Intervenciones para mejorar el saneamiento para prevenir la diarrea

¿Cuál es el objetivo de esta revisión?

El objetivo de esta revisión Cochrane fue evaluar si la diarrea se reduce mediante intervenciones de saneamiento para proporcionar, mejorar o alentar a las personas a usar inodoros o letrinas. Se recopilaron y analizaron todos los estudios relevantes de un cierto tipo predeterminado de diseño riguroso de estudio y se encontraron 51 estudios con 238 535 personas.

Mensajes clave

Se encontraron pruebas de que las intervenciones de saneamiento podrían proteger frente a la diarrea. Sin embargo, los efectos variaron según el tipo de intervención y el contexto, y la certeza de las pruebas estuvo entre muy baja y moderada.

¿Qué se ha estudiado en esta revisión?

La diarrea es una causa importante de mortalidad y enfermedades, especialmente entre los niños pequeños de países de ingresos bajos. Muchos de los patógenos que causan diarrea se transmiten a través de la exposición a las heces humanas. Los servicios, como inodoros y letrinas, sirven de barrera primaria para separar los patógenos excretados en las heces humanas del ambiente. Esta revisión examinó los estudios de intervención para mejorar el acceso, las instalaciones o el uso de los servicios. Se identificaron 51 estudios de este tipo de intervenciones, la mayoría de los cuales procedían de países de ingresos bajos o medios.

¿Cuáles son los resultados principales de esta revisión?

Los resultados indican que las intervenciones de saneamiento reducen la diarrea entre un 15% y un 26%, tanto en niños pequeños vulnerables como en poblaciones de todas las edades. Sin embargo, no todas las intervenciones fueron protectoras, y los efectos variaron considerablemente según el tipo de intervención y el contexto. Se calcula que una intervención para proporcionar acceso a servicios a las personas que defecan al aire libre probablemente reduciría la diarrea entre un 11% y un 21%, una intervención para mejorar los servicios existentes podría reducir la diarrea entre un 15% y un 35%, y una intervención de cambio de hábitos para mejorar el acceso o el uso de los servicios sin proporcionar infraestructuras ni subvenciones, probablemente reduciría la diarrea entre un 15% y un 18%. Sin embargo, la certeza de la evidencia varió entre moderada y muy baja, y es probable que futuros estudios de investigación cambien estas estimaciones, especialmente en el caso de las intervenciones que proporcionan acceso a los servicios o mejoran las instalaciones existentes. También es necesario seguir investigando para comprender qué tipo de intervenciones producirían los efectos más protectores para la salud en distintos tipos de contextos.

¿Cuál es el grado de actualización de esta revisión?

Se hicieron búsquedas de estudios que se habían publicado hasta el 16 de febrero de 2022.

Conclusiones de los autores: 

Existe evidencia de que las intervenciones de saneamiento son eficaces para prevenir la diarrea, tanto en los niños pequeños como en poblaciones de todas las edades. Sin embargo, el nivel real de efectividad varía según el tipo de intervención y el contexto. Es necesario investigar para comprender mejor los factores que influyen en la efectividad.

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Antecedentes: 

La diarrea contribuye en gran medida a la carga mundial de morbimortalidad, sobre todo entre los niños menores de cinco años de los países de ingresos bajos y medios (PIBM). Dado que muchos de los agentes infecciosos asociados a la diarrea se transmiten a través de las heces, las intervenciones de saneamiento para contener y gestionar de forma segura las heces humanas pueden reducir la exposición y las enfermedades diarreicas.

Objetivos: 

Evaluar la eficacia de las intervenciones de saneamiento para prevenir las enfermedades diarreicas, solas o combinadas con otras intervenciones WASH (siglas en inglés de agua, saneamiento e higiene).

Métodos de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas en el Registro especializado de ensayos controlados del Grupo Cochrane de Enfermedades infecciosas (Cochrane Infectious Diseases Group), CENTRAL, MEDLINE, Embase, LILACS y en las bases de datos en chino disponibles en la China National Knowledge Infrastructure (CNKI-CAJ). También se realizaron búsquedas en el metaRegister of Controlled Trials (mRCT) y en resúmenes de congresos, se estableció contacto con los investigadores y se realizaron búsquedas en las referencias de los estudios incluidos. La última fecha de búsqueda fue el 16 de febrero de 2022.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA), ensayos controlados cuasialeatorizados, ensayos controlados no aleatorizados (ECNA), estudios controlados del tipo antes y después (ECAD) y estudios de cohortes emparejadas de intervenciones dirigidas a introducir o ampliar la cobertura o el uso de servicios para niños y adultos en cualquier país o población. El desenlace de interés principal fue la diarrea y los desenlaces secundarios incluyeron la disentería (diarrea sanguinolenta), la diarrea persistente, las visitas al hospital o centro sanitario por diarrea, la mortalidad y los eventos adversos. Se incluyeron las intervenciones de saneamiento independientemente de que se realizaran solas o en combinación con otras intervenciones.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión de forma independiente evaluaron los estudios elegibles para inclusión, extrajeron los datos relevantes, realizaron una evaluación del riesgo de sesgo y evaluaron la certeza de la evidencia con el método GRADE. Se utilizaron metanálisis para calcular las medidas agrupadas del efecto, se describieron los resultados de forma narrativa y se investigaron las posibles fuentes de heterogeneidad mediante análisis de subgrupos.

Resultados principales: 

Hubo 51 estudios que cumplieron los criterios de inclusión, con un total de 238 535 participantes. De estos, 50 estudios tenían información suficiente para ser incluidos en el metanálisis cuantitativo, incluidos 17 ECA por conglomerados y 33 estudios con diseños de estudio no aleatorizados (20 ECNA, un ECAD y 12 estudios de cohortes emparejados). La mayoría se llevaron a cabo en PIBM y el 86%, total o parcialmente, en zonas rurales. Los estudios abarcaron tres grandes tipos de intervenciones: (1) proporcionar acceso a instalaciones de servicios a los participantes sin acceso existente que defecan al aire libre, (2) mejorar los servicios existentes de los participantes, o (3) mensajes de cambio de hábitos para mejorar el acceso o las prácticas de saneamiento sin proporcionar equipos o subvenciones, aunque muchos estudios solaparon varias categorías. Hubo una heterogeneidad considerable entre los resultados de los estudios individuales para todos los tipos de intervenciones.

Facilitar el acceso a servicios

El acceso a instalaciones de servicios se evaluó en siete ECA por conglomerados y proporcionarlo podría reducir la prevalencia de diarrea en todos los grupos etarios (razón de riesgos [RR] 0,89; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,73 a 1,08; siete ensayos, 40 129 participantes, evidencia de certeza baja). En niños menores de cinco años, el acceso podría tener poco o ningún efecto sobre la prevalencia de la diarrea (RR 0,98; IC del 95%: 0,83 a 1,16; cuatro ensayos; 16 215 participantes; evidencia de certeza baja). Los análisis adicionales en estudios no aleatorizados coincidieron en general con estos hallazgos. Las estimaciones agrupadas de los estudios aleatorizados y no aleatorizados proporcionaron estimaciones de protección similares (todas las edades: RR 0,79; IC del 95%: 0,66 a 0,94; 15 estudios, 73 511 participantes; niños < 5 años: RR 0,83; IC del 95%: 0,68 a 1,02; 11 estudios, 25 614 participantes).

Mejora de los servicios

Las intervenciones diseñadas para mejorar las instalaciones de servicios existentes se evaluaron en tres ECA por conglomerados en niños menores de cinco años y podrían reducir la prevalencia de diarrea (RR 0,85; IC del 95%: 0,69 a 1,06; tres ensayos, 14 900 participantes, evidencia de certeza baja). Sin embargo, algunas de estas intervenciones, como la conexión al alcantarillado, no son fáciles de aleatorizar. Los estudios no aleatorizados con participantes de todas las edades proporcionaron estimaciones de que la mejora de las instalaciones de servicios podría reducir la diarrea, pero podría estar sujeta a factores de confusión (RR 0,61; IC del 95%: 0,50 a 0,74; 23 estudios, 117 639 participantes, evidencia de certeza baja). Las estimaciones agrupadas de los estudios aleatorizados y no aleatorizados proporcionaron estimaciones de protección similares (todas las edades: RR 0,65; IC del 95%: 0,55 a 0,78; 26 estudios, 132 539 participantes; niños < 5 años: RR 0,70; IC del 95%: 0,54 a 0,91; 12 estudios, 23 353 participantes).

Solo mensajes de cambio de hábitos (sin equipos ni subvenciones)

Las estrategias para promover el cambio de hábitos para construir, mejorar o utilizar instalaciones de servicios se evaluaron en siete ECA por conglomerados en niños menores de cinco años, y es probable que reduzcan la prevalencia de diarrea (RR 0,82; IC del 95%: 0,69 a 0,98; siete estudios, 28 909 participantes, evidencia de certeza moderada). El análisis adicional de dos estudios no aleatorizados no encontró ningún efecto, aunque con una incertidumbre muy alta. Las estimaciones agrupadas de los estudios aleatorizados y no aleatorizados proporcionaron estimaciones de protección similares (RR 0,85; IC del 95%: 0,73 a 1,01; nueve estudios, 31 080 participantes). Ningún estudio midió los efectos de este tipo de intervención en poblaciones de edad avanzada.

Cualquier intervención de saneamiento

Un análisis agrupado de ECA por conglomerados de todas las intervenciones de saneamiento mostró que las intervenciones podrían reducir la prevalencia de diarrea en todas las edades (RR 0,85; IC del 95%: 0,76 a 0,95; 17 ensayos, 83 938 participantes, evidencia de certeza baja) y en niños menores de cinco años (RR 0,87; IC del 95%: 0,77 a 0,97; 14 ensayos, 60 024 participantes, evidencia de certeza baja). Las comparaciones no aleatorizadas también mostraron un efecto protector, pero podrían estar sujetas a factores de confusión. Las estimaciones agrupadas de los estudios aleatorizados y no aleatorizados proporcionaron estimaciones de protección similares (todas las edades: RR 0,74; IC del 95%: 0,67 a 0,82; 50 estudios, 237 130 participantes; niños < 5 años: RR 0,80; IC del 95%: 0,71 a 0,89; 32 estudios, 80 047 participantes). En el análisis de subgrupos, hubo alguna evidencia de efectos mayores en los estudios con una mayor cobertura entre los participantes (niveles de cobertura del 75% o superiores) y también alguna evidencia de que el efecto se redujo en los periodos de seguimiento más prolongados para los niños menores de cinco años.

Hubo poca evidencia sobre otros desenlaces. Sin embargo, hubo evidencia de que cualquier intervención de saneamiento fue protectora frente a la disentería (RR 0,74; IC del 95%: 0,54 a 1,00; cinco estudios, 34 025 participantes) y la diarrea persistente (RR 0,57; IC del 95%: 0,43 a 0,75; dos estudios, 2665 participantes), pero no frente a las visitas a los centros de salud por diarrea (RR 0,86; IC del 95%; 0,44 a 1,67; dos estudios, 3720 participantes) ni en la mortalidad por todas las causas (RR 0,99; IC del 95%: 0,89 a 1,09; siete estudios, 46 123 participantes).

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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