Antecedentes
El tratamiento con líquidos intravenosos constituye la base del tratamiento para un conjunto amplio de enfermedades graves. Conocer su impacto en términos de resultados clínicos es un tema importante. Existen algunas dudas acerca de si el uso de la solución salina al 0,9% puede causar una mayor mortalidad o un empeoramiento significativo de la función renal en los pacientes hospitalizados.
El objetivo de esta revisión Cochrane fue averiguar si el tratamiento con líquidos con soluciones amortiguadoras (solución salina a base de agua con un amortiguador para mantener un pH constante) produjo menos muertes hospitalarias y menos daño a los riñones en adultos y niños en estado grave, en comparación con la solución salina al 0,9%.
Características de los estudios
Se encontraron 21 estudios realizados en niños y adultos, con un total de 20 213 participantes. Estos estudios compararon las soluciones amortiguadoras con la solución salina al 0,9% para adultos y niños en estado grave (incluidos los pacientes con sepsis, traumatismo, quemaduras o shock) que no tenían una cirugía planificada. Se excluyeron los ensayos en que los participantes se sometieron a una cirugía planificada (electiva). Estos estudios se llevaron a cabo en 13 países.
Fuentes de financiamiento de los estudios
Doce de los estudios incluidos fueron financiados por gobiernos u organizaciones sin fines de lucro; dos recibieron financiamiento mixto; uno fue financiado por una compañía cuyo papel no fue aclarado; y seis no presentaron detalles sobre el financiamiento de los ensayos.
Resultados clave
Las soluciones amortiguadoras no parecieron reducir las muertes hospitalarias ni el empeoramiento de la función renal en adultos y niños en estado grave en comparación con la solución salina al 0,9%.
La revisión muestra que cuando los pacientes en estado grave recibieron soluciones amortiguadoras en comparación con las soluciones salinas al 0,9%:
1. las soluciones amortiguadoras causaron ninguna o muy poca diferencia en la mortalidad general (19 664 participantes; 14 estudios; evidencia de certeza alta);
2. las soluciones amortiguadoras probablemente pueden llevar a poca o ninguna diferencia en la reducción del número de pacientes con empeoramiento de la función renal (18 701 participantes; nueve estudios; evidencia de certeza baja); y
3. no se sabe si las soluciones amortiguadoras reducen el deterioro de otros órganos (p.ej. pulmón, hígado o función cerebral), las alteraciones electrolíticas (aumento o disminución del cloruro o del sodio u otras sales) y la necesidad de recibir transfusiones de sangre porque la certeza de la evidencia se evaluó como muy baja.
Ninguno de los estudios analizó la pérdida de sangre, los trastornos de la coagulación (con respecto al riesgo de hemorragia o coágulos) ni la calidad de vida.
Los resultados variaron en cuanto a los puntos temporales en que fueron informados, la unidad de medida utilizada y las medidas informadas. No se registró la cantidad total de líquido administrada como tratamiento. Solo cuatro estudios incluyeron niños. Estos niños presentaban un cuadro menos grave que los participantes incluidos en los ensayos de adultos, y no se informó de daño renal. Los tres estudios en curso pueden alterar las conclusiones de esta revisión una vez publicados y evaluados.
¿Cuál es el grado de actualización de esta revisión?
Se hicieron búsquedas de estudios que se habían publicado hasta julio de 2018.
No se encontró ningún efecto de las soluciones amortiguadoras sobre la prevención de la mortalidad intrahospitalaria en comparación con las soluciones salinas al 0,9% en pacientes en estado grave. La certeza de la evidencia para este hallazgo fue alta, lo que indica que la investigación adicional detectaría poca o ninguna diferencia en la mortalidad. Los efectos de las soluciones amortiguadoras y la solución salina al 0,9% sobre la prevención de la lesión renal aguda fueron similares en este contexto. La certeza de la evidencia para este hallazgo fue baja, y la investigación adicional podría cambiar esta conclusión. Los pacientes tratados con soluciones amortiguadoras mostraron niveles más bajos de cloruro, niveles más altos de bicarbonato y un pH más alto. La certeza de la evidencia para estos hallazgos fue muy baja. Las investigaciones futuras deben examinar más a fondo los resultados centrados en el paciente, como la calidad de vida. Los tres estudios en curso pueden alterar las conclusiones de la revisión una vez publicados y evaluados.
El tratamiento con líquidos es una de las principales intervenciones que se ofrecen a los pacientes en estado grave, aunque no existe un consenso general sobre el tipo de solución. Entre las soluciones cristaloides, la solución salina al 0,9% es la administrada con más frecuencia. Las soluciones amortiguadoras pueden ofrecer algunas ventajas teóricas (menos acidosis metabólica, menos alteraciones electrolíticas), aunque la relevancia clínica de estas sigue siendo desconocida.
Evaluar los efectos de las soluciones amortiguadoras versus solución salina al 0,9% para la reanimación en adultos y niños en estado grave.
Se efectuaron búsquedas en las siguientes bases de datos hasta julio 2018: CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL y cuatro registros de ensayos. Se verificaron las referencias, se realizaron búsquedas de citas hacia atrás y hacia adelante de los artículos pertinentes y se estableció contacto con los autores de los estudios para identificar estudios adicionales. No se impuso ninguna restricción de idioma.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) con diseño paralelo o cruzado (cross-over) que examinaron soluciones amortiguadoras versus solución salina intravenosa al 0,9% en un contexto de atención crítica (reanimación o mantenimiento). Se incluyeron estudios sobre participantes con enfermedades graves (incluidos traumatismos y quemaduras) o sometidos a cirugía de urgencia durante una enfermedad grave y que requirieron tratamiento con líquidos intravenosos. Se incluyeron estudios de adultos y niños. Se incluyeron estudios con más de dos brazos si cumplían todos los criterios de inclusión. Se excluyeron los estudios realizados en pacientes sometidos a cirugía electiva y los estudios con intervenciones múltiples en el mismo brazo.
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar Cochrane. Se evaluaron los efectos de la intervención mediante modelos de efectos aleatorios, pero cuando uno o dos ensayos contribuyeron al 75% de los participantes asignados al azar, se utilizaron modelos de efectos fijos. Todos los resultados se informaron con intervalos de confianza (IC) del 95%.
Se incluyeron 21 ECA (20 213 participantes) y se identificaron tres estudios en curso. Tres ECA contribuyeron con 19 054 participantes (94,2%). Se realizaron cuatro ECA (402 participantes) en niños con deshidratación grave y síndrome de shock de dengue. Catorce ensayos informaron de resultados sobre la mortalidad y nueve sobre la lesión renal aguda. Dieciséis ensayos incluidos se realizaron en adultos, cuatro en la población pediátrica y un ensayo no limitó ni la edad mínima ni la edad máxima como criterio de inclusión. Ocho estudios con 19 218 participantes se calificaron como de alta calidad metodológica (ensayos con bajo riesgo general de sesgo según los dominios: ocultación de la asignación, cegamiento de los participantes/evaluadores, datos de resultado incompletos e informes selectivos) y en los ensayos restantes, se introdujo alguna forma de sesgo o no se pudo descartar.
No se encontró evidencia de un efecto de las soluciones amortiguadoras sobre la mortalidad intrahospitalaria (odds ratio [OR] 0,91; IC del 95%: 0,83 a 1,01; 19 664 participantes; 14 estudios; evidencia de certeza alta). Sobre la base de una tasa de mortalidad de 119 por 1000, las soluciones amortiguadoras podrían reducir la mortalidad en 21 por 1000 o aumentarla en 1 por 1000. De igual manera, no se encontró evidencia de un efecto de las soluciones amortiguadoras sobre la lesión renal aguda (OR 0,92; IC del 95%: 0,84 a 1,00; 18 701 participantes; nueve estudios; evidencia de certeza baja). Sobre la base de una tasa de 121 por 1000, las soluciones amortiguadoras podrían reducir la tasa de lesión renal aguda en 19 por 1000, o resultar en ninguna diferencia en la tasa de lesión renal aguda. Las soluciones amortiguadoras no mostraron un efecto sobre la disfunción de sistemas orgánicos (OR 0,80; IC del 95%: 0,40 a 1,61; 266 participantes; cinco estudios; evidencia de certeza muy baja). La evidencia sobre los efectos de las soluciones amortiguadoras en las alteraciones electrolíticas variaron: potasio (diferencia de medias [DM] 0,09; IC del 95%: -0,10 a 0,27; 158 participantes; cuatro estudios; evidencia de certeza muy baja); cloruro (DM -3,02; IC del 95%: -5,24 a -0,80; 351 participantes; siete estudios; evidencia de certeza muy baja); pH (DM 0,04; IC del 95%: 0,02 a 0,06; 200 participantes; tres estudios; evidencia de certeza muy baja); y bicarbonato (DM 2,26; IC del 95%: 1,25 a 3,27; 344 participantes; seis estudios; evidencia de certeza muy baja).
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