Esta revisión evaluó la evidencia de los ensayos controlados aleatorizados (ECA) y cuasialeatorizados, sobre los efectos beneficiosos y perjudiciales de los diferentes tipos de prótesis de cadera utilizados para tratar la fractura de cadera en adultos.
Antecedentes
Una fractura de cadera es una rotura en la parte superior del hueso de la pierna. Este tipo de fracturas son frecuentes en los adultos de edad avanzada cuyos huesos pueden ser frágiles debido a una enfermedad llamada osteoporosis. Un método de tratamiento consiste en sustituir la cadera rota por una artificial. Esto puede hacerse mediante una hemiartroplastia (HA), que sustituye una parte de la articulación de la cadera (la parte esférica de la articulación). Estos reemplazos pueden ser unipolares (una sola articulación artificial), o bipolares (con una articulación adicional dentro de la HA). Como alternativa, la cirugía puede reemplazar toda la articulación de la cadera, que también incluye la cavidad en la que se asienta la parte esférica de la articulación de la cadera, que constituye una artroplastia total de cadera (ATC). Ambas articulaciones artificiales se pueden fijar en su lugar con o sin cemento óseo.
Fecha de la búsqueda
Se buscaron ECA (estudios clínicos en los que las personas se asignan al azar a uno de dos o más grupos de tratamiento), y ensayos controlados cuasialeatorizados (en los que las personas se asignan a los grupos por un método que no es aleatorio, como la fecha de nacimiento o el número de historia clínica), publicados hasta el 6 de julio de 2020.
Características de los estudios
Se incluyeron 58 estudios con 10 654 adultos con 10 662 fracturas de cadera. Los participantes de los estudios tenían entre 63 y 87 años, y el 71% eran mujeres, lo que es habitual en las personas que sufren este tipo de fractura de cadera.
Resultados clave
HA cementadas comparadas con HA no cementadas (17 estudios, 3644 participantes)
Se encontró que las HA cementadas mejoran la calidad de vida relacionada con la salud (CdVRS) y reducen el riesgo de muerte a los 12 meses de la cirugía. La magnitud de estos efectos beneficiosos varió entre un efecto pequeño y uno grande. Es posible que haya poca o ninguna diferencia entre los tratamientos en cuanto a la capacidad de usar la cadera (estado funcional), pero esta evidencia era muy incierta. El hecho de que la HA esté o no cementada probablemente suponga una diferencia mínima o nula en el desempeño de las actividades cotidianas (AC) o en la capacidad de caminar de forma autónoma, ya que muchas personas presentan confusión después de la cirugía (delirio confusional), mueren en los cuatro meses siguientes a la cirugía o necesitan ser operados de nuevo. La mayoría de los riesgos de complicaciones fueron similares, pero se observó que algunos riesgos relacionados directamente con la cirugía de prótesis de cadera (como que se produzca una rotura durante la cirugía) aumentaron con las HA no cementadas.
HA bipolares comparadas con HA unipolares (13 estudios, 1499 participantes)
El tipo de HA probablemente no influye en la cantidad de personas que mueren en los cuatro meses o hasta los 12 meses posteriores a la cirugía, y puede influir poco o nada en la necesidad de una cirugía adicional. Ningún estudio informó sobre las AC ni el estado funcional a los cuatro meses. La evidencia fue muy incierta en cuanto a si el uso de una HA bipolar o unipolar supone alguna diferencia en el delirio o la CdVRS a los cuatro meses de la cirugía. Una vez más, los riesgos de complicaciones fueron similares, y no se encontró evidencia de una diferencia en el riesgo de luxación de la cadera.
ATC en comparación con HA (17 estudios, 3232 participantes)
No está claro si las AC, el estado funcional, la confusión, la movilidad o las muertes dentro de los cuatro meses o hasta los 12 meses después de la cirugía son diferentes entre estos tratamientos. La evidencia no mostró una diferencia en el riesgo de cirugía adicional, pero no fue posible excluir la posibilidad de un efecto beneficioso importante de la ATC. Aunque el riesgo de la mayoría de las complicaciones fue similar, la luxación de cadera aumenta con la ATC.
Certeza de la evidencia
La evidencia de muchas de las comparaciones se basa en solo unos pocos participantes, y muchos estudios utilizaron métodos que podrían no ser fiables. La mayoría de la evidencia de las AC, el estado funcional, la CdVRS y la marcha autónoma fue de certeza baja y muy baja, lo que significa que no se tiene confianza en los resultados. Se tiene una confianza limitada o moderada en los otros resultados de esta revisión.
Conclusiones
En las personas que tienen una HA, es probable que una prótesis cementada produzca un mejor desenlace en general que una prótesis no cementada. No hay evidencia que indique que una HA bipolar conduzca a desenlaces diferentes de una HA unipolar. Las diferencias entre un reemplazo total de cadera y un reemplazo parcial son pequeñas y podrían no ser clínicamente importantes.
En las personas que se someten a una HA por fractura de cadera intracapsular, es probable que una prótesis cementada produzca un mejor desenlace global, especialmente en términos de CdVRS y mortalidad. No hay evidencia que indique que una HA bipolar sea superior a una prótesis unipolar. Es probable que cualquier efecto beneficioso de la ATC en comparación con la hemiartroplastia sea pequeño y no sea clínicamente apreciable. Se anima a los investigadores a que se centren en los implantes alternativos en la práctica clínica actual, como los cojinetes de doble movilidad, sobre los que la evidencia disponible es limitada.
Las fracturas de cadera son un importante problema sanitario que supone un reto y una carga para las personas y los sistemas sanitarios. El número de fracturas de cadera en el mundo está en aumento. La mayoría de estas fracturas se tratan quirúrgicamente. Esta revisión evalúa la evidencia acerca de los tipos de artroplastia: las hemiartroplastias (HA), que reemplazan parte de la articulación de la cadera; y las artroplastias totales de cadera (ATC), que la reemplazan en su totalidad.
Determinar los efectos de diferentes diseños, articulaciones y técnicas de fijación de las artroplastias para el tratamiento de las fracturas de cadera en adultos.
En julio de 2020 se realizaron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase, otras siete bases de datos y un registro de ensayos.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) y cuasialeatorizados que compararon diferentes artroplastias para el tratamiento de las fracturas de cadera intracapsulares por fragilidad en adultos mayores. Se incluyeron ATC y HA insertadas con o sin cemento, y comparaciones entre diferentes articulaciones, tamaños y tipos de prótesis. Se excluyeron los estudios de personas con fracturas de cadera con patologías específicas a excepción de la osteoporosis y con fractura de cadera resultantes de traumatismos de alto impacto.
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por Cochrane. Se recopilaron datos de siete desenlaces: actividades cotidianas, estado funcional, calidad de vida relacionada con la salud, movilidad (todos ellos tempranos: dentro de los cuatro meses siguientes a la cirugía), mortalidad temprana y a los 12 meses de la cirugía, delirio confusional y vuelta al quirófano no planificada al final del seguimiento.
Se incluyeron 58 estudios (50 ECA, ocho ensayos controlados cuasialeatorizados) con 10 654 participantes con 10 662 fracturas. Todos los estudios informaron sobre fracturas intracapsulares, excepto un estudio de fracturas extracapsulares. La media de edad de los participantes en los estudios varió entre los 63 y los 87 años; el 71% fueron mujeres.
A continuación, se proporcionan los resultados de tres comparaciones que representan el conjunto de evidencia más importante de la revisión. También se han realizado otras comparaciones, pero con muchos menos participantes.
Todos los estudios tenían riesgos inciertos de sesgo en al menos un dominio y tenían un alto riesgo de sesgo de detección. Se disminuyó la certeza de muchos desenlaces por la imprecisión, y por los riesgos de sesgo cuando el análisis de sensibilidad indicó que el sesgo a veces influía en el tamaño o la dirección de la estimación del efecto.
HA: cementada versus no cementada (17 estudios, 3644 participantes)
Hubo evidencia de certeza moderada de un efecto beneficioso con la HA cementada consistente con diferencias clínicamente pequeñas a grandes en la calidad de vida relacionada con la salud (CdVRS) (diferencia de medias estandarizada [DME] 0,20; IC del 95%: 0,07 a 0,34; tres estudios, 1122 participantes), y en la reducción del riesgo de mortalidad a los 12 meses (RR 0,86; IC del 95%: 0,78 a 0,96; 15 estudios, 3727 participantes). Se encontró evidencia de certeza moderada de poca o ninguna diferencia en el desempeño de las actividades cotidianas (AC) (DME -0,03; IC del 95%: -0,21 a 0,16; cuatro estudios, 1275 participantes), y la movilidad autónoma (RR 1,04; IC del 95%: 0,95 a 1,14; tres estudios, 980 participantes). Se encontró evidencia de certeza baja de poca o ninguna diferencia en el delirio confusional (RR 1,06; IC del 95%: 0,55 a 2,06; dos estudios, 800 participantes), la mortalidad temprana (RR 0,95; IC del 95%: 0,80 a 1,13; 12 estudios, 3136 participantes) o el regreso no planificado al quirófano (RR 0,70; IC del 95%: 0,45 a 1,10; seis estudios, 2336 participantes). Para el estado funcional, hubo evidencia de certeza muy baja que no mostró diferencias clínicamente importantes.
Los riesgos de la mayoría de los eventos adversos fueron similares. Sin embargo, las HA cementadas dieron lugar a menos fracturas periprotésicas intraoperatorias (RR 0,20; IC del 95%: 0,08 a 0,46; siete estudios, 1669 participantes) y posoperatorias (RR 0,29; IC del 95%: 0,14 a 0,57; seis estudios, 2819 participantes), pero tuvieron un mayor riesgo de embolia pulmonar (RR 3,56; IC del 95%: 1,26 a 10,11; seis estudios, 2499 participantes).
HA bipolar versus HA unipolar (13 estudios, 1499 participantes)
Se encontró evidencia de certeza baja de poca o ninguna diferencia entre las HA bipolares y unipolares en la mortalidad temprana (RR 0,94; IC del 95%: 0,54 a 1,64; cuatro estudios, 573 participantes) y en la mortalidad a los 12 meses (RR 1,17; IC del 95%: 0,89 a 1,53; ocho estudios, 839 participantes). No hay seguridad acerca del efecto en el delirio confusional, la CdVRS ni el regreso no planificado al quirófano, que indicaron poca o ninguna diferencia entre las articulaciones, porque la certeza de la evidencia fue muy baja. Ningún estudio informó sobre el desempeño temprano en las AC, el estado funcional ni la movilidad.
El riesgo global de eventos adversos fue similar. El riesgo absoluto de luxación fue bajo (aproximadamente 1,6%) y no hubo evidencia de diferencias entre los tratamientos.
ATC versus HA (17 estudios, 3232 participantes)
La diferencia en el riesgo de mortalidad a los 12 meses fue consistente con efectos beneficiosos y perjudiciales clínicamente relevantes (RR 1,00; IC del 95%: 0,83 a 1,22; 11 estudios, 2667 participantes; evidencia de certeza moderada). No hubo evidencia de una diferencia en el regreso no planificado al quirófano, pero esta estimación del efecto incluye efectos beneficiosos clínicamente relevantes de la ATC (RR 0,63; IC del 95%: 0,37 a 1,07; favorece la ATC; diez estudios, 2594 participantes; evidencia de certeza baja). Se encontró evidencia de certeza baja de poca o ninguna diferencia entre la ATC y la HA en cuanto al delirio (RR 1,41; IC del 95%: 0,60 a 3,33; dos estudios, 357 participantes), y la movilidad (DM -0,40; IC del 95%: -0,96 a 0,16, a favor de la ATC; un estudio, 83 participantes). No hay seguridad acerca del efecto en el estado funcional temprano, las AC, la CdVRS ni la mortalidad, que indicaron poca o ninguna diferencia entre las intervenciones, porque la certeza de la evidencia fue muy baja.
Los riesgos generales de eventos adversos fueron similares. Hubo un mayor riesgo de luxación con la ATC (RR 1,96; IC del 95%: 1,17 a 3,27; 12 estudios, 2719 participantes) y no hubo evidencia de una diferencia en la infección profunda.
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