Antecedentes
La diabetes tipo 2 es un trastorno que causa niveles altos de azúcar en la sangre. Los niveles de azúcar en la sangre son controlados por la insulina, una hormona producida por el páncreas. La insulina ordena al hígado, a los músculos y a las células grasas que eliminen el azúcar de la sangre y la almacenen. Cuando el páncreas no produce suficiente insulina, o el cuerpo no responde a la insulina, queda demasiado azúcar en la sangre. Existen muchos medicamentos para tratar la diabetes tipo 2. Su objetivo es reducir la cantidad de azúcar en la sangre y reducir las complicaciones a largo plazo de la diabetes. El primer medicamento que se suele recetar a los pacientes con diabetes tipo 2 es la metformina. La metformina funciona mediante la reducción de la cantidad de azúcar que el hígado libera en la sangre. También mejora la forma en que el cuerpo responde a la insulina.
Se deseaba saber si la metformina es un tratamiento efectivo para la diabetes tipo 2 y si causa algún efecto no deseado. También se deseaba comparar sus efectos con otros medicamentos antidiabéticos, y con dietas, ejercicio o ambos. El interés se centró específicamente en los resultados de la muerte, los eventos graves no deseados, la calidad de vida relacionada con la salud, la muerte por causas cardiovasculares y las complicaciones no mortales de la diabetes (por ejemplo, ataques cardíacos, accidentes cerebrovasculares o insuficiencia renal).
¿Qué se buscó?
Se realizaron búsquedas en las bases de datos médicas de estudios que:
- eran ensayos controlados aleatorizados: los ensayos controlados aleatorizados son estudios médicos en los que los participantes son asignados al azar a uno de los grupos de tratamiento. Este tipo de estudio proporciona la evidencia más fiable sobre si los tratamientos logran una diferencia;
- incluían a personas de 18 años o más, con diabetes tipo 2;
- comparaban la metformina con: un placebo (tratamiento falso); ningún tratamiento; programas de dieta para ayudar a las personas a comer de manera adecuada; u otro medicamento que reduce los niveles de azúcar en la sangre;
- duraron al menos un año.
¿Qué se encontró?
Se encontraron 18 estudios con brazos de estudio múltiples que incluían a un total de 10 680 participantes. Los estudios duraron entre un año y aproximadamente 11 años. Comparaban la metformina con:
- inyecciones de insulina (dos estudios);
- otros medicamentos que reducen los niveles de azúcar en la sangre: sulfonilureas (siete estudios); tiazolidinedionas (siete estudios); inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (tres estudios); un análogo del péptido-1 similar al glucagón (un estudio); una meglitinida (un estudio);
- ningún tratamiento (dos estudios).
Ningún estudio comparó la metformina con un placebo o con programas de dieta o ejercicio.
Resultados clave
Casi todos los estudios investigaron las mediciones de laboratorio del control del azúcar en la sangre, como la glucosa en ayunas. Sin embargo, hubo poca información sobre los resultados importantes para el paciente, como la muerte, los eventos graves no deseados, la calidad de vida relacionada con la salud, la muerte por causas cardiovasculares y las complicaciones no mortales de la diabetes, cuando se comparó la metformina con otros medicamentos que reducen los niveles de azúcar en la sangre, con un placebo o con ninguna intervención. Los datos disponibles no mostraron ningún efecto beneficioso o perjudicial claro de la metformina.
Cuatro estudios en curso con 5824 participantes informarán sobre uno o más de los resultados de interés y se completarán entre 2018 y 2024. Además, 24 estudios con 2369 participantes podrían utilizarse en una actualización futura de la revisión una vez que se publiquen los resultados.
Certeza de la evidencia
Todos los estudios de esta revisión se realizaron de manera deficiente. El número de participantes en la mayoría de las comparaciones de tratamientos fue pequeño. Incluso cuando los estudios informaron de algunos datos, la confianza en los resultados de las comparaciones es muy escasa. Es posible que los estudios futuros cambien los hallazgos de manera considerable.
¿Qué grado de actualización tiene esta revisión?
La evidencia está actualizada hasta el 2 de diciembre 2019.
No hay evidencia clara de que la monoterapia con metformina comparada con ninguna intervención, intervenciones para el cambio de conducta u otros fármacos para reducir la glucosa influya en los resultados importantes para el paciente.
En todo el mundo se observa una incidencia creciente de la diabetes mellitus tipo 2 (DMT2). La metformina sigue siendo el fármaco de primera línea recomendado para reducir la glucosa en pacientes con DMT2. A pesar de lo anterior, todavía no se han aclarado los efectos de la metformina en los resultados importantes para el paciente.
Evaluar los efectos de la monoterapia con metformina en adultos con DMT2.
La búsqueda se basó en un informe sistemático de la Agency for Healthcare Research and Quality, y se completó la búsqueda en CENTRAL, MEDLINE, Embase, la ICTRP de la OMS, y ClinicalTrials.gov. Además, se realizaron búsquedas en las listas de referencias de los ensayos y revisiones sistemáticas incluidas, así como en los informes de evaluación de la tecnología sanitaria y en los organismos médicos. La fecha de la última búsqueda en todas las bases de datos fue el 2 de diciembre 2019; excepto en Embase (búsqueda hasta el 28 de abril 2017).
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) con una duración mínima de un año que comparaban la monoterapia con metformina con ninguna intervención, intervenciones de cambio de conducta u otros fármacos para reducir la glucosa en adultos con DMT2.
Dos autores de la revisión leyeron todos los resúmenes y los artículos de texto completo/registros, evaluaron el riesgo de sesgo y extrajeron los datos de los resultados de forma independiente. Las discrepancias se resolvieron con la participación de un tercer autor de la revisión. Para los metanálisis se utilizó un modelo de efectos aleatorios y se investigaron los riesgos relativos (RR) para los resultados dicotómicos y las diferencias de medias (DM) para los resultados continuos, con el uso de intervalos de confianza (IC) del 95% para las estimaciones del efecto. Se evaluó la certeza general de la evidencia mediante los criterios GRADE.
Se incluyeron 18 ECA con brazos de estudio múltiples (N = 10 680). El porcentaje de participantes que terminaron los ensayos fue de aproximadamente el 58% en todos los grupos. La duración del tratamiento varió de uno a 10,7 meses. No se consideró que ningún ensayo estuviera en riesgo bajo de sesgo en todos los dominios del «Riesgo de sesgo». Los resultados de interés principales fueron la mortalidad por todas las causas, los eventos adversos graves (EAG), la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS), la mortalidad cardiovascular (MCV), el infarto de miocardio no mortal (IMNM), el accidente cerebrovascular no mortal (ACVNM) y la enfermedad renal terminal (ERT).
Dos ensayos compararon la metformina (N = 370) con la insulina (N = 454). Ninguno de los ensayos informó sobre la mortalidad por todas las causas, los EAG, la MCV, el IMNM, el ACVNM o la ERT. Un ensayo proporcionó información sobre la CVRS pero no mostró una diferencia considerable entre las intervenciones.
Siete ensayos compararon la metformina con las sulfonilureas. Cuatro ensayos informaron sobre la mortalidad por todas las causas: en tres ensayos ningún participante murió, y en el ensayo restante murieron 31/1454 participantes (2,1%) del grupo de metformina, en comparación con 31/1441 participantes (2,2%) del grupo de sulfonilurea (evidencia de certeza muy baja). Tres ensayos informaron sobre los EAG: en dos de ellos no se produjo ningún EAG (186 participantes); en el otro ensayo 331/1454 participantes (22,8%) del grupo de metformina experimentaron un EAG en comparación con 308/1441 participantes (21,4%) del grupo de sulfonilurea (evidencia de certeza muy baja). Dos ensayos informaron sobre la MCV: en un ensayo no se observó MCV y en el otro ensayo 4/1441 participantes (0,3%) del grupo de metformina murieron por motivos cardiovasculares, en comparación con 8/1447 participantes (0,6%) del grupo de sulfonilurea (evidencia de certeza muy baja). Tres ensayos informaron sobre el IMC: en dos ensayos no se produjo ningún IMC, y en el otro ensayo 21/1454 participantes (1,4%) del grupo de metformina experimentaron un IMNM en comparación con 15/1441 participantes (1,0%) del grupo de sulfonilurea (evidencia de certeza muy baja). Un ensayo informó de que no se produjo ningún ACVNM (evidencia de certeza muy baja). Ningún ensayo informó sobre la CVRS o la ERT.
Siete ensayos compararon la metformina con las tiazolidinedionas (evidencia de certeza muy baja para todos los resultados). Cinco ensayos informaron sobre la mortalidad por todas las causas: en dos ensayos ningún participante murió; el RR general fue de 0,88, IC del 95%: 0,55 a 1,39; P = 0,57; 5 ensayos; 4402 participantes). Cuatro ensayos informaron sobre los EAG, el RR fue de 0,95; IC del 95%: 0,84 a 1,09; P = 0,49; 3208 participantes. Cuatro ensayos informaron sobre la MCV, el RR fue de 0,71; IC del 95%: 0,21 a 2,39; P = 0,58; 3211 participantes. Tres ensayos informaron sobre el IMNM: en dos ensayos no se produjo ningún IMNM y en un ensayo 21/1454 participantes (1,4%) del grupo de metformina experimentaron un IMNM en comparación con 25/1456 participantes (1,7%) del grupo de tiazolidinediona. Un ensayo informó que no hubo ACVNM. Ningún ensayo informó sobre la CVRS o la ERT.
Tres ensayos compararon la metformina con los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (un ensayo de la saxagliptina, uno de la sitagliptina y uno de la vildagliptina con un total de 1977 participantes). No hubo diferencias considerables entre las intervenciones para la mortalidad por todas las causas, los EAG, la MCV, el IMNM y el ACVNM (evidencia de certeza muy baja para todos los resultados).
Un ensayo comparó la metformina con un análogo del péptido-1 similar al glucagón (evidencia de certeza muy baja para todos los resultados informados). No hubo una diferencia considerable entre las intervenciones para la mortalidad por todas las causas, la MCV, el IMNM y el ACVNM. Se informó de uno o más EAG en 16/268 (6,0%) de los participantes asignados a la metformina, en comparación con 35/539 (6,5%) de los participantes asignados a un análogo del péptido-1 similar al glucagón. No se informó de la CVR o la ERT.
Un ensayo comparó la metformina con la meglitinida y dos ensayos compararon la metformina con ninguna intervención. No se produjeron muertes ni EAG (evidencia de certeza muy baja).
No se informó de ningún otro resultado importante para el paciente.
Ningún ensayo comparó la metformina con un placebo o con una intervención de cambio de conducta.
Es probable que cuatro ensayos en curso con 5824 participantes informen sobre uno o más de los resultados de interés y se estima que se completarán entre 2018 y 2024. Además, hay 24 ensayos con 2369 participantes en espera de evaluación.
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