پیشینه
مایع‌درمانی داخل وریدی به‌عنوان سنگ‌بنای درمان برای طیف گسترده‌ای از بیماری‌های شدید عمل می‌کند. دانستن تاثیر آن از نظر پیامدهای بالینی موضوع مهمی است. در مورد این‌که استفاده از سالین 0.9% ممکن است منجر به مرگ‌ومیر بالاتری در میان بیماران تحت بستری شود یا منجر به بدتر شدن عملکرد کلیه آن‌ها، تردیدهایی وجود دارد.
هدف از این مرور کاکرین این بود که بدانیم مایع‌درمانی با محلول‌های بافر (محلول‌های بافر شده (buffered solutions)) (محلول نمک با پایه آب (سالین) با یک بافر برای حفظ pH ثابت) در مقایسه با سالین 0.9% منجر به مرگ‌ومیرهای بیمارستانی کم‌تر و آسیب کم‌تر به کلیه‌ها در بزرگسالان و کودکان شدیدا بدحال می‌شود یا خیر.
ویژگی‌های مطالعه
ما 21 مطالعه را یافتیم که میان کودکان و بزرگسالان، با مجموع 20,213 شرکت‌کننده انجام شد. این مطالعات، محلول‌های بافر را با محلول‌های سالین 0.9% برای بزرگسالان و کودکان شدیدا بدحال (شامل افراد مبتلا به سپسیس، تروما، سوختگی یا شوک) که جراحی برنامه‌ریزی شده نداشتند، مقایسه کردند. ما کارآزمایی‌هایی را که شرکت‌کنندگان تحت عمل جراحی برنامه‌ریزی شده (انتخابی) داشتند، خارج کردیم. این مطالعات در 13 کشور انجام شدند.
منابع مالی مطالعه
دوازده مورد از مطالعات وارد شده توسط دولت‌ها یا سازمان‌های غیر-انتفاعی حمایت مالی دریافت کردند، دو مطالعه بودجه مختلط دریافت کردند، یک مطالعه توسط شرکتی حمایت مالی دریافت کرده بود که نقش آن مشخص نشده بود و شش مطالعه در مورد منابع مالی خود اطلاعاتی را ارائه نکردند.
نتایج اصلی
به نظر نمی‌رسد که محلول‌های بافر در مقایسه با سالین 0.9% باعث کاهش مرگ‌ومیرهای بیمارستانی یا بدتر شدن عملکرد کلیه‌ای (کلیه) در بزرگسالان و کودکان شدیدا بدحال شوند.
این مرور نشان می‌دهد که وقتی بیماران شدیدا بدحال، محلول‌های بافر را در مقایسه با سالین 0.9% دریافت کردند:
1. محلول‌های بافر تفاوت اندک یا عدم تفاوت را در مرگ‌ومیر کلی ایجاد کردند (19,664 شرکت‌کننده؛ 14 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بالا).
2. محلول‌های بافر احتمالا ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در کاهش تعداد بیماران با بدتر شدن عملکرد کلیه ایجاد کنند (18,701 شرکت‌کننده؛ 9 مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین)؛ و
3. ما مطمئن نیستیم که محلول‌های بافر باعث کاهش اختلال در ارگان‌های دیگر (مانند عملکرد ریه، کبد، یا مغز)، اختلالات الکترولیتی (افزایش یا کاهش کلراید یا سدیم یا نمک‌های دیگر) و نیاز به دریافت ترانسفیوژن خون می‌شوند یا خیر، زیرا قطعیت شواهد بسیار پائین ارزیابی شده است.
هیچ یک از مطالعات به بررسی از دست دادن خون، اختلالات لخته شدن (مربوط به خطر خونریزی یا لخته شدن)، و کیفیت زندگی نپرداختند.
نتایج از نظر نقاط زمانی که در آن گزارش شدند، واحد اندازه‌گیری مورد استفاده و معیارهای گزارش‌شده متفاوت هستند. مقدار کل مایعات ارائه شده به‌عنوان مایع-درمانی ثبت نشد. فقط چهار مطالعه کودکان را وارد کردند. این کودکان نسبت به شرکت‌کنندگان واردشده در کارآزمایی‌های بزرگسالان کم‌تر بیمار بودند و آسیب کلیوی گزارش نشد. سه مطالعه در حال انجام پس از انتشار و ارزیابی ممکن است نتیجه‌گیری‌های این مرور را تغییر دهند.
این مطالعه مروری تا چه زمانی به‌روز است؟
ما به جست‌وجوی مطالعاتی پرداختیم که تا جولای 2018 منتشر شده بودند.
ما هیچ تاثیری را از محلول‌های بافر در پیشگیری از مورتالیتی در بیمارستان در مقایسه با محلول‌های سالین 0.9% در بیماران شدیدا بدحال نیافتیم. قطعیت شواهد برای این یافته بالا بود، که نشان می‌دهد تحقیقات بیشتر، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در مورتالیتی ایجاد خواهد کرد. اثرات محلول‌های بافر و محلول‌های سالین 0.9% در پیشگیری از آسیب کلیوی حاد در این شرایط مشابه بود. قطعیت شواهد برای این یافته پائین بود و تحقیقات بیشتر می‌تواند این نتیجه‌گیری را تغییر دهد. بیماران درمان‌شده با محلول‌های بافر، سطوح کلراید پائین‌تر، سطوح بی‌کربنات بالاتر و pH بالاتری را نشان دادند. قطعیت شواهد برای این یافته‌ها بسیار پائین بود. تحقیقات آینده باید پیامدهای بیمار-محور را مانند کیفیت زندگی بررسی کنند. سه مطالعه در حال انجام پس از انتشار و ارزیابی ممکن است نتیجه‌گیری‌های این مرور را تغییر دهند.
مایع‌درمانی (fluid therapy) یکی از مداخلات اصلی ارائه‌شده برای بیماران شدیدا بدحال است، اگرچه در مورد نوع محلول، توافق کلی وجود ندارد. در میان محلول‌های کریستالوئیدی، سالین 0.9% معمولا تجویز می‌شود. محلول‌های بافر شده (buffered solutions) ممکن است مزایای تئوریکی اندکی داشته باشند (اسیدوز متابولیک کم‌تر، اختلال الکترولیتی کم‌تر) اما ارتباط بالینی این موارد هم‌چنان ناشناخته است.
ارزیابی اثرات محلول‌های بافر شده در مقابل سالین 0.9% برای احیا در بزرگسالان و کودکان شدیدا بدحال.
ما تا جولای 2018 پایگاه‌های اطلاعاتی زیر را جست‌وجو کردیم: CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ (CINAHL) Cumulative Index to Nursing and Allied Health Litreture و چهار پایگاه ثبت کارآزمایی. ما منابع را کنترل کردیم، جست‌وجوی استنادی مقالات مرتبط را رو به عقب (backward) و رو به جلو (forward) انجام دادیم و برای شناسایی مطالعات بیشتر با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم. هیچ محدودیت‌های زبانی اعمال نکردیم.
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را با طراحی موازی یا متقاطع که به بررسی محلول‌های بافر شده در مقابل سالین 0.9% داخل وریدی در یک مرکز مراقبت‌های ویژه (احیا یا نگهدارنده) پرداخته بودند، وارد کردیم. مطالعات مربوط به شرکت‌کنندگان مبتلا به بیماری بحرانی (از جمله تروما و سوختگی) یا شرکت‌کنندگان شدیدا بدحال را که در همان زمان تحت عمل جراحی اورژانسی قرار گرفته و نیاز به مایع‌درمانی داخل وریدی داشتند، وارد کردیم. مطالعات مربوط به بزرگسالان و کودکان را وارد کردیم. مطالعات دارای بیش از دو بازو را که همه معیارهای ورود را داشتند، وارد کردیم. مطالعات انجام شده را در مورد افراد تحت عمل جراحی انتخابی و مطالعات را با مداخلات چند-گانه در بازوی مشابه خارج کردیم.
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی کاکرین استفاده کردیم. اثرات مداخله خود را با استفاده از مدل‌های اثرات تصادفی ارزیابی کردیم، اما هنگامی‌که یک یا دو کارآزمایی، شامل 75% از شرکت‌کنندگان تصادفی‌سازی شده بودند، از مدل‌های اثر-ثابت استفاده کردیم. پیامدها را با 95% فواصل اطمینان (CI) گزارش کردیم.
ما 21 RCT را وارد کردیم (20,213 شرکت‌کننده) و سه مطالعه در حال انجام را شناسایی کردیم. سه RCT با 19,054 شرکت‌کننده (94.2%) مشارکت داشتند. چهار RCT (402 شرکت‌کننده) در کودکان مبتلا به دهیدراتاسیون (dehydration) شدید و سندرم شوک دنگ (dengue shock syndrome) انجام شد. چهارده کارآزمایی نتایج مربوط به مرگ‌ومیر و نه کارآزمایی آسیب حاد کلیوی را گزارش کردند. شانزده مورد، کارآزمایی‌هایی را وارد کردند که میان بزرگسالان انجام شدند، چهار کارآزمایی در جمعیت کودکان انجام، و یک کارآزمایی به‌عنوان معیار ورود، محدودیتی را روی حداقل یا حداکثر سن قرار نداد. هشت مطالعه شامل 19,218 شرکت‌کننده دارای کیفیت روش‌شناسی بالا ارزیابی شدند (کارآزمایی‌ها در حوزه‌های زیر دارای خطر کلی پائین سوگیری (bias) بودند: پنهان‌سازی تخصیص، کورسازی شرکت‌کنندگان/ارزیابان، داده‌های ناقص پیامد و گزارش‌دهی انتخابی) و در کارآزمایی‌های باقی‌مانده، نوعی از سوگیری وارد شد یا نتوانستیم سوگیری را رد کنیم.
هیچ شواهدی مبنی بر تاثیر محلول‌های بافر بر میزان مرگ‌ومیر در بیمارستان نیافتیم (نسبت شانس (OR): 0.91؛ 95% CI؛ 0.83 تا 1.01؛ 19,664 شرکت‌کننده؛ 14 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بالا). بر اساس میزان مرگ‌ومیر 119 مورد به ازای هر 1000 نفر، محلول‌های بافر می‌توانند میزان مرگ‌ومیر را به 21 مورد به ازای هر 1000 نفر کاهش داده یا می‌توانند مرگ‌ومیر را به 1 مورد به ازای هر 1000 نفر افزایش دهند. به‌همین‌ترتیب، ما هیچ شواهدی را مبنی بر تاثیر محلول‌های بافر بر آسیب کلیوی حاد نیافتیم (OR: 0.92؛ 95% CI؛ 0.84 تا 1.00؛ 18,701 شرکت‌کننده؛ 9 مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین). براساس میزان 121 مورد به ازای هر 1000 نفر، محلول‌های بافر می‌توانند میزان آسیب کلیوی حاد را به 19 مورد به ازای هر 1000 نفر کاهش دهند، یا منجر به عدم تفاوت در میزان آسیب کلیوی حاد شوند. محلول‌های بافر تاثیری بر اختلال عملکردی سیستم ارگان را نشان ندادند (OR: 0.80؛ 95% CI؛ 0.40 تا 1.61؛ 266 شرکت‌کننده؛ 5 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). شواهد مربوط به تاثیر محلول‌های بافر بر اختلالات الکترولیتی متغیر بود: پتاسیم (میانگین تفاوت (MD): 0.09؛ 95% CI؛ 0.10- تا 0.27؛ 158 شرکت‌کننده؛ 4 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)؛ کلراید (MD: -3.02؛ 95% CI؛ 5.24- تا 0.80-؛ 351 شرکت‌کننده؛ 7 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)؛ pH (MD: 0.04؛ 95% CI؛ 0.02 تا 0.06؛ 200 شرکت‌کننده؛ 3 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)؛ و بی‌کربنات (MD: 2.26؛ 95% CI؛ 1.25 تا 3.27؛ 344 شرکت‌کننده؛ 6 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.