هدف از انجام این مرور چیست؟
هدف این مرور کاکرین آن بود که بررسی شود اسهال با مداخلات بهداشتی برای فراهم کردن، ارتقاء، یا تشویق افراد به استفاده از توالت یا سرویس بهداشتی کاهش می‌یابد. همه مطالعات مرتبط را در مورد انواع خاصی از طراحی دقیق مطالعه جمع‌آوری و آنالیز کرده و 51 مطالعه را شامل 238,535 نفر یافتیم.
پیام‌های کلیدی
شواهدی را پیدا کردیم که مداخلات بهداشتی ممکن است در برابر ابتلا به اسهال محافظت ایجاد کنند. با این حال، تاثیرات بر اساس نوع مداخله و شرایط متفاوت بوده، و قطعیت شواهد از بسیار پائین تا متوسط متغیر بود.
در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟
اسهال (diarrhoea) یکی از علل اصلی مرگ‌ومیر و بیماری، به ویژه میان کودکان خردسال در کشورهایی با درآمد پائین، است. بسیاری از عوامل بیماری‌زا که باعث بروز اسهال می‌شوند از طریق مواجهه با مدفوع انسان منتقل می‌شوند. امکانات بهداشتی مانند توالت و سرویس بهداشتی، به عنوان یک مانع اولیه برای جداسازی پاتوژن‌های دفع شده در مدفوع انسان از محیط عمل می‌کنند. این مرور مطالعات مداخله‌ای را برای بهبود دسترسی، امکانات، یا استفاده از سرویس بهداشتی بررسی کرد. تعداد 51 مطالعه را از چنین مداخلاتی شناسایی کردیم، که بیشتر آنها از کشورهایی با سطح درآمد پائین یا متوسط بودند.
نتایج اصلی این مرور چه بودند؟
نتایج نشان می‌دهند که مداخلات بهداشتی بروز اسهال را تا حدود 15% تا 26% کاهش می‌دهد، هم در کودکان خردسال آسیب‌پذیر و هم در تمام جمعیت‌های سنی. با این حال، همه مداخلات محافظتی نبودند، و تاثیرات آنها بهطور قابل‌توجهی بسته به نوع مداخله و شرایط متفاوت بودند. ما تخمین زدیم که اعمال مداخله برای بهبود دسترسی به سرویس بهداشتی برای افرادی که اجابت مزاج در فضای باز انجام می‌دهند احتمال بروز اسهال را تا حدود 11% الی 21% کاهش می‌دهد، اعمال مداخله برای بهبود امکانات بهداشتی موجود ممکن است اسهال را تا حدود 15% الی 35% کاهش دهد، و مداخله تغییر رفتار برای بهبود دسترسی یا استفاده از سرویس بهداشتی بدون ارائه زیرساخت‌ها یا یارانه‌ها احتمالا بروز اسهال را تا حدود 15% الی 18% کاهش می‌دهد. با این حال، قطعیت شواهد از متوسط تا بسیار پائین متغیر بود، و انجام تحقیقات بیشتر احتمالا این تخمین‌ها را تغییر می‌دهند، به ویژه برای مداخلاتی که دسترسی به سرویس بهداشتی را فراهم می‌کنند یا امکانات بهداشتی موجود را ارتقا می‌بخشند. هم‌چنین برای درک اینکه کدام نوع مداخلات می‌تواند بیشترین تاثیرات محافظتی را بر سلامت در انواع مختلف شرایط داشته باشد، انجام تحقیقات بیشتر ضروری است.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که تا 16 فوریه 2022 منتشر شدند.
شواهدی وجود دارد که مداخلات بهداشتی در پیشگیری از بروز اسهال، هم برای کودکان خردسال و هم در تمام گروه‌های سنی، موثر است. با این حال، سطح واقعی اثربخشی بر اساس نوع مداخله و شرایط متفاوت است. برای درک بهتر عوامل موثر بر اثربخشی نیاز به انجام تحقیق بیشتر وجود دارد.
اسهال یکی از عوامل اصلی بار (burden) بیماری در جهان است، به ویژه میان کودکان زیر پنج سال در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط (LMICs). از آنجایی که بسیاری از عوامل عفونی مرتبط با اسهال از طریق مدفوع منتقل می‌شوند، مداخلات بهداشتی برای مهار و مدیریت بی‌خطر کردن مدفوع انسان، پتانسیل کاهش مواجهه و بیماری اسهال را دارد.
ارزیابی اثربخشی مداخلات بهداشتی برای پیشگیری از ابتلا به بیماری اسهالی، به تنهایی یا در ترکیب با دیگر مداخلات WASH.
پایگاه ثبت تخصصی گروه بیماری‌های عفونی در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ LILACS و بانک‌های اطلاعاتی زبان چینی موجود را که تحت زیر ساخت‌های دانش ملی چین (China National Knowledge Infrastructure) هستند، جست‌وجو کردیم. هم‌چنین metaRegister of Controlled Trials (mRCT) و مجموعه مقالات کنفرانس را جست‌وجو کرده، با محققان تماس گرفته، و منابع مطالعات وارد شده را جست‌وجو کردیم. تاریخ آخرین جست‌وجو 16 فوریه 2022 بود.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)، شبه-RCTها، کارآزمایی‌های کنترل شده و غیر تصادفی‌سازی شده (NRCT)، مطالعات قبل-و-بعد کنترل شده (CBAs)، و مطالعات کوهورت همسان شده را از مداخلات با هدف معرفی یا گسترش پوشش و/یا استفاده از امکانات بهداشتی در کودکان و بزرگسالان در هر کشور یا جمعیتی، وارد کردیم. پیامد اولیه مورد نظر، اسهال بوده و پیامدهای ثانویه شامل اسهال خونی (dysentery)، اسهال مداوم، مراجعه به بیمارستان یا کلینیک برای اسهال، مورتالیتی، و عوارض جانبی شدند. مداخلات بهداشتی را وارد کردیم، چه بهطور مستقل انجام شدند یا در ترکیب با دیگر مداخلات.
دو نویسنده مرور بهطور مستقل از هم مطالعات واجد شرایط را ارزیابی کرده، داده‌های مرتبط را استخراج کرده، خطر سوگیری (bias) را بررسی کرده، و قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی کردند. از متاآنالیزها برای تخمین اندازه‌های تجمعی تاثیر مداخله استفاده کرده، نتایج را به صورت نقل قول (narrative) توصیف کرده، و منابع بالقوه ناهمگونی را با استفاده از تحلیل‌های زیر گروه بررسی کردیم.
پنجاه و یک مطالعه با مجموع 238,535 شرکت‌کننده، معیارهای ورود را داشتند. از این میان، 50 مطالعه اطلاعات کافی را برای گنجاندن در متاآنالیز کمّی داشتند، از جمله 17 RCT خوشه‌ای (cluster)، و 33 مطالعه با طراحی مطالعه غیر تصادفی‌سازی شده (20 NRCT، یک CBA، و 12 مطالعه کوهورت همسان شده). بیشتر مطالعات در LMICها و 86% بهطور کامل یا نسبی در مناطق روستایی انجام شدند. مطالعات سه نوع مداخله گسترده را پوشش دادند: (1) ارائه دسترسی به سرویس بهداشتی برای شرکت‌کنندگانی که اجابت مزاج در فضای باز انجام می‌دادند، (2) بهبود امکانات بهداشتی موجود برای شرکت‌کنندگان، یا (3) پیام‌های تغییر رفتار برای بهبود دسترسی یا شیوه‌های بهداشتی بدون ارائه سخت‌افزار یا یارانه، اگرچه بسیاری از مطالعات چند دسته را همپوشانی کردند. ناهمگونی قابل‌توجهی بین نتایج مطالعه فردی برای همه انواع مداخلات وجود داشت.
امکان دسترسی به هر نوعی از سرویس بهداشتی
ارائه دسترسی به امکانات بهداشتی در هفت RCT خوشه‌ای مورد ارزیابی قرار گرفت، و ممکن است شیوع اسهال را در تمام گروه‌های سنی کاهش دهد (خطر نسبی (RR): 0.89؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.73 تا 1.08؛ 7 کارآزمایی، 40,129 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین). در کودکان زیر پنج سال، دسترسی ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر شیوع اسهال داشته باشد (RR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.83 تا 1.16، 4 کارآزمایی، 16,215 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین). تجزیهوتحلیل بیشتر در مطالعات غیر تصادفی‌سازی شده بهطور کلی با این یافته‌ها هم‌سو و سازگار بود. برآوردهای تلفیقی میان مطالعات تصادفی و غیر تصادفی‌سازی شده برآوردهای حفاظتی مشابهی را ارائه کردند (همه سنین: RR: 0.79؛ 95% CI؛ 0.66 تا 0.94، 15 مطالعه؛ 73,511 شرکت‌کننده؛ کودکان < 5 سال: RR: 0.83؛ 95% CI؛ 0.68 تا 1.02؛ 11 مطالعه، 25,614 شرکت‌کننده).
بهبود امکانات بهداشتی
مداخلات طراحی شده برای بهبود امکانات بهداشتی موجود در سه گروه RCT خوشه‌ای در کودکان زیر پنج سال مورد ارزیابی قرار گرفت و ممکن است شیوع اسهال را کاهش دهد (RR: 0.85؛ 95% CI؛ 0.69 تا 1.06؛ 3 کارآزمایی، 14,900 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین). با این حال، برخی از این مداخلات، مانند اتصال فاضلاب، به راحتی قابل تصادفی‌سازی نیستند. مطالعات غیر تصادفی‌سازی شده میان شرکت‌کنندگان در تمام سنین تخمین‌هایی را ارائه کردند که بهبود امکانات بهداشتی ممکن است بروز اسهال را کاهش دهد، اما می‌تواند در معرض مخدوش‌شدگی (confounding) باشد (RR: 0.61؛ 95% CI؛ 0.50 تا 0.74؛ 23 مطالعه، 117,639 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین). برآوردهای تلفیقی میان مطالعات تصادفی و غیر تصادفی‌سازی شده برآوردهای حفاظتی مشابهی را ارائه کردند (همه سنین: RR: 0.65؛ 95% CI؛ 0.55 تا 0.78، 26 مطالعه؛ 132,539 شرکت‌کننده؛ کودکان < 5 سال: RR: 0.70؛ 95% CI؛ 0.54 تا 0.91؛ 12 مطالعه، 23,353 شرکت‌کننده).
فقط فرستادن پیام تغییر رفتار (بدون ارائه سخت‌افزار یا یارانه)
استراتژی‌های ارتقای تغییر رفتار برای ساخت، ارتقا، یا استفاده از امکانات بهداشتی در هفت RCT خوشه‌ای در کودکان زیر پنج سال مورد ارزیابی قرار گرفت، و احتمالا شیوع اسهال را کاهش می‌دهد (RR: 0.82؛ 95% CI؛ 0.69 تا 0.98؛ 7 مطالعه، 28,909 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت متوسط). تجزیهوتحلیل بیشتر از دو مطالعه غیر تصادفی‌سازی شده هیچ تاثیری را پیدا نکرد، هرچند با عدم قطعیت بسیار بالایی همراه بود. برآوردهای تلفیقی میان مطالعات تصادفی و غیر تصادفی‌سازی شده برآوردهای محافظتی مشابهی را ارائه کردند (RR: 0.85؛ 95% CI؛ 0.73 تا 1.01؛ 9 مطالعه؛ 31,080 شرکت‌کننده). هیچ مطالعه‌ای تاثیرات این نوع مداخله را در جمعیت‌های بزرگتر اندازه‌گیری نکرد.
هرگونه مداخله بهداشتی
تجزیهوتحلیل تلفیقی از RCTهای خوشه‌ای در تمام مداخلات بهداشتی نشان داد که مداخلات ممکن است شیوع اسهال را در همه سنین (RR: 0.85؛ 95% CI؛ 0.76 تا 0.95، 17 کارآزمایی، 83,938 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین) و در کودکان زیر پنج سال (RR: 0.87؛ 95% CI؛ 0.77 تا 0.97؛ 14 کارآزمایی، 60,024 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) کاهش دهند. مقایسه‌های غیر تصادفی‌سازی شده نیز یک تاثیر محافظتی را نشان دادند، اما ممکن است در معرض مخدوش‌شدگی (confounding) باشند. برآوردهای تلفیقی میان مطالعات تصادفی و غیر تصادفی‌سازی شده برآوردهای حفاظتی مشابهی را ارائه کردند (همه سنین: RR: 0.74؛ 95% CI؛ 0.67 تا 0.82، 50 مطالعه؛ 237,130 شرکت‌کننده؛ کودکان < 5 سال: RR: 0.80؛ 95% CI؛ 0.71 تا 0.89؛ 32 مطالعه، 80,047 شرکت‌کننده). در آنالیز زیر گروه، شواهدی مبنی بر تاثیرات بزرگتر مداخله در مطالعات با افزایش پوشش بین همه شرکت‌کنندگان (سطوح پوشش 75% یا بالاتر) وجود داشت و هم‌چنین شواهدی مبنی بر کاهش تاثیر مداخله در طول زمان پیگیری طولانی‌تر برای کودکان زیر پنج سال به دست آمد.
شواهد محدودی در مورد پیامدهای دیگر به دست آمد. با این حال، شواهدی وجود داشت مبنی بر اینکه هر نوعی از مداخله بهداشتی در برابر بروز اسهال خونی (RR: 0.74؛ 95% CI؛ 0.54 تا 1.00؛ 5 مطالعه، 34,025 شرکت‌کننده) و اسهال مداوم (RR: 0.57؛ 95% CI؛ 0.43 تا 0.75؛ 2 مطالعه، 2665 شرکت‌کننده) محافظت ایجاد می‌کند، اما نه در برابر نیاز به ویزیت پزشک (RR: 0.86؛ 95% CI؛ 0.44 تا 1.67؛ 2 مطالعه، 3720 شرکت‌کننده) یا مورتالیتی به هر علتی (RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.89 تا 1.09؛ 7 مطالعه، 46,123 شرکت‌کننده).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.