¿La administración de quimioterapia antes de la cirugía mejora la supervivencia o la calidad de vida de las pacientes con cáncer epitelial de ovario avanzado?

¿Cuál es el problema?
El cáncer epitelial de ovario, que surge de la capa superficial de los ovarios o del recubrimiento de las trompas de Falopio, es el séptimo cáncer más frecuente en todo el mundo en las mujeres y es la forma más frecuente de cáncer de ovario (aproximadamente el 90% de los casos de cáncer de ovario). Desafortunadamente, la mayoría de las pacientes con cáncer de ovario se presentan a la consulta en un estadio tardío, cuando la enfermedad se ha diseminado a todo el abdomen. Lo anterior se debe a que el cáncer de ovario a menudo se origina en los extremos de las trompas de Falopio, desde donde las células individuales pueden caer en la cavidad abdominal incluso cuando el tumor primario es microscópico. Estas células circulan alrededor de la cavidad abdominal en el líquido peritoneal lubricante, se implantan en otras superficies y crecen con el tiempo hasta que causan síntomas. Incluso entonces, los síntomas como la hinchazón y las molestias intestinales (con mayor frecuencia el estreñimiento), son inespecíficos y se atribuyen fácilmente a afecciones benignas más comunes. En Europa, más de un tercio de las pacientes diagnosticadas con cáncer de ovario aún están vivas cinco años después del diagnóstico.

El tratamiento convencional para el cáncer de ovario implica dos modalidades de tratamiento: cirugía y quimioterapia. La intención de la cirugía es estadiar la enfermedad (evaluar hacia dónde se ha extendido el cáncer) y extirpar tanto como sea posible el cáncer visible (macroscópico) (procedimiento conocido como citorreducción), preferiblemente hasta el punto en el que el equipo quirúrgico no encuentre enfermedad residual visible en la cavidad abdominal. Sin embargo, debido a que la mayoría de las mujeres tendrán una enfermedad generalizada, es poco probable que la cirugía sola cure la enfermedad y la mayoría también necesitará quimioterapia. La quimioterapia para el cáncer de ovario utiliza fármacos con platino (carboplatino y cisplatino) para tratar cualquier célula cancerosa que no se pueda eliminar por cirugía (enfermedad macroscópica) o que sean demasiado pequeñas para poder verlas (enfermedad microscópica). Tradicionalmente, la quimioterapia se administraba después de la cirugía. Sin embargo, la quimioterapia se puede utilizar antes de la cirugía (conocida como quimioterapia neoadyuvante [QTNA] y cirugía citorreductora de intervalo [CCI]) con el objetivo de reducir el cáncer y permitir que las mujeres mejoren antes de realizar la cirugía radical.

¿Qué se hizo?
Se realizaron búsquedas en bases de datos electrónicas el 11 de febrero 2019. Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados de QTNA y CCI versus cirugía seguida de quimioterapia (cirugía citorreductora primaria [CCP]) en mujeres con diagnóstico de cáncer ovárico epitelial en estadio avanzado y se agruparon los datos de los resultados de los estudios cuando fue apropiado.

¿Qué se encontró?
Se encontraron 1952 posibles títulos. De éstos se encontraron cinco estudios que cumplieron con los criterios de inclusión e incluyeron 1713 mujeres con cáncer de ovario avanzado. Fue posible agrupar los datos de cuatro estudios. Estos estudios compararon mujeres que recibieron quimioterapia antes de la cirugía (QTNA) con mujeres sometidas a cirugía primero (CCP) antes de la quimioterapia. Se encontró poca o ninguna diferencia entre los dos tratamientos con respecto al tiempo hasta la muerte o el tiempo hasta la progresión de la enfermedad. Se encontró que la administración de QTNA probablemente reduce el riesgo de algunas complicaciones de la cirugía, pero estos datos se informaron de una manera menos adecuada en los estudios incluidos, por lo que existe poca certeza acerca de estos resultados. Los estudios solo reclutaron mujeres con cáncer de ovario en estadio IIIc/IV, es decir, las que tenían enfermedad avanzada; una gran proporción de las mujeres en esta revisión tenía tumores muy voluminosos. Actualmente se está en espera de los resultados de dos estudios en curso y uno no publicado que se espera que contribuyan con más evidencia para guiar la práctica clínica en esta área en el futuro.

¿Qué significa esto?
En general la calidad de la evidencia fue moderada a alta. Probablemente hay poca o ninguna diferencia en cuanto al tiempo de supervivencia de las mujeres con cáncer ovárico epitelial avanzado, si se someten primero a quimioterapia o cirugía, cuando se planifican ambos tratamientos. La QTNA puede reducir algunos de los riesgos de la cirugía, y probablemente reduce a la mitad el riesgo de necesitar que se extraiga el intestino o que se desvíe el intestino a través de la pared abdominal por medio de un estoma (una bolsa adherida a la pared abdominal para recolectar los contenidos del intestino). La QTNA/CCI es una alternativa a la CCP seguida de quimioterapia en mujeres con enfermedad voluminosa en etapa IIIc/IV. Las decisiones individuales sobre qué tratamiento recibir primero dependerán de los deseos de cada mujer, de su estado en el momento del diagnóstico, de los riesgos de la cirugía y de la carga y distribución de la enfermedad.

Conclusiones de los autores: 

La evidencia disponible de certeza moderada indica que hay poca o ninguna diferencia en los resultados de la supervivencia primaria entre la CCP y la QTNA. La QTNA puede reducir el riesgo de eventos adversos graves, especialmente los que ocurren alrededor del momento de la cirugía, y la necesidad de resección del intestino y formación de estomas. Estos datos informarán a las mujeres y a los médicos y permitirán adaptar el tratamiento a cada paciente, teniendo en cuenta la resecabilidad quirúrgica, la edad, la histología, el estadio y el estado de funcionamiento. Se esperan los datos de un estudio no publicado y de los estudios en curso.

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Antecedentes: 

El cáncer epitelial de ovario se presenta en un estadio avanzado en la mayoría de las mujeres. Estas pacientes necesitan cirugía y quimioterapia para un tratamiento óptimo. El tratamiento convencional consiste en realizar primero la cirugía y luego administrar la quimioterapia. Sin embargo, la administración de quimioterapia antes de la cirugía puede tener ventajas.

Objetivos: 

Evaluar si existen ventajas del tratamiento con quimioterapia antes de la cirugía citorreductora (quimioterapia neoadyuvante [QTNA]) en comparación con el tratamiento convencional, en el que la quimioterapia sigue a la cirugía citorreductora (cirugía citorreductora primaria [CCP]).

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos el 11 de febrero 2019: CENTRAL, Embase vía Ovid, MEDLINE (Silver Platter/Ovid), PDQ y MetaRegister. También se verificaron las listas de referencias de los artículos relevantes para identificar estudios adicionales. Se estableció contacto con los investigadores principales de los ensayos relevantes en busca de información adicional.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorizados (ECA) de mujeres con cáncer epitelial de ovario avanzado (estadio III/IV de la Federation of International Gynaecologists and Obstetricians [FIGO]) que se asignaron al azar a grupos de tratamiento y que compararon la quimioterapia con platino antes de la cirugía citorreductora con la quimioterapia con platino posterior a la cirugía citorreductora.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión de forma independiente extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo para cada ensayo incluido.

Resultados principales: 

Se encontraron 1952 posibles títulos, con una fecha de búsqueda más reciente de febrero de 2019, de los cuales cinco ECA de calidad y tamaño variables cumplieron los criterios de inclusión. Estos estudios evaluaron 1713 mujeres con cáncer de ovario en estadio IIIc/IV asignadas al azar a QTNA seguida de cirugía citorreductora de intervalo (CCI) o CCP, seguida de quimioterapia. Los resultados de los tres estudios Se agruparon cuando los datos estuvieron disponibles y se encontró poca o ninguna diferencia con respecto a la supervivencia general (SG) (1521 mujeres; cociente de riesgos instantáneos [CRI] 1,06; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,94 a 1,19; I2 = 0%; evidencia de certeza moderada) o la supervivencia sin progresión en cuatro ensayos en los que fue posible agrupar los datos (1631 mujeres; CRI 1,02; IC del 95%: 0,92 a 1,13; I2= 0%; evidencia de certeza moderada).

Los eventos adversos, la morbilidad quirúrgica y los resultados de calidad de vida (CdV) se informaron de forma deficiente e incompleta en los estudios. Puede haber diferencias clínicamente significativas a favor de la QTNA en comparación con ,a CCP con respecto a los efectos adversos graves (EAG grado 3+). Estos datos indican que la QTNA puede reducir el riesgo de necesidad de transfusión de sangre (riesgo relativo [RR] 0,80; IC del 95%: 0,64 a 0,99; cuatro estudios, 1085 mujeres; evidencia de certeza baja), tromboembolismo venoso (RR 0.28; IC del 95%: 0,09 a 0,90; cuatro estudios, 1490 mujeres; evidencia de certeza baja), infección (RR 0,30; IC del 95%: 0,16 a 0,56; cuatro estudios, 1490 mujeres; evidencia de certeza moderada), en comparación con la CCP. La QTNA probablemente reduce la necesidad de formación de estomas (RR 0,43; IC del 95%: 0,26 a 0,72; dos estudios, 581 mujeres; evidencia de certeza moderada) y resección del intestino (RR 0,49; IC del 95%: 0,26 a 0,92; tres estudios, 1213 mujeres; evidencia de certeza moderada), así como la mortalidad postoperatoria (RR 0,18; IC del 95%: 0,06 a 0,54:cinco estudios, 1571 mujeres; evidencia de certeza moderada). La CdV en la escala EORTC QLQ-C30 produjo resultados inconsistentes e imprecisos en dos estudios (DM -1,34; IC del 95%: -2,36 a -0,32; 307 participantes; evidencia de certeza muy baja) y el uso de CdV-30 y CdV-Ov28 en otro estudio (DMP 7,60; IC del 95%: 1,89 a 13,31; 217 participantes; evidencia de certeza muy baja) significó que poco se podría inferir.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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