پیام‌های کلیدی
· کتورولاک ممکن است درد کوتاه-مدت پس از جراحی را در افراد تا 50% (نصف) یا بیشتر نسبت به دارونما (درمان ساختگی) کاهش دهد.
· ممکن است بین کتورولاک و دیگر داروهای ضد-التهاب در تعداد افرادی که درد آن‌ها تا نصف یا بیشتر کاهش می‌یابد، تفاوتی اندک تا عدم تفاوت وجود داشته باشد.
· کتورولاک احتمالا اثرات ناخواسته اندکی بیشتر را نسبت به دارونما و دیگر داروهای ضد-التهاب ایجاد می‌کند؛ برای اثبات اینکه تاثیرات ناخواسته جدی ایجاد می‌کند یا خیر، شواهد بیشتری لازم است.
درمان درد کوتاه-مدت پس از جراحی
معمولا افراد در کوتاه-مدت (در عرض شش ساعت) پس از جراحی احساس درد می‌کنند. غالبا برای تسکین این درد داروهایی به نام داروهای غیر-استروئیدی ضد-التهابی تجویز می‌شوند.
NSAIDها با پیشگیری از تولید مواد شیمیایی در بدن که باعث التهاب و درد می‌شوند، اثر می‌کنند. یک مزیت احتمالی استفاده از NSAIDها این است که ممکن است نیاز به دریافت داروی تسکین‌دهنده قوی‌تری را مانند مواد مخدر کاهش دهند. اوپیوئیدها می‌توانند باعث بروز حوادث ناخواسته (عوارض) مانند حالت تهوع و استفراغ، یبوست، مشکلات تنفسی و واکنش‌های آلرژیک شوند. افراد ممکن است در صورت مصرف زیاد اوپیوئیدها معتاد شوند.
NSAIDها نیز می‌توانند اثرات ناخواسته‌ای را ایجاد کنند. این موارد شامل خونریزی از محل زخم جراحی، و آسیب احتمالی به کلیه‌ها و روده است. بنابراین مهم است که هنگام استفاده از آن‌ها برای کاهش درد کوتاه-مدت پس از جراحی، مزایا و خطرات NSAIDها را سنجید.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
هدف ما آن بود که در مورد مزایا و خطرات استفاده از یک NSAID خاص، کتورولاک، در تسکین درد کوتاه-مدت پس از جراحی، اطلاعاتی را کسب کنیم. کتورولاک را می‌توان به صورت تزریقی تجویز کرد، به خصوص زمانی که بیماران نتوانند دارو را خوراکی مصرف کنند.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
به دنبال یافتن مطالعاتی بودیم که بزرگسالان (بالای 18 سال) را بررسی کرده و تزریق یک دوز کتورولاک را در برابر موارد زیر مقایسه کرده باشند:
• دارونما (placebo) (درمان ساختگی)؛ یا
• یک درمان دیگر.
نتایج مطالعات را با هم مقایسه و خلاصه کرده و اطمینان خود را به این شواهد بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعات رتبه‌بندی کردیم.
ما چه چیزی را یافتیم؟
تعداد 12 مطالعه را با مجموع 1905 نفر یافتیم. این مطالعات درمان درد را پس از جراحی روی شکم، لگن، دندان، استخوان‌ها، مفاصل و عضلات بررسی کردند. در اکثر مطالعات (10) افراد با تک-دوز 30 میلی‌گرمی کتورولاک درمان شدند. آن‌ها کتورولاک را در برابر موارد زیر مقایسه کردند:
· دارونما؛
· یک NSAID دیگر؛ یا
· یک اوپیوئید.
در اینجا یافته‌های حاصل از مقایسه بین کتورولاک و دارونما یا دیگر NSAIDها را ارائه می‌دهیم.
کاهش درد
شواهد نشان می‌دهد که:
· بیمارانی که کتورولاک دریافت کردند حدود سه برابر یا بیشتر از افراد دریافت‌کننده دارونما ممکن است طی شش ساعت از عمل جراحی دردشان تا 50% (نصف) یا بیشتر کاهش یابد؛ و
· تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در تعداد افرادی وجود دارد که کتورولاک یا NSAIDهای دیگر را دریافت کرده و 50% یا بیشتر از دردشان ظرف شش ساعت از جراحی کاهش پیدا کرد.
نیاز به دریافت داروهای ضد-درد بیشتر (داروی نجات)
کتورولاک می‌تواند نیاز بیمار را به دریافت داروی نجات در مقایسه با دارونما یا دیگر NSAIDها به تاخیر اندازد. شواهد به اندازه کافی قوی نیستند تا نشان دهند افراد کمتری هنگام درمان با کتورولاک به داروی نجات نیاز پیدا می‌کنند.
عوارض جانبی
کتورولاک نسبت به دارونما و دیگر NSAIDها احتمالا عوارض جانبی نسبتا بیشتری ایجاد می‌کند. عوارض جانبی جدی (مانند تجمع خون در عضلات اطراف شکم، که درد شدید ایجاد می‌کند) در مطالعات به ندرت رخ دادند؛ شواهد نشان داد که ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در تعداد عوارض جانبی جدی بین کتورولاک و دارونما یا دیگر NSAIDها وجود داشته باشد.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
مطالعات موجود کوچک بوده، و ممکن است با روش‌هایی انجام شده باشند که مطرح‌کننده بروز اشتباهاتی در نتایج آن‌ها باشند. این امر اعتماد ما را به شواهد محدود کرد.
این شواهد تا چه تاریخی به‌روز است؟
شواهد تا اپریل 2020 به‌روز است.
میزان و قطعیت شواهد در مورد استفاده از کتورولاک داخل-وریدی به عنوان درمانی برای مدیریت درد پس از جراحی در پیامدهای مختلف اثربخشی و بی‌خطری (safety) میان مقایسه‌کنندگان، از بسیار پائین تا متوسط، متفاوت است. شواهد موجود حاکی از آن است که تزریق داخل-وریدی کتورولاک پس از جراحی، باعث تسکین قابل‌توجه درد در اکثر بیماران می‌شود، اما تحقیقات بیشتر ممکن است بر این برآورد تاثیر بگذارد. به نظر می‌رسد که عوارض جانبی در مقایسه با دارونما و دیگر NSAIDها اندکی بیشتر رخ می‌دهد. برای ارزیابی اینکه تزریق داخل-وریدی کتورولاک نرخ متفاوتی را از خونریزی گوارشی یا خونریزی از محل جراحی، اختلال عملکرد کلیه، یا حوادث قلبی‌و‌عروقی در برابر دیگر NSAIDs ایجاد می‌کند یا خیر، در دسترس نیست. مطالعاتی در زمینه جراحی‌های قلبی‌عروقی و در جمعیت‌های مسن که ممکن است در افزایش خطر عوارض جانبی نقش داشته باشند، انجام نشده است.
بروز درد پس از جراحی شایع بوده و ممکن است شدید باشد. تجویز داروهای غیر-استروئیدی ضد-التهابی (non-steroidal anti-inflammatory drugs; NSAIDs) پس از جراحی، نیاز بیمار را به دریافت اوپیوئیدها کاهش داده، و به‌نوبه‌خود، بروز و شدت عوارض جانبی (adverse events; AEs) ناشی از اوپیوئیدها را کم می‌کند.
ارزیابی اثربخشی ضد-دردی و عوارض جانبی تک-دوز داخل-وریدی کتورولاک (ketorolac)، در مقایسه با مصرف دارونما (placebo) یا یک مقایسه‌کننده فعال، در مدیریت بالینی درد متوسط تا شدید پس از جراحی بزرگسالان.
بانک‌های اطلاعاتی زیر را بدون اعمال محدودیت در زبان مقاله، جست‌وجو کردیم: CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و LILACS در 20 اپریل 2020. پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی و فهرست منابع مطالعات بازیابی‌شده را برای دستیابی به مطالعات بیشتر بررسی کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده دوسو-کور را وارد کردیم که به مقایسه تک-دوز داخل-وریدی کتورولاک پس از جراحی با دارونما یا درمان فعال دیگر، در درمان درد حاد پس از جراحی در بزرگسالان پس از انجام هر نوعی از جراحی پرداختند.
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد نظر کاکرین استفاده کردیم.
پیامد اولیه، تعداد شرکت‌کنندگان در هر بازوی درمانی بود که حداقل 50% از شدت درد در طول چهار و شش ساعت کاهش یافت.
پیامدهای ثانویه عبارت بودند از تعداد شرکت‌کنندگان و مدت زمانی که طول کشید تا بیمار از داروهای نجات استفاده کند؛ خروج از مطالعه به دلیل عدم کارآیی درمان، ناشی از AEها، و به هر دلیل دیگر؛ و تعداد شرکت‌کنندگان مبتلا به هر نوعی از AE، عوارض جانبی جدی (SAEs)، و AEهای مرتبط با NSAID و اوپیوئید.
برای تجزیه‌وتحلیل زیر-گروه، در نظر داشتیم دوزهای مختلف کتورولاک وریدی را جداگانه، و نتایج را بر اساس نوع جراحی انجام شده آنالیز کنیم.
قطعیت شواهد را با استفاده از سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
تعداد 12 مطالعه را، شامل 1905 شرکت‌کننده تحت جراحی‌های مختلف (لگن/شکم، دندان‌پزشکی و ارتوپدی)، با 17 تا 83 شرکت‌کننده در هر مطالعه که کتورولاک داخل-وریدی را دریافت کردند، وارد کردیم. میانگین سنی جمعیت مورد مطالعه در محدوده 22.5 سال تا 67.4 سال قرار داشت. در اکثر مطالعات تک-دوز 30 میلی‌گرمی کتورولاک تجویز شد؛ یک مطالعه دوز 15 میلی‌گرمی و دیگری دوز 60 میلی‌گرمی را بررسی کرد.
اغلب مطالعات خطر نامشخص سوگیری (bias) در چندین حوزه داشتند، خصوصا خطر بالای سوگیری ناشی از پنهانسازی تخصیص و کورسازی، و خطر بالای سوگیری ناشی از حجم نمونه کوچک. قطعیت کلی شواهد برای هر پیامد از بسیار پائین تا متوسط متغیر بود. شایع‌ترین دلایل برای کاهش سطح قطعیت شواهد عبارت بودند از محدودیت‌های جدی مطالعه، ناهمگونی و عدم-دقت.
کتورولاک در مقابل دارونما
شواهدی با قطعیت بسیار پائین از هشت مطالعه (658 شرکت‌کننده) نشان می‌دهد که کتورولاک در برابر دارونما منجر به افزایش قابل‌توجهی در تعداد شرکت‌کنندگانی می‌شود که طی چهار ساعت پس از جراحی به حداقل 50% تسکین درد دست یافتند، اما شواهد بسیار نامطمئن است (خطر نسبی (RR): 2.81؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.80 تا 4.37). تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مثبت بیشتر (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB) معادل 2.4 (95% CI؛ 1.8 تا 3.7) گزارش شد. شواهدی با قطعیت پائین از 10 مطالعه (914 شرکت‌کننده) حاکی از آن است که کتورولاک در برابر دارونما ممکن است منجر به افزایش قابل‌توجهی در تعداد شرکت‌کنندگانی شود که طی شش ساعت به حداقل 50% تسکین درد دست یافتند (RR: 3.26؛ 95% CI؛ 1.93 تا 5.51). NNTB معادل 2.5 (95% CI؛ 1.9 تا 3.7) گزارش شد.
میان پیامدهای ثانویه، برای زمان سپری شده تا نیاز به دریافت داروی نجات، شواهدی با قطعیت متوسط، که به مقایسه کتورولاک داخل-وریدی با دارونما پرداختند، میانه 271 دقیقه‌ای را برای کتورولاک در برابر 104 دقیقه برای دارونما نشان دادند (6 مطالعه، 633 شرکت‌کننده). برای تعداد شرکت‌کنندگانی که از داروهای نجات استفاده کردند، شواهدی با قطعیت بسیار پائین از پنج مطالعه (417 شرکت‌کننده) کتورولاک را با دارونما مقایسه کردند. RR معادل 0.60 (95% CI؛ 0.36 تا 1.00) گزارش شد، اما تفاوتی را بین گروه‌ها نشان نمی‌دهد.
کتورولاک در مقایسه با دارونما احتمالا افزایش اندکی را در میزان عوارض جانبی ایجاد می‌کند (74% در برابر 65%؛ 8 مطالعه، 810 شرکت‌کننده؛ RR: 1.09؛ 95% CI؛ 1.00 تا 1.19؛ تعداد افراد مورد نیاز برای درمان برای رسیدن به یک رویداد مضر بیشتر (NNTH): 16.7؛ 95% CI؛ 8.3 تا بی‌نهایت، شواهد با قطعیت متوسط). عوارض جانبی جدی به ندرت رخ دادند. شواهدی با قطعیت پائین از هشت مطالعه (703 شرکت‌کننده) تفاوتی را در نرخ‌ها بین کتورولاک و دارونما نشان ندادند (RR: 0.62؛ 95% CI؛ 0.13 تا 3.03).
کتورولاک در برابر NSAIDها
کتورولاک در چهار مطالعه با پارکوکسیب (parecoxib) و در دو مطالعه با دیکلوفناک (diclofenac) مقایسه شد. برای پیامد اولیه، هیچ شواهدی از تفاوت طی چهار و شش ساعت بین کتورولاک وریدی و NSAIDهای دیگر وجود نداشت (به ترتیب، شواهد با قطعیت پائین و متوسط). چهار مطالعه (337 شرکت‌کننده)، طی چهار ساعت خطر نسبی 1.04 (95% CI؛ 0.89 تا 1.21) و شش مطالعه (603 شرکت‌کننده) طی بیش از شش ساعت خطر نسبی 1.06 (95% CI؛ 0.95 تا 1.19) را تولید کردند.
برای مدت زمان سپری شده تا نیاز به دریافت داروی نجات، شواهدی با قطعیت پائین از چهار مطالعه (427 شرکت‌کننده) حاکی از آن است که شرکت‌کنندگان دریافت‌کننده کتورولاک 35 دقیقه بیشتر منتظر ماندند (میانه 331 دقیقه در برابر 296 دقیقه). برای تعداد شرکت‌کنندگانی که از داروی نجات استفاده کردند، شواهدی با قطعیت بسیار پائین از سه مطالعه (260 شرکت‌کننده) کتورولاک را با NSAID دیگر مقایسه کردند. RR معادل 0.90 (95% CI؛ 0.58 تا 1.40) بود، یعنی تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین گروه‌ها وجود دارد.
کتورولاک در مقایسه با NSAID دیگر احتمالا افزایش اندکی را در نرخ عوارض جانبی ایجاد می‌کند (76% در برابر 68%؛ 5 مطالعه، 516 شرکت‌کننده؛ RR: 1.11؛ 95% CI؛ 1.00 تا 1.23؛ NNTH: 12.5؛ 95% CI؛ 6.7 تا بی‌نهایت، شواهد با قطعیت متوسط). عوارض جانبی جدی به ندرت رخ دادند. شواهدی با قطعیت پائین از پنج مطالعه (530 شرکت‌کننده) تفاوتی را در نرخ‌های بین کتورولاک و دیگر NSAIDها نشان ندادند (RR: 3.18؛ 95% CI؛ 0.13 تا 76.99). فقط یکی از این پنج مطالعه یک AE جدی را گزارش کرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.