Mensajes clave
- El ketorolaco podría reducir el dolor a corto plazo después de la cirugía en un 50% (la mitad) o más en más personas que un placebo (tratamiento simulado).
- Podría haber poca o ninguna diferencia entre el ketorolaco y otros antiinflamatorios en el número de personas cuyo dolor se reduce a la mitad o más.
- El ketorolaco probablemente causa un poco más de efectos no deseados que el placebo y otros medicamentos antiinflamatorios; se necesita más evidencia para establecer si causa efectos no deseados graves.
Tratamiento del dolor a corto plazo después de la cirugía
Es habitual que las personas sientan dolor a corto plazo (en las seis horas siguientes) después de una operación. A menudo se administran medicamentos llamados antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para aliviar este dolor.
Los AINE actúan deteniendo la producción de sustancias químicas del cuerpo que causan inflamación y dolor. Una posible ventaja del uso de los AINE es que podrían limitar la necesidad de utilizar medicamentos más potentes para aliviar el dolor, como los opiáceos. Los opiáceos pueden provocar efectos no deseados (adversos) como náuseas y vómitos, estreñimiento, problemas respiratorios y reacciones alérgicas. Las personas se pueden volver adictas a los opiáceos si toman una gran cantidad de ellos.
Los AINE también pueden causar efectos no deseados. Entre ellas se encuentran las hemorragias en el lugar de la herida quirúrgica y las posibles lesiones a los riñones y el intestino. Por lo tanto, es importante sopesar los beneficios y los riesgos de los AINE cuando se considere su uso para reducir el dolor poco después de la cirugía.
¿Qué se quería averiguar?
Se querían conocer los beneficios y los riesgos del uso de un AINE específico, el ketorolaco, para el alivio del dolor a corto plazo después de una cirugía. El ketorolaco se puede administrar en forma de inyección, lo que podría ser útil cuando los pacientes no pueden tomar medicamentos por vía oral.
¿Qué se hizo?
Se buscaron los estudios que incluyeran a adultos (mayores de 18 años) y que compararan una única inyección de ketorolaco con:
- tratamiento placebo (simulado); u
- otro tratamiento.
Se compararon y resumieron los resultados de los estudios y la confianza en la evidencia se evaluó sobre la base de factores como la metodología y el tamaño de los estudios.
¿Qué se encontró?
Se incluyeron 12 estudios con 1905 personas. Los estudios investigaron el tratamiento del dolor tras una cirugía en el abdomen, la pelvis, los dientes, los huesos, las articulaciones y los músculos. La mayoría de los estudios (diez) trataron a las personas con una dosis de 30 miligramos de ketorolaco. Compararon el ketorolaco con:
· un placebo;
- otro AINE; o
- un opiáceo.
Aquí se presentan los resultados de las comparaciones entre el ketorolaco y el placebo u otros AINE.
Reducción del dolor
La evidencia indica lo siguiente:
- alrededor de tres veces más personas podrían tener una reducción del dolor del 50% (la mitad) o más en las seis horas siguientes a la cirugía cuando son tratadas con ketorolaco en lugar de con placebo; y
- podría haber poca o ninguna diferencia entre el ketorolaco y otros AINE en el número de personas con una reducción del dolor del 50% o más en las cuatro o seis horas siguientes a la cirugía.
Necesidad de medicamentos adicionales para el dolor (medicación de rescate)
El ketorolaco podría retrasar la necesidad de medicación de rescate en comparación con el placebo u otros AINE. La evidencia no es lo suficientemente sólida como para demostrar si menos personas necesitan medicación de rescate cuando son tratadas con ketorolaco.
Efectos adversos
El ketorolaco probablemente causa un poco más de efectos adversos que el placebo y otros AINE. Los efectos adversos graves (como la acumulación de sangre en los músculos alrededor del abdomen, que causa dolor intenso) fueron poco frecuentes en los estudios encontrados; la evidencia indica que podría haber poca o ninguna diferencia en el número de eventos adversos graves entre el ketorolaco y el placebo u otros AINE.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
Los estudios eran pequeños y la mayoría podrían haberse realizado de forma que podrían haber introducido errores en sus resultados. Lo anterior limita la confianza en la evidencia.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia está actualizada hasta abril de 2020.
La cantidad y la certeza de la evidencia para el uso de ketorolaco intravenoso como tratamiento para el dolor posoperatorio varía de muy baja a moderada en los desenlaces de eficacia y seguridad y entre los comparadores. La evidencia disponible indica que la administración de ketorolaco intravenoso posoperatorio podría proporcionar un alivio importante del dolor en la mayoría de los pacientes, pero los estudios de investigación adicionales podrían influir en esta estimación. Los efectos adversos parecen producirse en una tasa ligeramente superior en comparación con el placebo y con otros AINE. No se dispone de información suficiente para determinar si el ketorolaco intravenoso tiene una tasa diferente de hemorragia gastrointestinal o en el sitio quirúrgico, disfunción renal o eventos cardiovasculares versus otros AINE. Faltan estudios en cirugías cardiovasculares y en poblaciones de edad avanzada que podrían tener un mayor riesgo de presentar eventos adversos.
El dolor posoperatorio es frecuente y puede ser intenso. La administración posoperatoria de fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) disminuye la necesidad de opiáceos de los pacientes y, a su vez, podría reducir la incidencia y la gravedad de los eventos adversos (EA) inducidos por los opiáceos.
Evaluar la eficacia analgésica y los efectos adversos del ketorolaco intravenoso en dosis única, comparado con placebo o un comparador activo, para el dolor posoperatorio de moderado a intenso en adultos.
Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos, sin restricción de idioma: CENTRAL, MEDLINE, Embase y LILACS el 20 de abril de 2020. Se revisaron los registros de ensayos clínicos y las listas de referencias de artículos identificados para encontrar estudios adicionales.
Se incluyeron ensayos aleatorizados que compararon una dosis posoperatoria única de ketorolaco intravenoso con placebo u otro tratamiento activo para el tratamiento del dolor posoperatorio agudo en adultos después de cualquier cirugía.
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por Cochrane.
El desenlace principal fue el número de participantes de cada grupo que logró un alivio del dolor de al menos un 50% en un período de cuatro y seis horas.
Los desenlaces secundarios fueron el tiempo y el número de participantes que utilizaron medicación de rescate; los retiros por falta de eficacia, eventos adversos (EA) y por cualquier otra causa; y el número de participantes que presentaron cualquier EA, EA graves (EAG) y EA relacionados con los AINE o con los opiáceos.
Para el análisis de subgrupos se planificó analizar diferentes dosis de ketorolaco parenteral por separado y analizar los resultados en función del tipo de cirugía realizada.
La certeza de la evidencia se evaluó con el método GRADE.
Se incluyeron 12 estudios, con 1905 participantes sometidos a diversas cirugías (pélvicas/abdominales, dentales y ortopédicas), con 17 a 83 participantes que recibieron ketorolaco intravenoso en cada estudio. La media de edad de la población estudiada varió desde 22,5 años a 67,4 años. La mayoría de los estudios administraron una dosis de ketorolaco de 30 mg, un estudio evaluó 15 mg y otro administró 60 mg.
La mayoría de los estudios tenían un riesgo de sesgo incierto para algunos dominios, en particular la ocultación de la asignación y el cegamiento, y un alto riesgo de sesgo debido al pequeño tamaño muestral. La certeza general de la evidencia para cada desenlace varió de muy baja a moderada. Las razones para disminuir la certeza incluyeron limitaciones importantes de los estudios, inconsistencia e imprecisión.
Ketorolaco versus placebo
La evidencia de certeza muy baja de ocho estudios (658 participantes) indica que el ketorolaco da lugar a un gran aumento en el número de participantes que logran al menos un alivio del dolor del 50% durante cuatro horas en comparación con el placebo, pero la evidencia es muy incierta (razón de riesgos [RR] 2,81; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,80 a 4,37). El número necesario a tratar para que un participante adicional se beneficie (NNTB) fue 2,4 (IC del 95%: 1,8 a 3,7). La evidencia de certeza baja de diez estudios (914 participantes) demuestra que el ketorolaco podría dar lugar a un gran aumento en el número de participantes que logran un alivio del dolor de al menos un 50% durante seis horas en comparación con el placebo (RR 3,26; IC del 95%: 1,93 a 5,51). El NNTB fue 2,5 (IC del 95%: 1,9 a 3,7).
Entre los desenlaces secundarios, en el caso del tiempo hasta la medicación de rescate, la evidencia de certeza moderada de la comparación del ketorolaco intravenoso versus placebo demostró una media de las medianas de 271 minutos para el ketorolaco versus 104 minutos para el placebo (seis estudios, 633 participantes). Para el número de participantes que utilizaron medicación de rescate, hubo evidencia de certeza muy baja de cinco estudios (417 participantes) que compararon el ketorolaco con el placebo. El RR fue 0,60 (IC del 95%: 0,36 a 1,00), es decir, no demostró una diferencia entre los grupos.
El ketorolaco probablemente produce un ligero aumento de las tasas de eventos adversos totales en comparación con el placebo (74% versus 65%; ocho estudios, 810 participantes; RR 1,09; IC del 95%: 1,00 a 1,19; número necesario a tratar para un evento perjudicial adicional [NNTD] 16,7; IC del 95%: 8,3 a infinito, evidencia de certeza moderada). Los EA graves fueron poco frecuentes. La evidencia de certeza baja de ocho estudios (703 participantes) no mostró una diferencia en las tasas entre el ketorolaco y el placebo (RR 0,62; IC del 95%: 0,13 a 3,03).
Ketorolaco versus AINE
El ketorolaco se comparó con el parecoxib en cuatro estudios y con el diclofenaco en dos. Para el desenlace principal, tanto a las cuatro como a las seis horas, no hubo evidencia de una diferencia entre el ketorolaco intravenoso y otro AINE (evidencia de certeza baja y moderada, respectivamente). En cuatro horas, cuatro estudios (337 participantes) produjeron una RR de 1,04 (IC del 95%: 0,89 a 1,21) y en seis horas, seis estudios (603 participantes) produjeron una RR de 1,06 (IC del 95%: 0,95 a 1,19).
Para el tiempo hasta el uso de la medicación de rescate, la evidencia de certeza baja de cuatro estudios (427 participantes) indicó que los participantes que recibieron ketorolaco esperaron 35 minutos más (media de las medianas de 331 minutos versus 296 minutos). Para el número de participantes que utilizaron medicación de rescate, hubo evidencia de certeza muy baja de tres estudios (260 participantes) que compararon el ketorolaco con otro AINE. El RR fue 0,90 (IC del 95%: 0,58 a 1,40), es decir, podría haber poca o ninguna diferencia entre los grupos.
El ketorolaco probablemente produce un ligero aumento de las tasas de eventos adversos totales en comparación con otro AINE (76% versus 68%, cinco estudios, 516 participantes; RR 1,11; IC del 95%: 1,00 a 1,23; NNTH 12,5; IC del 95%: 6,7 a infinito, evidencia de certeza moderada). Los EA graves fueron poco frecuentes. La evidencia de certeza baja de cinco estudios (530 participantes) no mostró una diferencia en las tasas entre el ketorolaco y otro AINE (RR 3,18; IC del 95%: 0,13 a 76,99). Sólo uno de los cinco estudios informó un único EA grave.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.