Fármacos para la diabetes para la prevención del accidente cerebrovascular y otras enfermedades vasculares en pacientes que han presentado previamente un accidente cerebrovascular o un accidente isquémico transitorio

Pregunta

Se deseaba evaluar la efectividad y la seguridad de los nuevos fármacos para la diabetes (agonistas de los receptores activados por proliferadores peroxisómicos gamma [PPAR-γ]) en la prevención del accidente cerebrovascular y la enfermedad vascular relacionada en pacientes que ya han presentado un accidente cerebrovascular o un accidente isquémico transitorio.

Antecedentes

Los agonistas de los receptores activados por proliferadores peroxisómicos gamma son fármacos que mejoran la forma en que la insulina funciona en el cuerpo humano. Son muy utilizados en el tratamiento de la diabetes tipo adulto (diabetes tipo 2). Además, también pueden proteger contra la presencia de exceso de grasas en la sangre y contra la enfermedad de las paredes de las arterias, que son factores de riesgo para el accidente cerebrovascular.

Características de los estudios

Se identificaron cinco estudios hasta el 30 de julio de 2019, con un total de 5039 participantes. Cuatro estudios evaluaron el fármaco pioglitazona y un estudio evaluó la rosiglitazona. Cuatro estudios incluyeron participantes que no tenían antecedentes de diabetes y un estudio incluyó sólo participantes con diabetes.

Resultados clave

En comparación con los comprimidos placebo, los agonistas de los PPAR-γ redujeron los accidentes cerebrovasculares recurrentes y otras enfermedades de los vasos sanguíneos, mejoraron la respuesta del cuerpo a la insulina y estabilizaron los depósitos de grasa en las paredes arteriales. Los fármacos también parecieron ser bien tolerados, pero la evidencia al respecto no fue concluyente.

Calidad de la evidencia

Las conclusiones se deben interpretar con cautela, teniendo en cuenta el escaso número de estudios incluidos y la calidad limitada de algunos de los estudios. Se necesitan más ensayos controlados aleatorizados grandes y bien diseñados.

Conclusiones de los autores: 

Los agonistas de los receptores activados por proliferadores peroxisómicos gamma probablemente reducen el accidente cerebrovascular recurrente y los eventos totales de muerte cardiovascular, infarto de miocardio no mortal o accidente cerebrovascular no mortal y pueden mejorar la sensibilidad a la insulina y la estabilización de las placas carotídeas. Sus efectos sobre los eventos adversos no están claros. Las conclusiones se deben interpretar con cautela, teniendo en cuenta el escaso número de estudios incluidos y la calidad de los estudios. Se necesitan más ECA doble ciego bien diseñados con muestras grandes para evaluar la eficacia y la seguridad de los agonistas de los PPAR-γ en la prevención secundaria del accidente cerebrovascular y los eventos vasculares relacionados en pacientes con accidente cerebrovascular o AIT.

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Antecedentes: 

Los agonistas de los receptores activados por proliferadores peroxisómicos gamma (PPAR-γ) son fármacos sensibilizadores a la insulina utilizados para el tratamiento de la resistencia a la insulina. Además de reducir la glucosa en la diabetes, estos fármacos también pueden proteger contra la hiperlipidemia y la arteriosclerosis, que son factores de riesgo del accidente cerebrovascular. Esta es una actualización de una revisión publicada por primera vez en enero de 2014 y actualizada posteriormente en diciembre de 2017.

Objetivos: 

Evaluar la eficacia y la seguridad de los agonistas de los PPAR-γ en la prevención secundaria del accidente cerebrovascular y los eventos vasculares relacionados en los pacientes con accidente cerebrovascular o accidente isquémico transitorio (AIT).

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Accidentes Cerebrovasculares (Cochrane Stroke Group) (30 de julio de 2019), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL; 2019, número 7), MEDLINE (1949 hasta el 30 de julio de 2019), Embase (1980 hasta el 30 de julio de 2019), CINAHL (1982 hasta el 30 de julio de 2019), AMED (1985 hasta el 30 de julio de 2019) y 11 bases de datos chinas (30 de julio de 2019). En un esfuerzo por identificar ensayos adicionales publicados, no publicados y en curso, se realizaron búsquedas en registros de ensayos en curso, las listas de referencias y las actas de congresos pertinentes y se estableció contacto con los autores y las compañías farmacéuticas. No se impuso restricción de idioma.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) que evaluaron los agonistas de los PPAR-γ versus placebo para la prevención secundaria del accidente cerebrovascular y los eventos vasculares relacionados en pacientes con accidente cerebrovascular o AIT, con los resultados de accidente cerebrovascular recurrente, eventos vasculares y eventos adversos.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión examinaron de forma independiente los títulos y los resúmenes de los registros identificados, seleccionaron los estudios para su inclusión, extrajeron los datos elegibles, verificaron la exactitud de los datos y evaluaron la calidad metodológica y el riesgo de sesgo. La calidad de la evidencia para cada resultado se evaluó mediante los criterios GRADE.

Resultados principales: 

Se identificaron cinco ECA con 5039 participantes; dos estudios tuvieron bajo riesgo de sesgo en todos los dominios. Cuatro estudios evaluaron el fármaco pioglitazona y un estudio evaluó la rosiglitazona. Los participantes en diferentes estudios fueron heterogéneos.

Accidente cerebrovascular recurrente

Tres estudios evaluaron el número de participantes con accidente cerebrovascular recurrente (4979 participantes, un solo estudio contribuyó con 3876 de ellos). Los agonistas de los receptores activados por proliferadores peroxisómicos gamma probablemente reducen la recurrencia del accidente cerebrovascular en comparación con placebo (riesgo relativo [RR] 0,66; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,44 a 0,99; evidencia de calidad moderada).

Eventos adversos

La evidencia de que los eventos adversos ocurrieron con mayor frecuencia en los participantes tratados con agonistas de los PPAR-γ en comparación con placebo fue incierta debido al amplio intervalo de confianza y a los altos niveles de heterogeneidad estadística: diferencia de riesgos 10%; IC del 95%: -8% a 28%; evidencia de calidad baja).

Hubo datos disponibles sobre resultados compuestos adicionales que reflejaron eventos vasculares graves (muerte por todas las causas y otros eventos vasculares importantes; mortalidad por todas las causas, infarto de miocardio no mortal o accidente cerebrovascular no mortal) a partir de un estudio con 984 pacientes. Este estudio proporcionó evidencia de calidad baja de que los agonistas de los PPAR-γ provocaron menos eventos (los datos no fueron metanalizados).

Eventos vasculares

Los agonistas de los receptores activados por proliferadores peroxisómicos gamma administrados durante una duración media de 34,5 meses en un único ensayo con 984 participantes pueden reducir los eventos vasculares graves expresados como un resultado compuesto de los eventos totales de muerte cardiovascular, infarto de miocardio no mortal o accidente cerebrovascular no mortal (RR 0,73; IC del 95%: 0,54 a 0,99; evidencia de calidad baja).

Otros resultados

Un estudio con 20 pacientes midió la sensibilidad a la insulina y un estudio con 40 pacientes midió la actividad ubiquitina-proteasoma en las placas carotídeas. La confianza en las mejorías observadas con los agonistas de los PPAR-γ se vio limitada por el tamaño pequeño de la muestra y el riesgo de sesgo. Ninguno de los estudios informó el número de participantes con discapacidad debido a eventos vasculares o mejoría en la calidad de vida.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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