Métodos para el control de la glucemia en las embarazadas con diabetes para mejorar los resultados

¿Cuál es el tema y por qué es importante?

Si una madre ya tiene diabetes cuando queda embarazada, ella y su bebé corren mayor riesgo de presentar varios problemas. Las pacientes con diabetes existente que no se controla bien en la concepción y en el primer trimestre del embarazo tienen mayor riesgo de aborto espontáneo, de tener un recién nacido con problemas de desarrollo o un mortinato. El bebé también tiene un mayor riesgo de desarrollar diabetes en su infancia. Entre los problemas para la madre se incluyen la aparición de hipertensión y mala salud asociada, partos tempranos, recién nacidos grandes, partos difíciles y la necesidad de cesárea. Durante el parto, el bebé tiene un mayor riesgo de que se le atasque el hombro (distocia de hombro) y de sangrado cerebral (hemorragia intracraneal). Tras el nacimiento, es más probable que el bebé tenga niveles bajos de azúcar en sangre (hipoglucemia), ictericia y problemas respiratorios. Esto implica que tienen más probabilidades de ser ingresados en la unidad de cuidados intensivos. Durante el embarazo, a la madre se le controlarán los niveles de glucosa (azúcar) en sangre para que se puedan tomar las medidas apropiadas para controlar su nivel de azúcar en sangre.

Se utilizan varios métodos para controlar el azúcar en sangre que incluyen pruebas regulares en clínicas prenatales y el autocontrol de las mujeres en el domicilio. El momento varía, como el control antes de las comidas versus el control después de las comidas, y con qué frecuencia se miden los niveles. Para la monitorización continua de la glucemia (MCG), se utilizan tecnologías para transferir información directamente de la mujer a su médico e incluyen la telemedicina (sistemas de teléfono y vídeo, tecnología de la información) y tecnologías digitales (teléfonos móviles, tabletas). El objetivo de estos métodos es proporcionar una medida más precisa de los niveles de azúcar en sangre para que puedan ser controlados de forma más efectiva, con el fin de reducir los posibles problemas.

¿Qué pruebas se encontraron?

Ésta es una actualización de una revisión publicada por primera vez en 2014 y actualizada en 2017. En noviembre de 2018, se buscó la evidencia de los estudios controlados aleatorios. La revisión identificó 12 estudios con 944 mujeres (diabetes tipo 1: 660 mujeres; diabetes tipo 2: 113 mujeres); en dos ensayos (171 mujeres) hubo una mezcla de diabetes tipo 1 y 2. Los ensayos se realizaron en países europeos, Estados Unidos y Canadá.

Hubo seis comparaciones. Estas fueron: monitorización de glucosa en sangre intermitente versus continua (cuatro estudios, 609 mujeres); dos maneras distintas de autocontrol (dos estudios, 43 mujeres); autocontrol domiciliario versus hospitalización para controlar los niveles de glucosa en sangre (un estudio, 100 mujeres); control de la glucosa en sangre antes de una comida (preprandial) versus control de la glucosa en sangre después de una comida (postprandial) (un estudio, 61 mujeres); control automatizado por telemedicina versus atención convencional (tres estudios, 84 mujeres); y monitorización continua constante versus monitorización continua intermitente (un estudio, 25 mujeres),

La monitorización continua versus intermitente puede reducir los problemas generales de hipertensión durante el embarazo (dos estudios, 384 mujeres, evidencia de baja calidad). Sin embargo, cabe destacar que solo dos de cuatro estudios relevantes proporcionaron datos de esta medida de desenlace. Hubo más evidencia de hipertensión y proteína en su orina (preeclampsia) que no mostró una clara diferencia (cuatro estudios,609 mujeres). Tampoco se hallaron diferencias en el número de mujeres que tuvieron un parto por cesárea (tres estudios, 427 mujeres, evidencia de calidad moderada). No hubo suficiente evidencia para evaluar las muertes del bebé ni el resultado combinado de las muertes y la mala salud del bebé , ya que estos resultados se basaron en estudios únicos. Cuatro estudios recibieron apoyo de socios comerciales.

Las otras comparaciones de diferentes maneras de controlar los niveles de glucosa en sangre se basaron en estudios muy pequeños o estudios únicos con evidencia de muy baja calidad que no mostró diferencias claras en los resultados.

¿Qué significa esto?

Aunque la evidencia de los estudios controlados aleatorios indican que la monitorización continua de los niveles de glucosa en sangre puede ser más efectiva para reducir los problemas de hipertensión durante el embarazo, sólo dos estudios informaron sobre esto. No hubo una reducción clara para la preeclampsia de acuerdo con la evidencia de cuatro estudios. Para otros métodos de control de glucosa, la revisión mostró que no hay evidencia suficiente para decir con certeza qué método de control de la glucosa en sangre es mejor. Se necesitan más estudios de investigación para saber cuál es el mejor método de control para reducir el riesgo de complicaciones en embarazadas con diabetes preexistente y para confirmar la efectividad de la monitorización continua de la glucemia.

Conclusiones de los autores: 

Se han incorporado dos nuevos estudios (406 mujeres) a una de las comparaciones para esta actualización. Aunque la evidencia indica que la MCG en comparación con la monitorización intermitente de la glucemia puede reducir los trastornos hipertensivos del embarazo, esto no se tradujo en una reducción clara de la preeclampsia, por lo que este resultado debe considerarse con cautela. No hubo pruebas de una diferencia en los otros resultados primarios para esta comparación. La base de evidencia para la efectividad de otras técnicas de monitorización analizadas en las otras cinco comparaciones es débil y se basa principalmente en estudios individuales con evidencia de muy baja calidad. Se necesita evidencia adicional de ensayos aleatorios grandes y bien diseñados para una elección informada sobre otras técnicas de control de la glucemia y para confirmar la efectividad de la MCG.

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Antecedentes: 

Existen varias maneras de controlar la glucosa en sangre en mujeres con diabetes durante el embarazo y el autocontrol de la glucemia se recomienda como un componente clave del plan de tratamiento. Ninguna revisión sistemática existente ha considerado los efectos beneficiosos / la efectividad de diferentes técnicas de control de la glucemia sobre los resultados maternos e infantiles entre las embarazadas con diabetes preexistente. La efectividad de las diferentes técnicas de control es incierta. Ésta es una actualización de una revisión publicada por primera vez en 2014 y actualizada posteriormente en 2017.

Objetivos: 

Comparar las técnicas de control de la glucemia y su repercusión sobre los resultados maternos e infantiles en pacientes con diabetes preexistente.

Estrategia de búsqueda (: 

Para esta actualización, se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth's Trials Register ), ClinicalTrials.gov, la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la OMS (ICTRP) (1 de noviembre de 2018) y en listas de referencias de los estudios recuperados.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios (ECA) y cuasialeatorios que compararan las técnicas de control de la glucemia incluido el autocontrol de la glucemia, la monitorización continua de la glucemia (MCG), la monitorización automatizada por telemedicina o el control clínico en las embarazadas con diabetes mellitus preexistente (tipo 1 o tipo 2). También fueron elegibles para su inclusión los ensayos que investigaron el momento y la frecuencia del control. Se consideró la inclusión de los ECA que utilizaran un diseño de asignación al azar en grupos, pero no se identificaron.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores de forma independiente evaluaron la elegibilidad de los estudios, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo de los estudios incluidos. Se verificó la exactitud de los datos. La calidad de las pruebas se evaluó con el enfoque GRADE.

Resultados principales: 

Esta actualización de revisión incluye 12 ensayos (944 mujeres) (diabetes tipo: 660 mujeres; diabetes tipo 2: 113 mujeres; tipo 1 o tipo 2: [sin especificar]: 171 mujeres). Los ensayos se realizaron en Europa, los Estados Unidos y Canadá. Tres de los 12 estudios incluidos presentan un riesgo de sesgo bajo, ocho estudios presentan un riesgo de sesgo moderado y un estudio tuvo un riesgo de sesgo alto. Cuatro ensayos informaron que el fabricante les proporcionó los monitores de glucosa continuos de forma gratuita o a un coste reducido.

Monitorización continua de la glucemia (MCG) versus monitorización intermitente de la glucemia, (cuatro estudios, 609 mujeres)

La MCG podría reducir los trastornos de hipertensión durante el embarazo (preeclampsia e hipertensión inducida por el embarazo) (cociente de riesgos [CR] 0,58; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,39 a 0,85; dos estudios; 384 mujeres; evidencia de calidad baja), aunque cabe destacar que solo dos de los cuatro estudios relevantes proporcionaron datos de este desenlace compuesto. Por contra, esto no se tradujo en una reducción clara de preeclampsia (CR 0,65; IC del 95%: 0,39 a 1,08; cuatro estudios; 609 mujeres; evidencia de calidad moderada). Tampoco hubo una reducción clara en el número cesáreas (CR promedio 0,94; IC del 95%: 0,75 a 1,18; tres estudios, 427 mujeres, I2 = 41%, evidencia de calidad moderada) ni en los bebés grandes para la edad gestacional (CR promedio 0,84; IC del 95%: 0,57 a 1,26; tres estudios, 421 mujeres; I2 = 70%; evidencia de calidad baja) con la MCG. No hubo suficiente evidencia para evaluar la mortalidad perinatal (CR 0,82; IC del 95%: 0,05 a 12,61; 71 lactantes; un estudio; evidencia de baja calidad) o el compuesto de mortalidad o morbilidad (CR 0,80; IC del 95%: 0,61 a 1,06; un estudio; 200 mujeres), ya que las pruebas se basaron en estudios únicos de baja calidad. LA MCG parece reducir la hipoglucemia neonatal (CR 0,66; IC del 95%: 0,48 a 0,93; tres estudios; 428 lactantes). No se informó la discapacidad neurosensorial.

Otros métodos de monitorización de glucosa

No se sabe si alguna de las siguientes intervenciones produjo un impacto en alguno de los resultados GRADE (trastornos hipertensivos del embarazo, cesárea, tamaño grande para la edad gestacional) debido a que la calidad de la evidencia fue muy baja para las comparaciones: autocontrol versus otro tipo de autocontrol (dos estudios, 43 mujeres); autocontrol domiciliario versus hospitalización (un estudio, 100 mujeres); control de la glucemia preprandial versus postprandial (un estudio, 61mujeres); control automatizado por telemedicina versus sistema de atención convencional (tres estudios, 84mujeres); y MCG constante versus MCG intermitente (un estudio, 25 mujeres). Esto se debió a que la evidencia se derivaron en gran medida de ensayos individuales, con limitaciones de diseño y limitaciones con la imprecisión (IC amplios, tamaños de muestra pequeños y pocos eventos). No hubo suficiente evidencia para evaluar la mortalidad perinatal y el resultado compuesto de mortalidad y morbilidad neonatal. No se informaron en ninguna de estas comparaciones otros resultados importantes, como la discapacidad neurosensorial.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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