سوال مطالعه مروری
نویسندگان کاکرین، شواهد مربوط به اثربخشی درمان‌های مختلف را برای زوج‌هایی با قدرت پائین باروری مردان مرور کردند.
پیشینه
تلقیح داخل رحمی (intra-uterine insemination; IUI)، لقاح آزمایشگاهی (in vitro fertilisation; IVF) و تزریق داخل سیتوپلاسمی اسپرم (intracytoplasmic sperm injection; ICSI) از درمان‌های باروری هستند که اغلب برای زوج‌هایی با باروری پائین مردانه (قدرت پائین باروری) استفاده می‌شوند. در روش IUI، اسپرم مرد آماده شده و داخل رحم (زهدان) جاگذاری می‌شود. بنابراین، اسپرم به محل ساخت جنین (محل لقاح) نزدیک است. IUI را می‌توان با یا بدون تحریک بیش از حد تخمدان (ovarian hyperstimulation; OH) انجام داد. در یک سیکل OH، زنان داروهایی را برای تحریک تخمدان‌ها (ارگان‌هایی که تخمک‌ها را تولید می‌کنند (به نام اووسیت (oocytes)) به منظور افزایش تعداد اووسیت‌های موجود دریافت می‌کنند. عوارض جانبی اصلی این داروها عبارتند از بارداری چند قلویی (تولید دو یا چند جنین (مرحله اولیه رشد نوزاد)) و سندرم تحریک بیش از حد تخمدان ((ovarian hyperstimulation syndrome; OHSS)؛ تخمدان‌ها تخمک‌های زیادی تولید می‌کنند). در IVF و ICSI، لقاح (جایی که تخمک و اسپرم در هم ادغام شده و جنین تولید می‌کنند) خارج از بدن صورت می‌گیرد. اووسیت‌ها با استفاده از یک سوزن با هدایت اولتراسوند از زن گرفته می‌شوند، در این روش دیواره واژن را سوراخ می‌کنند تا به تخمدان‌ها برسند. از طریق این سوزن می‌توان مایع فولیکول را که حاوی اووسیت است، آسپیره کرد. برداشتن بین 10 و 15 اووسیت شایع است. در روش IVF، تخمک‌ها در ظرف کشت با اسپرم ترکیب می‌شوند. در روش ICSI، اسپرم به‌طور مستقیم به اووسیت تزریق می‌شود تا باعث لقاح شود. اووسیت‌های بارور شده به مدت دو تا شش روز در محیطی حاوی مواد مغذی تحت درمان قرار می‌گیرند و سپس در رحم جاگذاری می‌شوند.
ویژگی‌های مطالعه
بانک‌های اطلاعاتی پزشکی را برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (مطالعات بالینی که در آنها افراد به‌طور تصادفی در یکی از دو یا چند گروه درمانی قرار می‌گیرند) جست‌وجو کردیم که قدرت پائین باروری مردانه را بررسی کردند. تعداد 10 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را پیدا کردیم که همگی درمان‌های مختلف را برای زوج‌هایی با قدرت پائین باروری مردانه با مجموع 757 زوج مقایسه کردند. مطالعات، به ارزیابی گزینه‌های درمانی زیر پرداختند: مقاربت زمان‌دار ((timed intercourse; TI)؛ که در آن رابطه جنسی در یک زمان توصیه شده در سیکل قاعدگی انجام می‌شود) (با یا بدون OH)، IUI (با یا بدون OH)، IVF و ICSI. شواهد تا اپریل 2015 به‌روز است. عمدتا به این موضوع علاقه‌مند بودیم که چند زن زنده‌زایی و OHSS داشتند.
نتایج کلیدی
هیچ شواهدی را مبنی بر تفاوت در نرخ زنده‌زایی یا بارداری میان درمان‌ها پیدا نکردیم. هم‌چنین هیچ شواهدی را مبنی بر تفاوت میان گروه‌ها از نظر نرخ عوارض جانبی (بارداری چند قلویی، سقط جنین) پیدا نکردیم. داده‌های موجود در مورد OHSS بسیار محدودتر از آن بودند که بتوانیم بر اساس آنها نتیجه‌گیری کنیم.
کیفیت شواهد
بیشتر شواهد از کیفیت پائین یا بسیار پائینی برخوردار بودند. محدودیت‌های اصلی عبارت بودند از عدم توصیف روش‌های مطالعه، حجم نمونه کوچک و ناهمگونی در نحوه انجام کارآزمایی‌ها. شواهد فقط برای شش مورد از 14 مقایسه‌ای که ارزیابی کردیم، در دسترس بود. انجام پژوهش‌های بیشتر در این زمینه مورد نیاز است.
شواهد کافی را برای تعیین اینکه میان درمان‌های مختلف برای قدرت پائین باروری مردان تفاوتی به لحاظ بی‌خطری و اثربخشی وجود دارد یا خیر، نیافتیم. انجام پژوهش‌های بیشتر در این زمینه مورد نیاز است.
تلقیح داخل رحمی (intra-uterine insemination; IUI)، لقاح آزمایشگاهی (in vitro fertilisation; IVF) و تزریق داخل سیتوپلاسمی اسپرم (intracytoplasmic sperm injection; ICSI) از درمان‌های باروری هستند که اغلب برای زوج‌هایی با قدرت پائین باروری مردانه استفاده می‌شوند. استفاده از این درمان‌ها محل بحث و بررسی بوده است. دانش کنونی در مورد اثربخشی درمان‌های باروری برای قدرت پائین باروری در مردان با شدت‌های مختلف محدود است. احتمالا زوج‌ها در مقیاس وسیعی در معرض درمان‌های غیر ضروری یا بی‌اثر قرار می‌گیرند.
ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری (safety) درمان‌های مختلف باروری (مدیریت انتظاری، مقاربت زمان‌دار (timed intercourse; TI)؛ IUI؛ IVF و ICSI) برای زوج‌هایی که به نظر می‌رسد قدرت پائین باروری آنها ناشی از پارامترهای غیر طبیعی اسپرم است.
در جست‌وجوی همه مطالعاتی بودیم که کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را در مورد درمان قدرت پائین باروری مردان توصیف کردند. پایگاه ثبت تخصصی گروه اختلالات قاعدگی و ناباروری در کاکرین، پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ EMBASE؛ CINAHL؛ PsycINFO و پایگاه ثبت پژوهش‌های ملی (National Research Register) را از ابتدا تا 14 اپریل 2015، و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی مبتنی بر وب را از ژانویه 1985 تا اپریل 2015 جست‌وجو کردیم. هیچ محدودیتی را از نظر زبان نگارش مقاله اعمال نکردیم. تمام منابع موجود را در کارآزمایی‌های شناسایی شده و مقالات پیشینه بررسی کرده و برای به دست آوردن داده‌های منتشر شده و منتشر نشده مرتبط، با نویسندگان تماس گرفتیم.
RCTهایی را وارد کردیم که گزینه‌های درمانی مختلف را برای قدرت پائین باروری مردان مقایسه کردند. این موارد عبارت بودند از مدیریت انتظاری، TI (با یا بدون تحریک بیش از حد تخمدان (ovarian hyperstimulation; OH))، IUI (با یا بدون OH)، IVF و ICSI. فقط زوج‌هایی را با پارامترهای غیر طبیعی اسپرم وارد کردیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به انتخاب مطالعات، استخراج داده‌ها و ارزیابی خطر سوگیری (bias) پرداختند. هر گونه اختلاف‌‌نظری را از طریق تبادل نظر با بقیه نویسندگان مرور حل‌و‌فصل کردند. آنالیزهای آماری را مطابق با دستورالعمل‌های بالینی آنالیزهای آماری که توسط مرکز همکاری‌های کاکرین (The Cochrane Collaboration) تهیه شدند، انجام دادیم. کیفیت شواهد با استفاده از روش‌های درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) رتبه‌بندی شد. پیامدهای اولیه مرور عبارت بودند از میزان زنده‌زایی و سندرم تحریک بیش از حد تخمدان (ovarian hyperstimulation syndrome; OHSS) به ازای هر زوج تصادفی‌سازی شده.
این مرور شامل 10 RCT (با 757 زوج) بود. در همه مقایسه‌ها کیفیت شواهد در حد پائین یا بسیار پائین بود. محدودیت‌های اصلی شواهد شامل عدم توصیف روش‌های مطالعه، عدم دقت جدی و ناهمگونی بودند.
IUI در برابر TI (پنج RCT)
دو RCT استفاده از IUI را با استفاده از TI در سیکل‌های طبیعی مقایسه کردند. هیچ داده‌ای در مورد میزان زنده‌زایی یا OHSS وجود نداشت. هیچ شواهدی را مبنی بر تفاوت در نرخ بارداری پیدا نکردیم (2 RCT؛ 62 زوج: نسبت شانس (OR): 4.57؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.21 تا 102، شواهد با کیفیت بسیار پائین؛ در یکی از مطالعات هیچ رویدادی رخ نداد).
سه RCT استفاده از IUI را با TI هر دو در یک سیکل همراه با OH مقایسه کردند. هیچ شواهدی را دال بر تفاوت در نرخ زنده‌زایی (1 RCT؛ 81 زوج: OR: 0.89؛ 95% CI؛ 0.30 تا 2.59؛ شواهد با کیفیت پائین) یا نرخ بارداری (3 RCT؛ 202 زوج: OR: 1.51؛ 95% CI؛ 0.74 تا 3.07؛ I 2 = 11%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) پیدا نکردیم. یک RCT داده‌های مربوط به OHSS را گزارش کرد. هیچ یک از 62 زن مبتلا به OHSS نبودند.
یک RCT استفاده از IUI را در سیکل‌های با OH با TI در سیکل‌های طبیعی مقایسه کرد. هیچ شواهدی را دال بر تفاوت در نرخ زنده‌زایی پیدا نکردیم (1 RCT؛ 44 زوج: OR: 3.14؛ 95% CI؛ 0.12 تا 81.35؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). داده‌ای در رابطه با OHSS در دسترس نبود.
IUI در سیکل‌های با OH در برابر IUI در سیکل‌های طبیعی (پنج RCT)
هیچ شواهدی را دال بر تفاوت در نرخ زنده‌زایی (3 RCT؛ 346 زوج: OR: 1.34؛ 95% CI؛ 0.77 تا 2.33؛ I 2 = 0%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) و نرخ بارداری (4 RCT؛ 399 زوج: OR: 1.68؛ 95% CI؛ 1.00 تا 2.82؛ I 2 = 0%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) پیدا نکردیم. هیچ داده‌ای در مورد OHSS وجود نداشت.
IVF در برابر IUI در سیکل‌های طبیعی یا سیکل‌های با OH (دو RCT)
هیچ شواهدی را دال بر تفاوت در نرخ زنده‌زایی میان IVF در برابر IUI در سیکل‌های طبیعی (1 RCT؛ 53 زوج: OR: 0.77؛ 95% CI؛ 0.25 تا 2.35؛ شواهد با کیفیت پائین) یا IVF در برابر IUI در سیکل‌های با OH (تعداد 2 RCT؛، 86 زوج: OR: 1.03؛ 95% CI؛ 0.43 تا 2.45؛ I 2 = 0%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) پیدا نکردیم. یک RCT داده‌های مربوط به OHSS را گزارش کرد. هیچ یک از زنان مبتلا به OHSS نبودند.
به‌طور کلی، هیچ شواهدی را دال بر تفاوت میان هیچ یک از گروه‌ها در نرخ زنده‌زایی، بارداری یا عوارض جانبی (بارداری چند قلویی، سقط جنین) نیافتیم. با این حال، بیشتر شواهد از کیفیت بسیار پائینی برخوردار بودند.
هیچ مطالعه‌ای در مورد IUI در سیکل‌های طبیعی در برابر TI در سیکل‌های تحریک شده، IVF در برابر TI؛ ICSI در برابر TI؛ ICSI در برابر IUI (با OH) یا ICSI در برابر IVF وجود نداشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.