visitas reducidas en lugar de atención estándar y esta diferencia fue límite para la significación estadística (riesgo relativo (RR) 1,14; intervalo de confianza (IC) del 95%: 1,00 a 1,31; cinco ensayos, 56.431 recién nacidos; calidad moderada de la evidencia). En el análisis de subgrupos, para los países de ingresos altos el número de muertes fue pequeño (32/5108), y no hubo una diferencia clara entre los grupos (RR 0,90; IC del 95%: 0,45 a 1,80, dos ensayos); para los países de ingresos bajos y medios la mortalidad perinatal fue significativamente mayor en el grupo de visitas reducidas (RR 1,15; IC del 95%: 1,01 a 1,32, tres ensayos).

No hubo una diferencia clara entre los grupos para los otros resultados principales: muerte materna (RR 1,13; IC del 95%: 0,50 a 2,57; tres ensayos aleatorios por grupos, 51.504 mujeres, baja calidad de la evidencia); trastornos hipertensivos del embarazo (varias definiciones, incluida la preeclampsia) (RR 0.95, IC del 95% 0,80 a 1,12, seis estudios, 54.108 mujeres,baja calidad de la evidencia); nacimiento prematuro (RR 1,02, IC del 95% 0,94 a 1,11; siete estudios, 53.661 mujeres, calidad moderada de la evidencia); y pequeño para la edad gestacional (RR 0,99, IC del 95% 0,91 a 1,09, cuatro estudios 43.045 bebés, calidad moderada de la evidencia).

La reducción de las visitas se asoció con una reducción en el ingreso a cuidados intensivos neonatales que estaba al límite de la significación (RR 0,89; IC del 95%: 0,79 a 1,02, cinco estudios, 43.048 bebés, calidad moderada de la evidencia). No hubo diferencias claras entre los grupos en cuanto a los demás resultados clínicos secundarios.

Las mujeres de todos los entornos estaban menos satisfechas con la reducción del horario de visitas y percibían que el tiempo entre las visitas fue demasiado largo. La reducción de las visitas puede estar asociada a un menor costo.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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