Mensajes clave
• Es posible que la TEG (tromboelastografía) y la TEM (tromboelastometría, que proporcionan orientación sobre la necesidad de transfusión, puedan reducir el riesgo de muerte, la cantidad de sangre perdida y la necesidad de derivados de la sangre, así como la cirugía adicional, pero esto no está muy claro. Este hallazgo se aplicó principalmente a los pacientes sometidos a cirugía cardíaca.
• No tuvimos información sobre eventos no deseados a partir de esta guía.
• La evidencia es muy incierta, y se necesitan más estudios en un mayor número de personas, en particular niños y personas en otros contextos distintos a la cirugía cardíaca.
¿Qué son TEG y TEM?
La tromboelastografía (TEG) y la tromboelastometría (TEM) son analizadores de sangre de a pie de cama (punto de atención) utilizados para monitorizar la coagulación sanguínea y guiar las transfusiones de productos de la sangre (hemoderivados). Las hemorragias graves y los problemas de coagulación de la sangre son afecciones clínicas graves que se asocian con un alto número de muertes.
Los hemoderivados incluyen glóbulos rojos, plasma fresco congelado (PFC), crioprecipitado, plaquetas o concentrados de factores de la coagulación.
¿Por qué es importante para las personas con hemorragia grave?
Los problemas con hemorragia grave y coagulación sanguínea pueden estar causados por varios factores, cada uno de los cuales necesita ser tratado de diferentes maneras. En personas con sangrado causado por una cirugía, un traumatismo (daño físico) o un parto, la capacidad de la sangre de coagularse puede vigilarse con pruebas TEG y TEM. Estas se hacen al pie de la cama para proporcionar información en tiempo real.
¿Qué queríamos averiguar?
Queríamos conocer los efectos beneficiosos y los riesgos del uso de hemoderivados guiados por TEG o TEM en el tratamiento de personas con hemorragia grave y problemas de coagulación sanguínea. Lo comparamos con el uso de pruebas estándares de laboratorio y el criterio clínico de los médicos.
Interesaban sus efectos sobre:
• muertes por cualquier causa;
• el uso de hemoderivados;
• la cantidad de sangre perdida;
• la necesidad de reintervención quirúrgica;
• cuánto tiempo permanecieron en el hospital; y
• cualquier efecto no deseado.
¿Qué hicimos?
Buscamos estudios que investigaran si los analizadores de la coagulación sanguínea (TEG o TEM) para guiar la transfusión de hemoderivados en adultos o niños con hemorragia grave en el hospital reducían el riesgo de muerte. Los analizadores se utilizaron con o sin otras pruebas de laboratorio y se compararon con transfusiones guiadas por el criterio clínico, pruebas de laboratorio estándar o ambas.
Se compararon y resumieron los resultados de los estudios, y la confianza en la evidencia se calificó según factores como la metodología de los estudios y el número de participantes.
¿Qué encontramos?
Encontramos 35 estudios (ensayos controlados aleatorizados) que incluyeron 3096 adultos. La mayoría de estas personas presentaba hemorragia grave después de una cirugía cardíaca programada.
Resultados principales
El uso del tratamiento guiado por TEG o TEM en personas con hemorragia grave se vinculó a:
• Una menor probabilidad de morir (19 estudios, 1868 personas).
• Una menor necesidad de utilizar hemoderivados: plasma fresco congelado (18 estudios, 1536 personas) o plaquetas (20 estudios, 1607 personas).
• Ninguna diferencia en la cantidad de concentrado de glóbulos rojos (21 estudios, 2003 personas).
• Menos reintervenciones quirúrgicas (13 estudios, 1204 personas).
• Menos hemorragia (19 estudios, 1523 personas).
Ninguno de los estudios examinó los riesgos del tratamiento guiado por TEG o TEM.
Se tienen muchas dudas con respecto a estos resultados.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
• El tratamiento guiado por TEG o TEM debe estudiarse en un mayor número de personas, incluidos los niños, y con diferentes causas de hemorragia, para tener más certeza acerca de los resultados.
• El número de muertes (mortalidad) fue el desenlace principal para esta revisión, sin embargo, ninguno de los estudios tuvo suficientes personas para mostrar beneficios para este desenlace, ya que no es frecuente.
• Muchos de los estudios incluyeron pacientes sometidos a cirugía cardíaca programada (en la que se necesita hacer circular la sangre fuera del cuerpo durante la cirugía). Los resultados podrían diferir según la causa de hemorragia grave.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia está actualizada hasta enero de 2025.
Leer el resumen científico
Las hemorragias graves y la coagulopatía son condiciones clínicas graves que se asocian con una alta mortalidad. La tromboelastografía (TEG) y la tromboelastometría (TEM) se usan cada vez más para guiar la estrategia de transfusión aunque sus funciones siguen siendo discutibles. Esta es una actualización de una revisión publicada por primera vez en 2011 y actualizada en enero de 2016.
Objetivos
El objetivo fue evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de las estrategias de transfusión guiadas por TEG/TEM para la hemorragia en adultos y niños mediante su comparación con el tratamiento habitual.
Métodos de búsqueda
En esta revisión actualizada identificamos ensayos controlados aleatorizados (ECA) de las siguientes bases de datos electrónicas: Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials; CENTRAL); Ovid MEDLINE(R) ALL; Embase; Web of Science Core Collection and Biosis Previews vía Clarivate; CINAHL EBSCO; y el Global Index Medicus de la OMS, incluido LILACS (desde 2015 hasta el 5 de enero de 2025). Buscamos ensayos clínicos en curso y estudios no publicados en los siguientes registros durante el período antes mencionado: ISRCTN, ClinicalTrials.gov, CentreWatch y UMIN-CTR. Se estableció contacto con los autores de los ensayos, los autores de revisiones anteriores y fabricantes de esa área. Las búsquedas originales se hicieron en octubre de 2010 y enero de 2016.
Criterios de selección
Incluimos todos los ECA, sin importar el cegamiento o el idioma, que compararan la transfusión guiada por TEG o TEM con la transfusión guiada por el criterio clínico, la guiada por pruebas de laboratorio estándar, o ambas. También incluimos algoritmos de intervención con TEG o TEM combinadas con pruebas de laboratorio estándar u otros dispositivos. El análisis principal incluyó ensayos sobre TEG o TEM versus cualquier comparador.
Obtención y análisis de los datos
Dos autores de la revisión extrajeron de forma independiente y resolvieron las discrepancias mediante debate. Las estimaciones agrupadas de los efectos de la intervención sobre los desenlaces dicotómicos se presentaron como razones de riesgos (RR) con intervalos de confianza (IC) del 95%. Debido a los datos asimétricos, no se proporcionó un metaanálisis para los datos continuos. Nuestro desenlace principal fue la mortalidad por todas las causas. Hicimos análisis de subgrupos y de sensibilidad para evaluar el efecto del algoritmo guiado por TEG o TEM en adultos y niños sobre diversos desenlaces clínicos y fisiológicos. Evaluamos el posible sesgo comprobando los componentes metodológicos del ensayo con la herramienta Cochrane Risk of Bias 1 y evaluamos el riesgo de error aleatorio mediante el análisis secuencial de ensayos (ASE).
Resultados principales
Esta revisión sistemática incluyó 35 ensayos aleatorizados (n = 3096), y la mayoría incluyó pacientes sometidos a cirugía cardíaca programada. Por lo tanto, se añadieron 18 ensayos y 1603 participantes desde la actualización anterior de esta revisión. Los algoritmos de transfusión guiados por TEG/TEM se podrían asociar con una reducción de la mortalidad (RR 0,76; IC del 95%: 0,63 a 0,92; 19 ensayos; 1865 participantes, I 2 = 0%; modelo de efectos aleatorios; evidencia de certeza muy baja), pero la evidencia es muy incierta. Esto coincide con los resultados de una actualización anterior de esta revisión. Además, los algoritmos de transfusión guiados por TEG/TEM podrían reducir el volumen de hemorragia (diferencia de medias estandarizada -0,31; IC del 95%: -0,51 a -0,11; 19 ensayos; 1523 participantes, I² = 72%, modelo de efectos aleatorios; evidencia de certeza muy baja), pero la evidencia es muy incierta. No se observaron efectos sobre la necesidad de concentrados de eritrocitos; RR 0,94 (IC del 95%: 0,87 a 1,01; 21 ensayos, 2003 participantes; I 2 = 91%; modelo de efectos aleatorios; evidencia de certeza muy baja), pero la evidencia es muy incierta. Además, se podrían observar reducciones en el uso de plasma fresco congelado (RR 0,52; IC del 95%: 0,35 a 0,76; 18 ensayos; 1536 participantes; I 2 = 94%, modelo de efectos aleatorios; evidencia de certeza muy baja), transfusiones plaquetarias (RR 0,69; IC del 95%: 0,55 a 0,87; 20 ensayos; 1607 participantes; I 2 = 60%; modelo de efectos aleatorios; evidencia de certeza muy baja) y en el riesgo de reintervención quirúrgica (RR 0,63; IC del 95%: 0,45 a 0,88; 13 ensayos; 1204 participantes; I² = 0%; modelo de efectos fijos; evidencia de certeza muy baja), pero la evidencia es muy incierta.
Con el uso del marco GRADE, se consideró que la certeza de la evidencia fue muy baja a baja en todos los desenlaces. El ASE para la mortalidad indicó que se había alcanzado el 64% del tamaño de información requerida, cruzando el límite de monitorización para un beneficio.
Conclusiones de los autores
Los algoritmos de transfusión guiados por TEG/TEM podrían reducir el riesgo de mortalidad, el volumen de hemorragia y la necesidad de plasma fresco congelado, plaquetas y reintervención quirúrgica, pero la evidencia es muy incierta. Además, los resultados se basaron principalmente en la población adulta sometida a cirugía cardíaca programada. Por lo tanto, la conclusión permanece sin cambios con respecto a la actualización anterior de esta revisión.
Se necesitan ensayos controlados aleatorizados grandes y de bajo riesgo de sesgo que evalúen la TEG/TEM en diversos contextos clínicos, incluidas las poblaciones pediátricas y neonatales, la sepsis, el traumatismo, la obstetricia y las cohortes quirúrgicas y de enfermedades graves de alto riesgo que requieren transfusión mayor. Los estudios futuros deben tener una potencia estadística suficiente y priorizar desenlaces centrados en el paciente como la supervivencia a largo plazo, los eventos adversos, la relación entre coste y efectividad y la función de la TEG/TEM en la coagulopatía y la hemorragia grave.
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