پیام‌های کلیدی
در حال حاضر یازده کارآزمایی با حضور 2100 نفر مزایای احتمالی استفاده از یک روش خاص (پچ آنژیوپلاستی) را پس از اندآرترکتومی کاروتید نشان می‌دهند.
اندآرترکتومی کاروتید چیست؟
حدود 20% از سکته‌های مغزی، ناشی از باریک شدن شریان کاروتید (شریان اصلی خون‌رسانی به مغز) است. باریک شدن شریان کاروتید را می‌توان با یک روش جراحی به نام اندآرترکتومی کاروتید درمان کرد، که شامل باز کردن شریان و برداشتن مواد چربی یعنی پلاک است. این روش، باعث گشاد شدن شریان و در نتیجه کاهش خطر بروز سکته مغزی می‌شود. با این حال، احتمال کمی وجود دارد که خود جراحی بتواند باعث وقوع یک سکته مغزی شود.
بستن اولیه چیست و پچ آنژیوپلاستی چیست؟
پس از برداشتن پلاک‌ها از شریان، جراح می‌تواند به سادگی دو لبه سوراخ را به هم نزدیک کند و سوراخ را بدوزد (بستن اولیه (primary closure))، یا می‌تواند سوراخ را با یک پچ ببندد و لبه‌های سوراخ را برای گشاد شدن بیشتر شریان به لبه‌های پچ بدوزد (پچ آنژیوپلاستی (patch angioplasty)). این پچ می‌تواند از مواد مصنوعی ساخته شده باشد یا تکه‌ای از رگ خود بیمار باشد.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما می‌خواستیم بدانیم افرادی که پس از انجام اندآرترکتومی کاروتید، پچ آنژیوپلاستی انجام می‌دهند - در مقایسه با افرادی که با روش بستن اولیه درمان می‌شوند - خطر کمتری برای وقوع سکته مغزی یا مرگ در کوتاه-مدت یا طولانی-مدت پس از جراحی دارند یا خطر کمتری برای این که شریان‌شان مجدد تنگ شود، بدون این که در طول زمان جراحی، دچار عوارض بیشتری شوند.
ما چه کردیم؟
به جست‌وجوی مطالعاتی پرداختیم که پچ آنژیوپلاستی و بستن اولیه را در افرادی که اندآرترکتومی کاروتید داشتند، مقایسه کردند. نتایج آنها را مقایسه و خلاصه کرده، و سطح اطمینان خود را به شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 11 مطالعه را یافتیم، شامل 2100 شرکت‌کننده، که تحت 2304 جراحی اندآرترکتومی کاروتید قرار گرفتند. این مطالعات در کشورهایی در سراسر جهان انجام شدند.
نتایج اصلی
پچ آنژیوپلاستی خطر وقوع سکته مغزی را در کوتاه-مدت و طولانی-مدت پس از جراحی در مقایسه با روش بستن اولیه کاهش داد. پچ آنژیوپلاستی ممکن است خطر انسداد شریان و خطر سکته مغزی یا مرگ بیمار را در طولانی-مدت کاهش دهد.
محدودیت‌های اصلی شواهد
برخی از مطالعات شرکت‌کنندگان را تا پنج سال تحت‌نظر داشتند، در حالی که برخی دیگر، پایش شرکت‌کنندگان را پس از ترک بیمارستان متوقف کردند. چنین وضعیتی، ما را در مورد شواهد نامطمئن می‌کند.
شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا سپتامبر 2021 به‌روز است.
پچ آنژیوپلاستی کاروتید در مقایسه با روش بستن اولیه، ممکن است خطر انسداد شریان را در حول‌وحوش زمان انجام جراحی و تنگی مجدد طولانی-مدت شریان جراحی‌شده کاهش دهد. این مداخله به نظر می‌رسد که خطر سکته مغزی همان طرف را در حول‌وحوش زمان انجام جراحی و در طولانی-مدت کاهش داده و در مقایسه با بستن اولیه، هر گونه خطر سکته مغزی را در طولانی-مدت کم می‌کند. با این حال، به دلیل کیفیت محدود کارآزمایی‌های وارد شده، شواهد نامطمئن هستند.
پچ آنژیوپلاستی کاروتید (carotid patch angioplasty)، ممکن است خطر انسداد حاد یا تنگی مجدد طولانی-مدت شریان کاروتید و متعاقب آن، سکته ایسکمیک مغزی را در افرادی که تحت اندآرترکتومی کاروتید (carotid endarterectomy; CEA) قرار می‌گیرند، کاهش دهد. این یک به‌روزرسانی از یک مرور کاکرین است که برای نخستین‌بار در سال 1995 منتشر، و در سال 2008 به‌روز شد.
ارزیابی بی‌خطری (safety) و اثربخشی پچ آنژیوپلاستی روتین یا انتخابی کاروتید با یک پچ وریدی یا یک پچ مصنوعی در مقایسه با روش بستن اولیه (primary closure) در افرادی که تحت CEA قرار می‌گیرند. ما می‌خواستیم این فرضیه اولیه را بررسی کنیم که پچ آنژیوپلاستی کاروتید، منجر به وقوع میزان کمتری از تنگی مجدد شریانی شدید و در نتیجه وقوع سکته‌های مکرر مغزی و مرگ‌های ناشی از سکته مغزی می‌شود، بدون این که افزایش قابل‌توجهی در عوارض حول‌وحوش زمان انجام جراحی داشته باشد یا خیر.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه سکته مغزی (stroke) در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ دو بانک اطلاعاتی دیگر، و دو پایگاه ثبت کارآزمایی را در سپتامبر 2021 جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده و کارآزمایی‌های شبه-تصادفی‌سازی شده که پچ آنژیوپلاستی کاروتید را با بستن اولیه آن، در افراد تحت CEA مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم واجد شرایط بودن و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند؛ داده‌ها را استخراج کرده؛ و قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) تعیین کردند. پیامدهای مورد نظر عبارت بودند از سکته مغزی، مرگ‌ومیر، عوارض قابل‌توجه مرتبط با جراحی، و تنگی مجدد یا انسداد شریان حول‌وحوش زمان انجام جراحی (طی 30 روز پس از جراحی) یا طی دوره پیگیری طولانی-مدت.
تعداد 11 کارآزمایی را، شامل 2100 شرکت‌کننده، وارد کردیم که تحت 2304 جراحی CEA قرار گرفتند. کیفیت کارآزمایی‌ها به‌طور کلی ضعیف بودند. پیگیری از زمان ترخیص از بیمارستان تا پنج سال بعد، متغیر بود. در مقایسه با روش بستن اولیه، پچ آنژیوپلاستی کاروتید ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در کاهش خطر وقوع سکته مغزی در حول‌وحوش زمان انجام جراحی ایجاد کند (نسبت شانس (OR): 0.57؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.31 تا 1.03؛ P = 0.063؛ 8 مطالعه؛ 1769 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، اما ممکن است هر گونه خطر وقوع سکته مغزی را در طول پیگیری طولانی-مدت کاهش دهد (OR: 0.49؛ 95% CI؛ 0.27 تا 0.90؛ P = 0.022؛ 7 مطالعه؛ 1332 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). در مطالعات وارد شده، پچ آنژیوپلاستی کاروتید، منجر به کاهش خطر وقوع سکته مغزی در همان طرف، در حول‌وحوش زمان انجام جراحی (OR: 0.31؛ 95% CI؛ 0.15 تا 0.63؛ P = 0.001؛ 7 مطالعه؛ 1201 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و طی پیگیری طولانی-مدت (OR: 0.32؛ 95% CI؛ 0.16 تا 0.63؛ P = 0.001؛ 6 مطالعه؛ 1141 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) شد. این مداخله با کاهش هر گونه خطر وقوع سکته مغزی یا مرگ طی دوره پیگیری طولانی-مدت همراه بود (OR: 0.59؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.42 تا 0.84؛ P = 0.003؛ 6 مطالعه، 1019 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). علاوه بر این، مطالعات وارد شده نشان می‌دهند که پچ آنژیوپلاستی کاروتید ممکن است خطر انسداد شریانی را حول‌وحوش زمان انجام جراحی (OR: 0.18؛ 95% CI؛ 0.08 تا 0.41؛ P < 0.0001؛ 7 مطالعه، 1435 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) و خطر تنگی مجدد را طی دوره پیگیری طولانی-مدت (OR: 0.24؛ 95% CI؛ 0.17 تا 0.34؛ P < 0.00001؛ 8 مطالعه، 1719 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) کاهش دهد. مطالعات، عوارض شریانی بسیار کمی را از جمله خونریزی، عفونت، فلج عصب کرانیال و تشکیل سودو-آنوریسم با روش پچ یا بستن اولیه ثبت کردند. هیچ ارتباطی را میان استفاده از پچ آنژیوپلاستی و خطر مرگ در حول‌وحوش زمان انجام جراحی یا مرگ در طولانی-مدت ناشی از سکته مغزی یا نرخ مرگ ناشی از هر علتی، پیدا نکردیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.