سوال مطالعه مروری
این مرور 1) اثربخشی بالینی و بی‌خطری (safety) مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها را در برابر دارونما (placebo) در کودکان مبتلا به عفونت حاد گوش میانی (اوتیت میانی حاد (acute otitis media; AOM)) و 2) اثربخشی بالینی و بی‌خطری مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها را در برابر رویکرد مشاهده‌ای انتظاری (رویکردهای مشاهده‌ای که در آنها ممکن است تجویز شود یا نشود) در کودکان مبتلا به AOM مقایسه کرد.
پیشینه
AOM یکی از شایع‌ترین عفونت‌های اوایل دوران نوزادی و کودکی است که باعث درد و نشانه‌های عمومی بیماری مانند تب، تحریک‌پذیری و مشکلاتی در تغذیه و خواب می‌شود. اکثر کودکان تا سن سه سالگی دچار حداقل یک اپیزود AOM خواهند شد. اگرچه AOM معمولا بدون درمان برطرف می‌شود، اغلب با آنتی‌بیوتیک درمان می‌شود.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد در این مرور تا 26 اپریل 2015 به‌روز است.
برای مرور تاثیر مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها در مقابل دارونما؛ 13 کارآزمایی (3401 کودک در سنین بین دو ماه و 15 سال) را از کشورهایی با سطح درآمد بالا که به‌طور کلی در معرض خطر پائین سوگیری قرار داشتند، وارد مرور کردیم. سه کارآزمایی در یک مرکز طبابت بالینی عمومی (general practice: GP)، شش کارآزمایی در بخش سرپایی بیمارستان و چهار کارآزمایی در هر دو محیط انجام شدند.
برای مرور آنتی‌بیوتیک‌ها در برابر رویکرد مشاهده‌ای انتظاری، پنج کارآزمایی (1149 کودک) از کشورهایی با سطح درآمد بالا واجد شرایط بودند و خطر سوگیری پائین تا متوسط داشتند. دو کارآزمایی در یک مرکز GP و سه کارآزمایی در واحد سرپایی بیمارستان انجام شدند. چهار کارآزمایی (1007 کودک) داده‌های پیامد را گزارش کردند که برای این مرور قابل استفاده بودند.
نتایج کلیدی
ما دریافتیم که آنتی‌بیوتیک‌ها در مقایسه با دارونما برای اکثر کودکان مبتلا به AOM بسیار مفید نیستند؛ آنتی‌بیوتیک‌ها تعداد کودکان مبتلا به درد را در 24 ساعت کاهش ندادند (در حالی که 60% از کودکان به هر حال بهتر بودند)، فقط تعداد کودکان مبتلا به درد را در روزهای بعد، اندکی کاهش داده و تعداد کودکان را با عود دیرهنگام AOM و کاهش شنوایی (که می‌تواند چندین هفته طول بکشد) در سه ماه کم نکرد. با این حال، آنتی‌بیوتیک‌ها در مقایسه با دارونما تعداد کودکان مبتلا به سوراخ شدن پرده گوش و اپیزودهای AOM را در گوشی که در ابتدا سالم بود، اندکی کاهش دادند. نتایج حاصل از یک متاآنالیز داده‌های فردی بیمار شامل داده‌های شش کارآزمایی با کیفیت بالا (1643 کودک) که به‌عنوان کارآزمایی‌های مجزا نیز در مرور ما گنجانده شدند، نشان داد که به نظر می‌رسد آنتی‌بیوتیک‌ها در کودکان کمتر از دو سال مبتلا به عفونت در هر دو گوش و در کودکان مبتلا به AOM و ترشحات گوش هم‌زمان، سودمندتر هستند.
هیچ تفاوتی را بین مصرف فوری آنتی‌بیوتیک‌ها و رویکردهای مشاهده‌ای انتظاری از لحاظ تعداد کودکان مبتلا به درد در سه تا هفت روز و 11 تا 14 روز پس از ارزیابی پیدا نکردیم. علاوه بر این، هیچ تفاوتی بین گروه‌ها در تعداد کودکان مبتلا به کم شنوایی در چهار هفته، سوراخ شدن پرده گوش و عود دیرهنگام AOM مشاهده نشد.
اطلاعات کافی برای دانستن اینکه مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها وقوع عوارض نادری را مانند ماستوئیدیت (mastoiditis) (عفونت استخوان‌های اطراف گوش) کاهش می‌دهند یا خیر، وجود نداشت. همه مطالعاتی که در این مرور گنجانده شده‌اند از کشورهایی با سطح درآمد بالا بودند. داده‌هایی از جمعیت‌هایی که در آنها بروز AOM و خطر پیشرفت به سمت ماستوئیدیت بیشتر است، وجود ندارد.
مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها باعث وقوع تاثیرات ناخواسته مانند اسهال، استفراغ و بثورات پوستی شده و هم‌چنین ممکن است مقاومت به آنتی‌بیوتیک‌ها را در سطح جامعه افزایش دهند. متعادل کردن مزایای کوچک در برابر آسیب‌های کوچک آنتی‌بیوتیک‌ها در کودکان مبتلا به AOM دشوار است. با این حال، برای اکثر کودکان مبتلا به بیماری خفیف در کشورهای با سطح درآمد بالا، پایبندی به یک رویکرد مشاهده‌ای انتظاری موجه به نظر می‌رسد.
کیفیت شواهد
در مرور آنتی‌بیوتیک‌ها در مقابل دارونما، سطح کیفیت شواهد را برای اکثر پیامدها در حد بالا ارزیابی کردیم (بدان معنا که پژوهش‌های بیشتر بعید است اعتماد ما را در تخمین این تاثیر تغییر دهند).
برای مرور مصرف فوری آنتی‌بیوتیک‌ها در برابر رویکرد مشاهده‌ای انتظاری، شواهد را برای اکثر پیامدها با کیفیت متوسط ارزیابی کردیم (به این معنی که پژوهش بیشتر احتمالا تاثیر مهمی بر میزان اطمینان ما به نتایج خواهد داشت و ممکن است آن نتایج را تغییر دهد). کیفیت تحت تاثیر نگرانی‌های مربوط به حجم نمونه (سوراخ شدن پرده گوش، عوارض نادر) و تعداد زیاد کودکانی بود که «در دوره پیگیری از دست رفته بودند» (درد در روزهای 11 تا 14، کاهش شنوایی در چهار هفته و عودهای دیرهنگام AOM).
این مرور نشان می‌دهد که آنتی‌بیوتیک‌ها در مقایسه با دارونما هیچ تاثیر زودهنگامی بر درد ندارند، تاثیری خفیف بر درد در روزهای بعد داشته و فقط تاثیر متوسطی بر تعداد کودکان مبتلا به سوراخ‌های پرده صماخ، اپیزودهای اوتیت طرف مقابل و یافته‌های تیمپانومتری غیر طبیعی در هفته‌های دو تا چهار و در شش تا هشت هفته در کودکان مبتلا به AOM دارند. در کشورهایی با سطح درآمد بالا، اکثر موارد AOM به‌طور خودبه‌خودی و بدون عارضه بهبود می‌یابند. مزایای مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها را باید در مقابل آسیب‌های احتمالی آنها سنجید: از هر 14 کودک تحت درمان با آنتی‌بیوتیک، یک کودک دچار یک عارضه جانبی (مانند استفراغ، اسهال یا بثورات پوستی) شد که در صورت عدم مصرف آنتی‌بیوتیک رخ نمی‌داد. بنابراین مدیریت بالینی باید بر توصیه در مورد استفاده کافی از آنالژزی و نقش محدود آنتی‌بیوتیک‌ها تاکید کند. آنتی‌بیوتیک‌ها در کودکان زیر دو سال مبتلا به AOM دو طرفه یا مبتلا به AOM و اتوره هم‌زمان مفید هستند. برای اکثر دیگر کودکان مبتلا به بیماری خفیف در کشورهایی با سطح درآمد بالا، اتخاذ یک رویکرد مشاهده‌ای انتظاری موجه به نظر می‌رسد.
اوتیت میانی حاد (acute otitis media; AOM) یکی از شایع‌ترین بیماری‌های دوران نوزادی و کودکی است. مصرف آنتی‌بیوتیک برای AOM از 56% در هلند تا 95% در ایالات متحده آمریکا، کانادا و استرالیا متفاوت است. این یک نسخه به‌روز شده از مرور کاکرین است که برای نخستین‌بار در کتابخانه کاکرین در شماره 1؛ سال 1997 منتشر و پیش از این در سال‌های 1999؛ 2005؛ 2009 و 2013 به‌روز شد.
بررسی تاثیرات مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها در درمان کودکان مبتلا به AOM.
CENTRAL (2015، شماره 3)؛ MEDLINE (1966 تا هفته 3 اپریل، 2015)؛ OLDMEDLINE (1958 تا 1965)؛ EMBASE (ژانویه 1990 تا اپریل 2015)؛ Current Contents (1966 تا اپریل 2015)؛ CINAHL (2008 تا اپریل 2015) و LILACS (2008 تا اپریل 2015) را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که 1) داروهای ضد میکروبی را با دارونما (placebo) و 2) درمان فوری را با آنتی‌بیوتیک با رویکرد مشاهده‌ای انتظاری (از جمله تجویز تاخیری آنتی‌بیوتیک) در کودکان مبتلا به AOM مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کیفیت کارآزمایی را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند.
برای مرور تاثیر آنتی‌بیوتیک‌ها در مقابل دارونما (placebo)؛ 13 RCT (3401 کودک و 3938 اپیزود AOM) از کشورهایی با سطح درآمد بالا واجد شرایط بودند و به طور کلی در معرض خطر پائین سوگیری (bias) قرار داشتند. ترکیب نتایج حاصل از کارآزمایی‌ها نشان داد که تا 24 ساعت از شروع درمان، 60% از کودکان بهبود یافته‌اند، چه دارونما مصرف کرده باشند چه آنتی‌بیوتیک. درد با آنتی‌بیوتیک در 24 ساعت کاهش نیافت (خطر نسبی (RR): 0.89؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.78 تا 1.01) اما درد در تقریبا کمتر از یک سوم شرکت‌کنندگان طی دو تا سه روز باقی ماند (RR: 0.70؛ 95% CI؛ 0.57 تا 0.86؛ تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مفید بیشتر (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB): 20). در مقایسه با دارونما، کمتر از یک چهارم شرکت‌کنندگان طی چهار تا هفت روز (RR: 0.76؛ 95% CI؛ 0.63 تا 0.91؛ NNTB 16) و کمتر از دو سوم شرکت‌کنندگان در 10 تا 12 روز (RR: 0.33؛ 95% CI؛ 0.17 تا 0.66؛ NNTB: 7) درد داشتند. مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها در مقایسه با دارونما، تعداد کودکان با یافته‌های تیمپانومتری (tympanometry) غیر طبیعی را در دو تا چهار هفته (RR: 0.82؛ 95% CI؛ 0.74 تا 0.90؛ NNTB: 11)، در شش تا هشت هفته (RR: 0.88؛ 95% CI؛ 0.78 تا 1.00؛ NNTB: 16) و تعداد کودکان را با سوراخ‌های پرده صماخ (RR: 0.37؛ 95% CI؛ 0.18 تا 0.76؛ NNTB: 33) کاهش دادند، اپیزودهای اوتیت طرف مقابل نیز به نصف کاهش یافت (RR: 0.49؛ 95% CI؛ 0.25 تا 0.95؛ NNTB: 11). با این حال، آنتی‌بیوتیک‌ها در مقایسه با دارونما، نه تعداد کودکان با یافته‌های تیمپانومتری غیر طبیعی را در سه ماه کاهش دادند (RR: 0.97؛ 95% CI؛ 0.76 تا 1.24) و نه تعداد کودکان را با عود دیرهنگام AOM (RR: 0.93؛ 95% CI؛ 0.78 تا 1.10). عوارض شدید نادر بود و بین کودکان تحت درمان با آنتی‌بیوتیک‌ها و کودکانی که با دارونما درمان شدند، تفاوتی نداشت. عوارض جانبی (مانند استفراغ، اسهال یا بثورات پوستی) بیشتر در کودکانی رخ داد که آنتی‌بیوتیک مصرف کردند (RR: 1.38؛ 95% CI؛ 1.19 تا 1.59؛ تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا بروز یک پیامد مضر بیشتر (number needed to treat for an additional harmful outcome; NNTH): 14). نمودارهای قیفی (funnel plot) سوگیری انتشار را نشان نمی‌دهند. متاآنالیز داده‌های فردی بیمار در زیر مجموعه‌ای از کارآزمایی‌های وارد شده نشان داد که آنتی‌بیوتیک‌ها در کودکان کمتر از دو سال و مبتلا به AOM دوطرفه، یا با AOM و اتوره (otorhoea) هم‌زمان، مفید هستند.
برای مرور مصرف فوری آنتی‌بیوتیک در برابر رویکرد مشاهده‌ای انتظاری، پنج کارآزمایی (1149 کودک) از کشورهایی با سطح درآمد بالا واجد شرایط بوده و خطر سوگیری پائین تا متوسط داشتند. چهار کارآزمایی (1007 کودک) داده‌های پیامد را گزارش کردند که برای این مرور قابل استفاده بودند. از این کارآزمایی‌ها، داده‌های 959 کودک قابل استخراج برای متاآنالیز درد در سه تا هفت روز بودند. در سه تا هفت روز، هیچ تفاوتی در درد قابل تشخیص نبود (RR: 0.75؛ 95% CI؛ 0.50 تا 1.12). یک کارآزمایی (247 کودک) داده‌های مربوط به درد را در 11 تا 14 روز گزارش کرد. مصرف فوری آنتی‌بیوتیک‌ها در مقایسه با رویکرد مشاهده‌ای انتظاری، با کاهش تعداد کودکانی همراه نبود که درد داشتند (RR: 0.91؛ 95% CI؛ 0.75 تا 1.10). علاوه بر این، هیچ تفاوتی بین گروه‌ها در تعداد کودکان با یافته‌های تیمپانومتری غیر طبیعی در چهار هفته، سوراخ شدن پرده صماخ و عود AOM مشاهده نشد. هیچ عارضه جدی، نه در گروه آنتی‌بیوتیک و نه در گروه مشاهده‌ای انتظاری، رخ نداد. مصرف فوری آنتی‌بیوتیک‌ها در مقایسه با رویکرد مشاهده‌ای انتظاری با افزایش قابل‌توجهی در خطر بروز استفراغ، اسهال یا بثورات پوستی همراه بود (RR: 1.71؛ 95% CI؛ 1.24 تا 2.36؛ NNTH: 9).
نتایج حاصل از یک متاآنالیز داده‌های فردی بیمار شامل داده‌های شش کارآزمایی با کیفیت بالا (1643 کودک) که به‌عنوان کارآزمایی‌های مجزا نیز در مرور ما گنجانده شدند، نشان داد که به نظر می‌رسد آنتی‌بیوتیک‌ها در کودکان کمتر از دو سال مبتلا به AOM دوطرفه (NNTB: 4) و در کودکان مبتلا به AOM و اتوره (NNTB: 3) سودمندتر هستند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.