پیشینه
دیابت نوع 2 وضعیتی است که باعث ایجاد سطوح بالای قند در خون می‌شود. سطوح قند خون توسط انسولین، هورمونی که توسط پانکراس ساخته می‌شود، کنترل می‌شوند. انسولین به کبد، ماهیچه‌ها و سلول‌های چربی دستور می‌دهد قند را از خون خارج کرده و آن را ذخیره کنند. زمانی که پانکراس انسولین کافی تولید نکند، یا بدن به انسولین پاسخ ندهد، قند زیاد از حد در خون باقی می‌ماند. داروهای زیادی برای درمان دیابت نوع 2 در دسترس قرار دارند. هدف آنها کاهش مقدار قند در خون و کاهش عوارض طولانی‌مدت دیابت است. اولین دارویی که معمولا برای مبتلایان به دیابت نوع 2 تجویز می‌شود، متفورمین است. متفورمین با کاهش مقدار قندی که کبد در خون آزاد می‌کند، عملکرد خود را نشان می‌دهد. همچنین نحوه پاسخ بدن را به انسولین بهبود می‌بخشد.
ما می‌خواستیم دریابیم که متفورمین یک درمان مؤثر برای دیابت نوع 2 به‌شمار می‌آید یا خیر، و اینکه باعث ایجاد عوارض ناخواسته می‌شود یا خیر. ما همچنین می‌خواستیم اثرات آن را با دیگر داروهای ضددیابتی و با رژیم‌های غذایی، ورزش یا هر دو مقایسه کنیم. پیامدهای مورد نظر ما عبارت بودند از مرگ، حوادث جدی ناخواسته، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، مرگ ناشی از علل قلبی‌عروقی و عوارض غیرکشنده دیابت (به عنوان مثال حملات قلبی، سکته مغزی یا نارسایی کلیه).
ما به دنبال چه چیزی بودیم؟
ما بانک‌های اطلاعاتی پزشکی را برای مطالعاتی جست‌وجو کردیم که:
- کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده باشند: کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده، مطالعات پزشکی است که شرکت‌کنندگان در آنها به‌طور تصادفی در یکی از گروه‌های درمانی قرار می‌گیرند. این نوع مطالعه مطمئن‌ترین شواهد را راجع به اینکه درمان‌ها باعث ایجاد تفاوت می‌شوند یا خیر، ارائه می‌دهد؛
- شامل افراد 18 سال و بالاتر مبتلا به دیابت نوع 2 باشند.
- متفورمین را با: دارونما (placebo) (درمان جعلی)؛ عدم درمان؛ برنامه‌های رژیم غذایی برای کمک به افراد تا به خوبی غذا بخورند؛ یا داروی دیگری که قند خون را کاهش می‌دهد، مقایسه کرده باشند؛
- حداقل یک سال به طول انجامیده باشند.
ما چه چیزی را یافتیم؟
ما 18 مطالعه را با چندین بازوی درمانی، شامل مجموعا 10680 شرکت‌کننده پیدا کردیم. این مطالعات بین یک سال و تقریبا 11 سال به طول انجامیدند. آنها متفورمین را با موارد زیر مقایسه کردند:
- تزریق انسولین (دو مطالعه)؛
- داروهای دیگری که قند خون را پایین می‌آورند: سولفونیل‌اوره‌ها (هفت مطالعه)؛ تیازولیدیندیون‌ها (هفت مطالعه)؛ مهارکننده‌های دیپپتیدیل پپتیداز-4 (سه مطالعه)؛ یک آنالوگ پپتید شبه گلوکاگون-1 (یک مطالعه)؛ یک مگلیتیناید (یک مطالعه)؛
- عدم درمان (دو مطالعه).
هیچ مطالعه‌ای متفورمین را با دارونما یا برنامه‌های رژیم غذایی یا ورزش مقایسه نکرد.
نتایج کلیدی
تقریبا تمام مطالعات معیارهای آزمایشگاهی کنترل قند خون را مانند قند خون ناشتا بررسی کردند. با این حال، هنگام مقایسه متفورمین با سایر داروهایی که سطح قند خون را کاهش می‌دهند، دارونما یا عدم مداخله، اطلاعات اندکی در مورد پیامدهای مهم از نظر بیمار از جمله مرگ، حوادث ناخواسته جدی، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، مرگ در اثر دلایل قلبی‌عروقی و عوارض غیرکشنده دیابت، وجود داشت. داده‌های موجود فواید یا مضرات روشنی را از متفورمین نشان ندادند.
چهار مطالعه در حال انجام با 5824 شرکت‌کننده، یک یا چند مورد از پیامدهای مورد نظر ما را گزارش خواهند کرد و بین سال‌های 2018 و 2024 به اتمام می‌رسند. علاوه بر این، 24 مطالعه با 2369 شرکت‌کننده می‌توانند پس از انتشار نتایج، در به روزرسانی بعدی مرور ما مورد استفاده قرار گیرند.
قطعیت شواهد
تمام مطالعات در این بررسی به‌طور ضعیفی انجام شدند. تعداد شرکت‌کنندگان در اکثر مقایسه‌های درمان، اندک بود. حتی اگر مطالعات برخی داده‌ها را گزارش کردند، ما به نتایج مقایسه اطمینان بسیار کمی داریم. مطالعات آینده ممکن است یافته‌های ما را به‌طور قابل‌توجهی تغییر دهند.
این مطالعه مروری تا چه زمانی به‌روز است؟
این شواهد تا 2 دسامبر 2019 به‌روز است.
هیچ شواهد مشخصی وجود ندارد که مونوتراپی متفورمین در مقایسه با عدم مداخله، مداخلات تغییر رفتار یا سایر داروهای کاهش دهنده گلوکز، بر پیامدهای مهم از نظر بیمار تأثیر دارد.
شیوع دیابت ملیتوس نوع 2 (T2DM) در سراسر جهان در حال افزایش است. متفورمین همچنان داروی خط اول توصیه شده برای کاهش قند خون در مبتلایان به T2DM به شمار می‌آید. با وجود این، اثرات متفورمین بر پیامدهای مهم از نظر بیمار هنوز روشن نیست.
ارزیابی اثرات مونوتراپی متفورمین در بزرگسالان مبتلا به T2DM.
ما جست‌وجوی خود را بر اساس یک گزارش سیستماتیک از آژانس تحقیقات و کیفیت مراقبت سلامت (Agency for Healthcare Research and Quality) بنا نهادیم و جست‌وجو را در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ WHO ICTRP و ClinicalTrials.gov انجام دادیم. علاوه بر این، ما فهرست منابع کارآزمایی‌ها و مرورهای سیستماتیک وارد شده، همچنین گزارش‌های ارزیابی فناوری سلامت و آژانس‌های پزشکی را جست‌وجو کردیم. تاریخ آخرین جست‌وجو برای همه بانک‌های اطلاعاتی، به جز Embase (جست‌وجو تا 28 اپریل 2017)، تاریخ 2 دسامبر 2019 بود.
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را با حداقل یک سال طول دوره وارد کردیم که به مقایسه مونوتراپی متفورمین با عدم مداخله، مداخلات تغییر رفتار یا دیگر داروهای کاهش دهنده گلوکز در بزرگسالان مبتلا به T2DM پرداختند.
دو نویسنده مرور تمامی چکیدهها و متن کامل مقالات و رکوردها را مطالعه کردند، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کرده و داده‌های پیامد را به‌طور مستقل از هم استخراج کردند. ما اختلاف‌نظرها را با حضور نویسنده سوم مرور حل‌وفصل کردیم. برای متاآنالیزها، از یک مدل اثرات تصادفی با بررسی خطرهای نسبی (RRs) برای پیامدهای دو حالتی و تفاوت‌های میانگین (MDs) برای پیامدهای پیوسته، با استفاده از 95% فاصله اطمینان (CIs) برای برآوردهای اثر، استفاده کردیم. ما قطعیت کلی شواهد را با استفاده از ابزار GRADE ارزیابی کردیم.
ما 18 RCT را با بازوهای چندگانه (N = 10680) وارد کردیم. درصد شرکت‌کنندگانی که کارآزمایی‌ها را به پایان رساندند، در همه گروه‌ها تقریبا 58% بود. طول مدت درمان از یک تا 10.7 سال متفاوت بود. ما هیچ یک از کارآزمایی‌ها را در تمامی حوزه‌های «خطر سوگیری»، در معرض خطر پایین سوگیری قضاوت نکردیم. پیامدهای اصلی مورد نظر شامل مورتالیتی به هر علتی، عوارض جانبی جدی (SAEs)، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (HRQoL)، مورتالیتی قلبی‌عروقی (CVM)، انفارکتوس میوکارد غیرکشنده (NFMI)، سکته مغزی غیرکشنده (NFS)، و بیماری کلیوی مرحله نهایی (ESRD) بودند.
دو کارآزمایی متفورمین (370 = N) را با انسولین (N = 454) مقایسه کردند. هیچ یک از کارآزمایی‌ها، در مورد مورتالیتی به هر علتی، SAE؛ CVM؛NFMI؛ NFS یا ESRD گزارشی ارائه نکردند. در یک کارآزمایی اطلاعاتی در مورد HRQoL ارائه شد اما تفاوت معنی‌داری را بین مداخلات نشان نداد.
هفت کارآزمایی متفورمین را با سولفونیل‌اوره‌ها مقایسه کردند. چهار کارآزمایی در مورد مورتالیتی به هر علتی گزارش دادند: در سه کارآزمایی هیچ مشارکت‌کننده‌ای فوت نکرد و در کارآزمایی باقی مانده 31/1454 شرکت‌کننده (2.1%) در گروه متفورمین در مقایسه با 31/1441 شرکت‌کننده (2.2%) در گروه سولفونیل‌اوره فوت کردند (شواهد با قطعیت بسیار پائین). سه کارآزمایی در مورد SAE گزارش دادند: در دو کارآزمایی هیچ موردی از SAE رخ نداد (186 شرکت‌کننده)؛ در یک کارآزمایی دیگر 331/1454 شرکت‌کننده (22.8%) در گروه متفورمین در مقایسه با 308/1441 شرکت‌کننده (21.4%) در گروه سولفونیل‌اوره دچار یک SAE شدند (شواهد با قطعیت بسیار پائین). سه کارآزمایی در مورد CVM گزارش دادند: در یک کارآزمایی هیچ موردی از CVM دیده نشد و در کارآزمایی دیگر 4/1441 شرکت‌کننده (0.3%) در گروه متفورمین در مقایسه با 8/1447 شرکت‌کننده (0.6%) در گروه سولفونیل‌اوره در اثر علل قلبی‌عروقی فوت کردند (شواهد با قطعیت بسیار پائین). سه کارآزمایی در مورد NFMI گزارش دادند: در دو کارآزمایی هیچ موردی از NFMI رخ نداد و در یک کارآزمایی دیگر 21/1454 شرکت‌کننده (1.4%) در گروه متفورمین در مقایسه با 15/1441 شرکت‌کننده (1.0%) در گروه سولفونیل‌اوره دچار یک NFMI شدند (شواهد با قطعیت بسیار پائین). یک کارآزمایی گزارش کرد که هیچ موردی از NFS رخ نداد (شواهد با قطعیت بسیار پائین). هیچ کارآزمایی‌ای در مورد HRQoL یا ESRD گزارشی ارائه نکرد.
هفت کارآزمایی متفورمین را با تیازولیدیندیون‌ها مقایسه کردند (شواهد با قطعیت بسیار پائین برای همه پیامدها). پنج کارآزمایی در مورد مورتالیتی به هر علتی گزارش دادند: در دو کارآزمایی هیچ شرکت‌کننده‌ای فوت نکرد؛ RR کلی معادل 0.88؛ 95% CI؛ 0.55 تا 1.39 بود؛ P = 0.57؛ 5 کارآزمایی؛ 4402 شرکت‌کننده. چهار کارآزمایی در مورد SAE به ارائه گزارش پرداختند، RR معادل 0.95؛ 95% CI؛ 0.84 تا 1.09؛ P = 0.49؛ 3208 شرکت‌کننده، بود. چهار کارآزمایی در مورد CVM به ارائه گزارش پرداختند، RR معادل 0.71؛ 95% CI؛ 0.21 تا 2.39؛ P = 0.58؛ 3211 شرکت‌کننده، تعیین شد. سه کارآزمایی در مورد NFMI گزارش دادند: در دو کارآزمایی هیچ موردی از NFMI رخ نداد و در یک کارآزمایی 21/1454 شرکت‌کننده (1.4%) در گروه متفورمین در مقایسه با 25/1456 شرکت‌کننده (1.7%) در گروه سولفونیل‌اوره دچار یک NFMI شدند. یک کارآزمایی گزارش داد که هیچ موردی از NFS رخ نداد. هیچ کارآزمایی‌ای در مورد HRQoL یا ESRD گزارشی ارائه نکرد.
سه کارآزمایی متفورمین را با مهار کننده‌های دیپپتیدیل پپتیداز-4 مقایسه کردند (یک کارآزمایی به هر یک از موارد ساکساگلیپتین (saxagliptin)، سیتاگلیپتین (sitagliptin)، ویلداگلیپتین (vildagliptin) اختصاص یافت، همگی با هم 1977 شرکت‌کننده را وارد کردند). هیچ تفاوت قابل توجهی بین مداخلات برای مورتالیتی به هر علتی، SAE؛ CVM؛ NFMI و NFS وجود نداشت (شواهد با قطعیت بسیار پائین برای همه پیامدها).
یک کارآزمایی متفورمین را با یک آنالوگ پپتید شبه گلوکاگون-1 مقایسه کرد (شواهد با قطعیت بسیار پائین برای کلیه پیامدهای گزارش شده). هیچ تفاوت قابل توجهی بین مداخلات برای مورتالیتی به هر علتی، SAE؛ CVM؛ NFMI و NFS وجود نداشت. یک یا چند مورد از SAE در 16/268 (6.0%) نفر از شرکت‌کنندگان اختصاص یافته به متفورمین در مقایسه با 35/539 (6.5%) نفر از شرکت‌کنندگان گروه آنالوگ پپتید شبه گلوکاگون-1 گزارش شد. HRQoL یا ESRD گزارش نشدند.
یک کارآزمایی متفورمین را با مگلیتیناید (meglitinide) و دو کارآزمایی متفورمین را با عدم مداخله مقایسه کردند. هیچ موردی از مرگ‌ومیر یا SAE رخ نداد (شواهد با قطعیت بسیار پائین).
دیگر پیامدهای مهم در رابطه با بیمار گزارش نشدند.
هیچ کارآزمایی‌ای متفورمین را با دارونما یا مداخلات تغییر رفتار مقایسه نکرد.
چهار کارآزمایی در حال انجام با 5824 شرکت‌کننده احتمالا یک یا چند مورد از پیامدهای مورد نظر ما را گزارش خواهند کرد و بین سال‌های 2018 و 2024 به اتمام می‌رسند. علاوه بر این، 24 کارآزمایی با 2369 شرکت‌کننده در انتظار ارزیابی هستند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.