Implantes metálicos utilizados para fijar los huesos rotos de la articulación de la cadera en adultos mayores

Esta revisión evaluó la evidencia de los ensayos controlados aleatorizados (ECA) y cuasialeatorizados sobre los efectos beneficiosos y perjudiciales relativos de diferentes implantes metálicos utilizados para tratar un tipo de fractura de cadera en adultos mayores (60 años o más).

Antecedentes

Una fractura de cadera es una rotura en la parte superior del hueso de la pierna. Se incluyeron personas con una rotura justo por debajo de la enartrosis. Este tipo de fracturas de cadera son comunes en los adultos mayores cuyos huesos pueden ser frágiles debido a una enfermedad llamada osteoporosis. Se suelen producir tras una caída desde una posición de pie o sentada. Una forma habitual de reparar esta rotura es fijar las partes rotas del hueso con implantes metálicos. Durante la operación, el cirujano puede insertar un clavo liso o un tornillo a través de las dos partes del hueso roto. El clavo liso no se enrosca como el tornillo, pero puede tener características adicionales, como un gancho desplegable. Como alternativa, el cirujano puede utilizar una "placa de ángulo fijo" que se asienta en el borde exterior del hueso roto y se fija al hueso con tornillos o clavos.

Fecha de la búsqueda

Se buscaron ECA (estudios clínicos en los que las personas son asignadas al azar a uno de dos o más grupos de tratamiento), y ensayos controlados cuasialeatorizados (en los que las personas son asignadas a los grupos por un método que no es aleatorio, como la fecha de nacimiento o el número de historia clínica), publicados hasta el 6 de julio de 2020.

Características de los estudios

Se incluyeron 38 estudios con 8585 pacientes adultos con 8590 fracturas de cadera. La media de edad de los participantes en el estudio varió entre los 60 y los 84 años; el 73% eran mujeres, lo que es habitual en las personas que presentan este tipo de fractura de cadera.

Resultados clave

Clavos lisos comparados con placas de ángulo fijo (cuatro estudios, 1313 participantes): no se sabe con certeza si existe una diferencia entre estos implantes en cuanto a la mejora de la capacidad de la persona para caminar de forma autónoma (con nada más que un bastón), en el número de personas que mueren de forma precoz (en los cuatro meses posteriores a la cirugía) o hasta 12 meses después de la cirugía, y en el número de personas que necesitan una cirugía adicional (p.ej., debido a una infección profunda alrededor del implante).

Tornillos comparados con placas de ángulo fijo (11 estudios, 2471 participantes): no se encontró evidencia de diferencias entre estos implantes en cuanto a la funcionalidad de la cadera (capacidad de utilizar la cadera), la calidad de vida relacionada con la salud (CdVRS), la muerte a los 12 meses y la cirugía adicional. No se sabe si existe una diferencia entre estos implantes en la marcha autónoma y las muertes precoces.

Tornillos comparados con clavos lisos (siete estudios, 1119 participantes): no se encontró evidencia de diferencias entre estos implantes en cuanto a las muertes a los 12 meses. No hay certeza de que exista una diferencia entre estos implantes en cuanto a las muertes precoces y la cirugía adicional.

Tornillos o clavos comparados con placas de ángulo fijo (15 estudios, 3784 participantes): no se encontró evidencia de diferencias entre estos implantes en cuanto a las muertes a los 12 meses o la cirugía adicional. No hay certeza de que exista una diferencia entre los implantes en la marcha autónoma y la muerte precoz. No se encontró evidencia adicional para la funcionalidad de la cadera o la CdVRS.

Ningún estudio de la revisión informó sobre las actividades cotidianas ni la confusión.

Certeza de la evidencia

Aunque había algunos estudios grandes, la mayoría de la evidencia para cada resultado procedía de unos pocos participantes. Muchos de los estudios más antiguos no tenían un informe adecuado. No fue posible ocultar a los cirujanos qué tipo de fijación se utilizó, lo que podría afectar la decisión del cirujano sobre si alguien necesitaba una cirugía adicional. A veces se encontraron diferencias entre los hallazgos de los distintos estudios que no se pudieron explicar.

Por estas razones la evidencia de los desenlaces se consideró de certeza baja o muy baja. Esto significa que se tiene una confianza limitada o muy escasa en los resultados.

Conclusiones

Podría haber poca o ninguna diferencia entre los tornillos y las placas de ángulo fijo en cuanto a la funcionalidad de la cadera, la CdVRS, las muertes a los 12 meses y la cirugía adicional, y entre los tornillos y los clavos en cuanto a las muertes a los 12 meses. Pero no hay certeza de los efectos en otros desenlaces, incluidos los de los clavos lisos frente a las placas de ángulo fijo, porque la evidencia fue de certeza muy baja. Serán útiles más ECA bien diseñados sobre los implantes metálicos.

Conclusiones de los autores: 

Hay evidencia de certeza baja de que podría haber poca o ninguna diferencia entre los tornillos y las placas de ángulo fijo en cuanto al estado funcional, la CdVRS, la mortalidad a los 12 meses o el regreso no planificado al quirófano; y entre los tornillos y los clavos en cuanto a la mortalidad a los 12 meses. La evidencia limitada y de certeza muy baja para los desenlaces de los que se disponía de datos para la comparación de clavos lisos versus placas de ángulo fijo, así como los otros desenlaces de los que se disponía de datos para las comparaciones de tornillos y placas de ángulo fijo, y tornillos y clavos, significa que se tiene muy poca confianza en las estimaciones del efecto para estos desenlaces. Los ECA adicionales aumentarían la certeza de la evidencia. Se sugiere que estos estudios informen desenlaces consistentes con el conjunto de desenlaces fundamentales para la fractura de cadera, que incluyen indicadores de calidad de vida a largo plazo como las AC y la movilidad.

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Antecedentes: 

Las fracturas de cadera son un problema sanitario importante que supone un enorme reto y una carga para los pacientes, los sistemas sanitarios y la sociedad. El aumento de la proporción de adultos de edad avanzada en la población mundial significa que el número absoluto de fracturas de cadera está aumentando rápidamente en todo el mundo. La mayoría de estas fracturas se tratan quirúrgicamente. Esta revisión evalúa la evidencia de los tipos de implantes de fijación interna utilizados en la cirugía de conservación articular para las fracturas intracapsulares de cadera.

Objetivos: 

Determinar los efectos relativos (efectos beneficiosos y perjudiciales) de diferentes implantes para la fijación interna de las fracturas intracapsulares de cadera en adultos mayores.

Métodos de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase, Web of Science, Cochrane Database of Systematic Reviews, Epistemonikos, Proquest Dissertations and Theses y National Technical Information Service en julio de 2020. También se realizaron búsquedas en bases de datos de ensayos clínicos, resúmenes de congresos, listas de referencias de artículos identificados y se realizaron búsquedas de citas retrospectivas.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) y cuasialeatorizados que compararon los implantes utilizados para la fijación interna de las fracturas femorales proximales intracapsulares por fragilidad en adultos de edad avanzada. Los tipos de implantes eran clavos lisos (que incluyen clavos con ganchos desplegables), tornillos o placas de ángulo fijo. Se excluyeron los estudios en los que todas o la mayoría de las fracturas fueron causadas por patologías específicas distintas de la osteoporosis o fueron el resultado de un traumatismo de alta energía.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente los estudios para inclusión. Un autor de la revisión extrajo los datos y evaluó el riesgo de sesgo, lo que fue verificado por un segundo autor de la revisión. Se recopilaron datos de siete desenlaces: actividades cotidianas (AC), delirio confusional, estado funcional, calidad de vida relacionada con la salud (CdVRS), movilidad, mortalidad (informada dentro de los cuatro meses de la cirugía como mortalidad precoz, y a los 12 meses desde la cirugía), y regreso no planificado al quirófano para tratar una complicación resultante directa o indirectamente de la intervención primaria (como infección profunda o no unión). La certeza de la evidencia para estos resultados se evaluó mediante el método GRADE.

Resultados principales: 

Se incluyeron 38 estudios (32 ECA, seis ensayos controlados cuasialeatorizados) con 8585 participantes con 8590 fracturas intracapsulares. La media de edad de los participantes en los estudios varió entre los 60 y los 84 años; el 73% eran mujeres y el 38% de las fracturas no estaban desplazadas.

A continuación se presentan los hallazgos de las cuatro comparaciones principales, que se realizaron entre diferentes categorías de implantes.

La certeza de los desenlaces se disminuyó por la imprecisión (cuando no se dispuso de datos de un número suficiente de participantes o el intervalo de confianza [IC] era amplio), las limitaciones de los estudios (p.ej., riesgo de sesgo alto o incierto) y la inconsistencia (cuando se observaron niveles importantes de heterogeneidad estadística).

Clavos lisos versus placa de ángulo fijo (cuatro estudios, 1313 participantes)

Se encontró evidencia de certeza muy baja de poca o ninguna diferencia entre los dos tipos de implantes en la movilidad autónoma con nada más que un bastón (un estudio, 112 participantes), la mortalidad precoz (un estudio, 383 participantes), la mortalidad a los 12 meses (dos estudios, 661 participantes) y el regreso no planificado al quirófano (tres estudios, 736 participantes). Ningún estudio informó sobre las AC, el delirio confusional, el estado funcional ni la CdVRS.

Tornillos versus placas de ángulo fijo (11 estudios, 2471 participantes)

Se encontró evidencia de certeza baja de que no hay diferencias clínicamente importantes entre los dos tipos de implantes en el estado funcional con el uso del WOMAC (DM -3,18; IC del 95%: -6,35 a -0,01; dos estudios, 498 participantes; rango de puntuaciones de 0 a 96, los valores más bajos indican mejor funcionalidad), y la CdVRS con el uso del EQ-5D (DM 0,03; IC del 95%: 0,00 a 0,06; dos estudios, 521 participantes; rango: -0,654 [peor], 0 [muerte], 1 [mejor]). También se encontró evidencia de certeza baja que mostró poca o ninguna diferencia entre los dos tipos de implantes en cuanto a la mortalidad a los 12 meses (RR 1,04; IC del 95%: 0,83 a 1,31; siete estudios, 1690 participantes), y el regreso no planificado al quirófano (RR 1,10; IC del 95%: 0,95 a 1,26; 11 estudios, 2321 participantes). Se encontró evidencia de certeza muy baja de poca o ninguna diferencia entre los dos tipos de implantes en la movilidad autónoma (un estudio, 70 participantes), y en la mortalidad precoz (tres estudios, 467 participantes). Ningún estudio informó sobre las AC ni el delirio confusional.

Tornillos versus clavos lisos (siete estudios, 1119 participantes)

Se encontró evidencia de certeza baja de ninguna o poca diferencia entre los dos tipos de implantes en la mortalidad a los 12 meses (RR 1,07; IC del 95%: 0,85 a 1,35; seis estudios, 1005 participantes; evidencia de certeza baja). Se encontró evidencia de certeza muy baja de poca o ninguna diferencia entre los dos tipos de implantes en cuanto a la mortalidad precoz (tres estudios, 584 participantes) y el regreso no planificado al quirófano (cinco estudios, 862 participantes). Ningún estudio informó sobre las AC, el delirio confusional, el estado funcional, la CdVRS ni la movilidad.

Tornillos o clavos lisos versus placas de ángulo fijo (15 estudios, 3784 participantes)

En esta comparación, se combinaron los datos de los dos primeros grupos de comparación. Se encontró evidencia de certeza baja de ninguna o poca diferencia entre los dos grupos de implantes en cuanto a la mortalidad a los 12 meses (RR 1,04; IC del 95%: 0,83 a 1,31; siete estudios, 1690 participantes) y el regreso no planificado al quirófano (RR 1,02; IC del 95%: 0,88 a 1,18; 14 estudios, 3057 participantes). Se encontró evidencia de certeza muy baja de poca o ninguna diferencia entre los dos grupos de implantes en la movilidad autónoma (dos estudios, 182 participantes), y en la mortalidad precoz (cuatro estudios, 850 participantes). No se encontró evidencia adicional que apoye los hallazgos en el estado funcional o la CdVRS como se informó en "Tornillos versus placas de ángulo fijo". Ningún estudio informó sobre las AC ni el delirio confusional.

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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