La metformine est-elle un traitement efficace pour les adultes atteints de diabète de type 2 ?

Contexte
Le diabète de type 2 est une maladie qui provoque des taux de sucre élevés dans le sang. Le taux de sucre dans le sang est contrôlé par l'insuline, une hormone fabriquée par le pancréas. L'insuline ordonne au foie, aux muscles et aux cellules graisseuses d'éliminer le sucre du sang et de le stocker. Lorsque le pancréas ne produit pas assez d'insuline ou que l'organisme ne réagit pas à l'insuline, un excès de sucre persiste dans le sang. De nombreux médicaments pour traiter le diabète de type 2 sont disponibles. Ils visent à réduire la quantité de sucre dans le sang et à diminuer les complications du diabète à long terme. Le premier médicament généralement prescrit aux personnes atteintes de diabète de type 2 est la metformine. La metformine agit en réduisant la quantité de sucre libérée par le foie dans le sang. Elle améliore également la façon dont le corps réagit à l'insuline.

Nous voulions savoir si la metformine était un traitement efficace contre le diabète de type 2, et si elle provoquait des effets indésirables. Nous voulions également comparer ses effets avec ceux d'autres médicaments antidiabétiques, ainsi qu'avec ceux des régimes alimentaires, de l'exercice physique ou des deux. Les critères de jugement nous intéressant particulièrement étaient les décès, les événements indésirables graves, la qualité de vie liée à la santé, les décès de causes cardiovasculaires et les complications non mortelles du diabète (par exemple les crises cardiaques, les accidents vasculaires cérébraux ou les insuffisances rénales).

Qu'avons-nous recherché ?
Nous avons effectué des recherches dans des bases de données médicales pour des études qui :
- étaient des essais contrôlés randomisés : les essais contrôlés randomisés sont des études médicales dans lesquelles les participants sont placés au hasard dans l'un des groupes de traitement. Ce type d'étude fournit les données probantes les plus fiables de l'efficacité des traitements ;
- comprenait des personnes âgées de 18 ans ou plus, atteintes de diabète de type 2 ;
- comparait la metformine avec : un placebo (faux traitement) ; l'absence de traitement ; des programmes de régime alimentaire pour aider les gens à bien manger ; ou un autre médicament diminuant la glycémie ;
- durait au moins un an.

Qu’avons-nous trouvé ?
Nous avons trouvé 18 études avec de multiples bras d’étude comprenant un total de 10 680 participants. Les études duraient entre un an et environ 11 ans. Elles ont comparé la metformine avec :
- des injections d'insuline (deux études) ;
- d’autres médicaments abaissant la glycémie : sulfonylurées (sept études) ; thiazolidinediones (sept études) ; inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase-4 (trois études) ; un analogue du glucagon-like peptide-1 (une étude) ; méglitinide (une étude) ;
- l’absence de traitement (deux études).

Aucune étude n'a comparé la metformine à un placebo ou à un régime ou un programme d'exercice physique.

Principaux résultats
Presque toutes les études ont porté sur des mesures biologiques de contrôle glycémique, comme la glycémie à jeun. Toutefois, peu de critères de jugement importants pour le patients, tels que les décès, les effets indésirables graves, la qualité de vie liée à la santé, les décès de cause cardiovasculaire et les complications non mortelles de diabète, étaient évalués lors de la comparaison de la metformine à d'autres médicaments abaissant la glycémie, à un placebo ou à l’absence d’intervention. Les données disponibles n'ont pas montré de bénéfice ou de risque clair de la metformine.

Quatre études en cours avec 5824 participants feront état d'un ou plusieurs de nos critères de jugement d'intérêt et s’achèveront entre 2018 et 2024. De plus, 24 études avec 2369 participants pourraient être utilisées dans une future mise à jour de notre revue une fois les résultats publiés.

Niveau de confiance des données probantes
Toutes les études incluses dans cette revue ont été mal conduites. Le nombre de participants pour la plupart des comparaisons de traitement était faible. Bien que des études aient rapporté certaines données, nous avons très peu confiance dans les résultats des comparaisons. De futures études pourraient modifier considérablement nos conclusions.

Dans quelle mesure cette revue est-elle à jour ?
Ces preuves sont à jour jusqu'au 2 décembre 2019.

Conclusions des auteurs: 

Il n'existe pas de données probantes claires indiquant que la monothérapie par metformine, comparée à l'absence d'intervention, aux interventions visant à modifier le comportement ou à d'autres médicaments réduisant la glycémie, influence les critères de jugement importants pour le patient.

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Contexte: 

L'incidence du diabète sucré de type 2 (DT2) est en augmentation dans le monde entier. La metformine reste le médicament de première ligne recommandé pour les personnes atteintes de DT2. Malgré cela, les effets de la metformine sur les critères de jugement importants pour les patients ne sont toujours pas clairs.

Objectifs: 

Évaluer les effets de la monothérapie par metformine chez les adultes atteints de DT2.

Stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons basé notre recherche sur un rapport systématique de l'Agency for Healthcare Research and Quality, et complété la recherche dans CENTRAL, MEDLINE, Embase, WHO ICTRP, et ClinicalTrials.gov. En outre, nous avons consulté les listes de référence des essais et des revues systématiques inclus, ainsi que les rapports d'évaluation des technologies de la santé et des agences médicales. La date de la dernière recherche pour toutes les bases de données était le 2 décembre 2019, sauf pour Embase (recherche effectuée le 28 avril 2017).

Critères de sélection: 

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) d'une durée d'au moins un an comparant la metformine en monothérapie à l’absence d’intervention, aux interventions visant à modifier le comportement ou à d'autres médicaments réduisant la glycémie chez des adultes atteints de DT2.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont indépendamment lu tous les résumés et les articles/records en texte intégral, évalué le risque de biais et extrait les données sur les critères de jugement. Nous avons résolu les divergences en faisant intervenir un troisième auteur de la revue. Pour les méta-analyses, nous avons utilisé un modèle à effets aléatoires avec étude des risques relatifs (RR) pour les résultats dichotomiques et des différences moyennes (DM) pour les critères continus, en utilisant des intervalles de confiance (IC) à 95% pour les estimations d’effet. Nous avons évalué la certitude globale des données probantes en utilisant l’outil GRADE.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus 18 ECR avec plusieurs bras d'étude (N = 10 680). Le pourcentage de participants finissant les essais était d'environ 58 % dans tous les groupes. La durée du traitement variait entre un et 10,7 ans. Nous avons estimé qu'aucun essai ne présentait un faible risque de biais dans tous les domaines de « risque de biais ». Les principaux critères de jugement d'intérêt étaient la mortalité toutes causes confondues, les événements indésirables graves (EIG), la qualité de vie liée à la santé (QVLS), la mortalité cardiovasculaire (MCV), l'infarctus du myocarde non mortel (IDMNM), l'accident vasculaire cérébral non mortel (AVCNM) et l'insuffisance rénale terminale (IRT).

Deux essais ont comparé la metformine (N = 370) à l'insuline (N = 454). Aucun des essais n'a fait état de la mortalité toutes causes confondues, des EIG, de la MCV, des IDMNM, des AVCNM ou des IRT. Un essai a fourni des informations sur la QVLS mais n'a pas montré de différence substantielle entre les interventions.

Sept essais ont comparé la metformine aux sulfonylurées. Quatre essais ont fait état de la mortalité toutes causes confondues : dans trois essais, aucun participant n'est décédé, et dans l'essai restant, 31/1454 participants (2,1 %) du groupe metformine sont décédés, contre 31/1441 participants (2,2 %) du groupe sulfonylurée (données probantes d’un niveau de confiance très faible). Trois essais ont fait état des EIG : dans deux essais, aucun EIG n'a eu lieu (186 participants) ; dans l'autre essai, 331/1454 participants (22,8 %) du groupe metformine ont subi un EIG, contre 308/1441 participants (21,4 %) dans le groupe sulfonylurée (données probantes d’un niveau de confiance très faible). Deux essais ont fait état de la MCV : dans l'un des essais, aucune MVC n'a été observée et dans l'autre, 4/1441 participants (0,3 %) du groupe metformine sont décédés de causes cardiovasculaires contre 8/1447 participants (0,6 %) dans le groupe sulfonylurée (données probantes d’un niveau de confiance très faible). Trois essais ont fait état des IDMNM: dans deux essais, aucun IDMNM n'a eu lieu, et dans l'autre essai, 21/1454 participants (1,4%) du groupe metformine ont subi un IDMNM contre 15/1441 participants (1,0%) dans le groupe sulfonylurée (données probantes d’un niveau de confiance très faible). Un essai a rapporté l’absence d’AVCNM (données probantes d’un niveau de confiance très faible). Aucun essai n’a fait état de la QVLS ou de l'IRT.

Sept essais ont comparé la metformine aux thiazolidinediones (données probantes d’un niveau de confiance très faible pour tous les critères de jugement). Cinq essais ont fait état de la mortalité toutes causes confondues : dans deux essais, aucun participant n'est décédé ; RR global de 0,88, IC à 95 % 0,55 à 1,39 ; P = 0,57 ; 5 essais ; 4402 participants). Quatre essais ont fait état des EIG, RR de 0,95, IC à 95 % 0,84 à 1,09 ; P = 0,49 ; 3208 participants. Quatre essais ont état de la MCV, RR de 0,71, IC à 95% 0,21 à 2,39 ; P = 0,58 ; 3211 participants. Trois essais ont fait état des IDMNM: dans deux essais, aucun IDMNM n'a été observé et dans un essai, 21/1454 participants (1,4%) du groupe metformine ont subi un IDMNM contre 25/1456 participants (1,7%) dans le groupe thiazolidinedione. Un essai a rapporté l’absence d’AVCNM. Aucun essai n’a fait état de la QVLS ou de l'IRT.

Trois essais ont comparé la metformine aux inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase-4 (un essai avec la saxagliptine, un avec la sitagliptine et un avec la vildagliptine avec un total de 1977 participants). Il n'y avait pas de différence substantielle entre les interventions pour la mortalité toutes causes confondues, les EIG, la MCV, les IDMNM et les AVCNM (données probantes d’un niveau de confiance très faible pour tous les critères de jugement).

Un essai a comparé la metformine à un analogue du glucagon-like peptide-1 (données probantes d’un niveau de confiance très faible pour tous les critères de jugement rapportés). Il n'y avait pas de différence substantielle entre les interventions pour la mortalité toutes causes confondues, la MCV, les IDMNM et les AVCNM. Un ou plusieurs EIG ont été rapportés chez 16/268 (6,0 %) des participants répartis dans le groupe metformine, contre 35/539 (6,5 %) des participants répartis dans le groupe de l’analogue du glucagon-like peptide-1. La QVLS ou les IRT n'ont pas été rapportées.

Un essai a comparé la metformine avec le méglitinide et deux essais ont comparé la metformine à l’absence d’intervention. Aucun décès ou EIG n'est survenu (données probantes d’un niveau de confiance très faible),
aucun autre critère de jugement important pour le patient n'a été rapporté.

Aucun essai n'a comparé la metformine à un placebo ou à une intervention de modification du comportement.

Quatre essais en cours avec 5824 participants sont susceptibles de rapporter un ou plusieurs de nos critères de jugement d'intérêt et devraient s’achever entre 2018 et 2024. En outre, 24 essais avec 2369 participants sont en attente d'évaluation.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Carole Lescure et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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