Objetivos de glucemia para la prevención de la nefropatía diabética y su evolución

¿Cuál es el problema?

En muchas partes del mundo, la diabetes es la razón más frecuente de que los pacientes presenten insuficiencia renal y necesiten tratamiento con un trasplante renal o diálisis. La discapacidad (ceguera, pérdida de miembros, insuficiencia renal) debido a la diabetes es provocada por los niveles altos de glucemia (azúcar). Una pregunta importante es si el tratamiento extra para controlar los niveles de glucosa en la sangre hasta aproximarse a los normales puede prevenir con seguridad las consecuencias para la salud de la diabetes que incluyen una menor esperanza de vida y la pérdida de la función renal, sin causar problemas como la glucemia baja, que da lugar a la pérdida de la conciencia o a crisis convulsivas. Parte de la atención médica de la diabetes incluye el control cuidadoso de la glucemia a niveles bajos (medidos por un análisis de sangre llamado HbA1C) mediante la administración de medicación extra y la vigilancia cuidadosa de la glucemia con la ayuda de los profesionales de la salud.

¿Qué se hizo?

Se analizó la evidencia del control más estricto de la glucemia (glucemia inferior a largo plazo, es decir HbA1c < 7%) en comparación con el control menos estricto de la glucemia (HbA1c > 7%) en pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2. La glucemia se logró mediante cualquier tipo de tratamiento que incluyó pastillas o insulina.

¿Qué se encontró?

Se incluyeron 14 estudios con 29 319 pacientes con riesgo de complicaciones de la diabetes y en los análisis se incluyeron 11 estudios con 29 141 pacientes. En general el control más estricto de la glucemia no mostró efectos beneficiosos en los pacientes en comparación con el control menos estricto de la glucosa. No hubo diferencias en los riesgos de los pacientes con respecto a la insuficiencia renal, la muerte ni las complicaciones de la cardiopatía. Un número muy pequeño de pacientes (uno de cada 1000 tratados cada año) podría evitar un ataque cardíaco con un tratamiento más intenso de la glucemia. En algunos pacientes se podría esperar menos pérdida proteica a través de la función renal, aunque la repercusión clínica de este efecto beneficioso no está clara a largo plazo. Los posibles problemas con el tratamiento, como los efectos secundarios y los riesgos de una glucemia muy baja (hipoglucemia), en general no se midieron en los estudios.

Conclusiones

La revisión concluye que a largo plazo, con el control más estricto de la glucemia, los pacientes con diabetes obtienen efectos beneficiosos que no están claros y las complicaciones inmediatas de este enfoque terapéutico son difíciles de determinar con exactitud.

Conclusiones de los autores: 

Esta revisión indica que los pacientes que recibieron control glucémico intensivo para el tratamiento de la diabetes tuvieron riesgos equivalentes de insuficiencia renal, muerte y eventos cardiovasculares graves a los de los pacientes que recibieron un control de la glucemia menos estricto, aunque presentaron efectos beneficiosos clínicos pequeños sobre la aparición y la evolución de la microalbuminuria y el infarto de miocardio. Los efectos adversos del tratamiento glucémico no están claros. Sobre la base de los efectos absolutos del tratamiento, la repercusión clínica de los objetivos de HbA1c < 7% o de glucemia < 6,6 mmol/l no está clara y los posibles efectos perjudiciales de este enfoque terapéutico en gran parte no se han medido.

Leer el resumen completo…
Antecedentes: 

La diabetes es la principal causa de nefropatía terminal (NT) en todo el mundo. La disminución de la presión arterial y el control de la glucosa se utilizan para reducir la discapacidad asociada con la diabetes que incluye la insuficiencia renal. Sin embargo, hay una falta de un resumen general de la evidencia relacionada con el rango óptimo de los objetivos para el control de la glucemia para prevenir la insuficiencia renal.

Objetivos: 

Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales del control glucémico intensivo (HbA1c < 7% o niveles de glucosa en ayunas < 120 mg/dl versus control glucémico estándar (HbA1c ≥ 7% o niveles de glucosa en ayunas ≥ 120 mg/dl para prevenir la aparición y la evolución de la nefropatía en los adultos con diabetes.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Riñón y Trasplante (Cochrane Kidney and Transplant Specialised Register) hasta el 31 marzo 2017, mediante contacto con el especialista en información, utilizando términos de búsqueda relevantes para esta revisión. Los estudios contenidos en el registro especializado se identificaron mediante estrategias de búsquedas específicamente diseñadas para CENTRAL, MEDLINE y EMBASE; búsquedas manuales en actas de congresos; y búsquedas en el International Clinical Trials Register (ICTRP) Search Portal y ClinicalTrials.gov.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios que evaluaron intervenciones de disminución de la glucosa y que asignaron al azar a pacientes (14 años de edad o más) con diabetes tipo 1 ó 2 con y sin nefropatía a control estricto de la glucosa o a objetivos de glucemia menos estrictos.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión, de forma independiente, evaluaron la elegibilidad de los estudios y los riesgos de sesgo, extrajeron los datos y verificaron la exactitud de los procesos. Los resultados fueron mortalidad, complicaciones cardiovasculares, duplicación de la creatinina sérica (CrS), NT y proteinuria. La confiabilidad de la evidencia se evaluó mediante GRADE. Las estimaciones globales del efecto se obtuvieron mediante un modelo de efectos aleatorios y los resultados se expresaron como cocientes de riesgos (CR) y sus intervalos de confianza (IC) del 95% para los resultados dicotómicos, y como diferencia de medias (DM) y sus IC del 95% para los resultados continuos.

Resultados principales: 

Se incluyeron 14 estudios con 29 319 pacientes con diabetes y 11 estudios con 29 141 pacientes en los metanálisis. La duración del tratamiento fue de 56,7 meses en promedio (rango seis meses a 10 años). Los estudios incluyeron a pacientes con un rango de función renal. El informe incompleto de los detalles metodológicos clave dio lugar a riesgos de sesgo inciertos en muchos estudios. Mediante la evaluación GRADE se tiene una confiabilidad moderada en los efectos de las estrategias de disminución de la glucosa sobre NT, la mortalidad por todas las causas, el infarto de miocardio y la pérdida proteica progresiva por nefropatía, y una confiabilidad baja o muy baja en el efecto del tratamiento sobre la muerte relacionada con complicaciones cardiovasculares y la duplicación de la creatinina sérica (CrS).

Para los resultados primarios, el control glucémico estricto en comparación con el control estándar puede lograr poco o ningún cambio en la duplicación de la CrS (cuatro estudios, 26 874 participantes: CR 0,84; IC del 95%: 0,64 a 1,11; I2= 73%, evidencia de baja confiabilidad), el desarrollo de NT (cuatro estudios, 23 332 participantes: CR 0,62; IC del 95%: 0,34 a 1,12; I2= 52%; evidencia de baja confiabilidad), mortalidad por todas las causas (nueve estudios, 29 094 participantes: CR 0,99; IC del 95%: 0,86 a 1,13; I2= 50%; evidencia de calidad moderada), la mortalidad cardiovascular (seis estudios, 23 673 participantes: CR 1,19; IC del 95%: 0,73 a 1,92; I2= 85%; evidencia de baja confiabilidad), o la muerte súbita (cuatro estudios, 5913 participantes: CR 0,82; IC del 95%: 0,26 a 2,57; I2= 85%; evidencia de muy baja confiabilidad). Los pacientes que recibieron tratamiento para lograr un control glucémico más estricto probablemente presentaron riesgos menores de infarto de miocardio no mortal (cinco estudios, 25 596 participantes: CR 0,82; IC del 95%: 0,67 a 0,99; I2= 46%, evidencia de confiabilidad moderada), aparición de microalbuminuria (cuatro estudios, 19 846 participantes: CR 0,82; IC del 95%: 0,71 a 0,93; I2= 61%, evidencia de confiabilidad moderada) y evolución de la microalbuminuria (cinco estudios, 13 266 participantes: CR 0,59; IC del 95%: 0,38 a 0,93; I2= 75%, evidencia de confiabilidad moderada). En términos absolutos, el tratamiento con control estricto de la glucosa versus estándar en 1000 adultos daría lugar a que entre cero y dos pacientes evitaran un infarto de miocardio no mortal, mientras siete adultos evitarían presentar albuminuria de nueva aparición y dos evitarían el empeoramiento de la albuminuria.

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