Qué intervenciones mejoran el control de la presión sanguínea alta

Qué intervenciones mejoran el control de la presión sanguínea alta

Existen escasas pruebas claras sobre cómo se deben organizar y prestar los servicios de asistencia a los pacientes con hipertensión en la comunidad para mejorar el control de la presión arterial. El objetivo de esta revisión fue determinar la efectividad de las intervenciones para mejorar el seguimiento y el control de la presión arterial en pacientes que tomaban fármacos para la disminución de la presión arterial. Se incluyeron estudios que tenían como poblaciones de interés a pacientes adultos con hipertensión primaria en contextos ambulatorios. Las intervenciones incluyeron todas aquellas que procuraron mejorar el control de la presión arterial. Las medidas de resultado evaluadas fueron la presión arterial media sistólica y diastólica, el control de la presión arterial y la proporción de pacientes seguidos en el consultorio.

Setenta y dos ensayos controlados aleatorios cumplieron con los criterios de inclusión. El rango de intervenciones utilizadas incluyó (1) automonitorización, (2) intervenciones educacionales dirigidas al paciente, (3) intervenciones educacionales dirigidas al profesional sanitario, (4) atención a cargo de un profesional sanitario (enfermera o farmacéutico), (5) intervenciones organizativas dirigidas a mejorar la prestación de servicios de atención (6) sistemas de recordatorio de citas. Los ensayos revelaron una amplia variedad de calidades metodológicas, en parte atribuible a la deficiencia de los informes. Un sistema organizado de revisión regular asociado a una rigurosa farmacoterapia antihipertensiva reveló una reducción de la presión arterial y la mortalidad por todas las causas en un único ECA amplio - el estudio Hypertension Detection and Follow-Up (Detección y Seguimiento de la Hipertensión). Otras intervenciones tuvieron efectos variables. El análisis de los datos ponderados mostró que la automonitorización se asoció con una reducción neta moderada de la presión arterial sistólica (diferencia de medias ponderada [DMP] -2,5 mmHg; IC del 95%: -3,7 a -1,3 mmHg) y de la presión arterial diastólica (diferencia de medias ponderada -1,8 mmHg; IC del 95%: -2,4 a -1,2 mmHg). Los ensayos de intervenciones educacionales dirigidas a pacientes o profesionales sanitarios fueron heterogéneos, pero pareció poco probable que estuvieran asociadas a reducciones netas importantes de la presión arterial. La atención a cargo de un profesional de enfermería o de un farmacéutico puede ser una forma prometedora de mejorar el control en los pacientes con hipertensión, ya que la mayoría de los ECAs se asocian con una mejoría en el control de la presión arterial, una mejoría en la presión arterial sistólica y una mejoría más modesta en la presión arterial diastólica; pero estas intervenciones requieren evaluación adicional. Los sistemas de recordatorios de citas aumentaron la proporción de individuos que asistieron al seguimiento (diferencia absoluta del 16%, pero este resultado agrupado se debe considerar con precaución debido a los resultados heterogéneos de los ECAs individuales) y en dos ensayos pequeños también se logró una mejoría en el control de la presión arterial, el odds ratio favoreció a la intervención 0,54 (IC del 95%: 0,41 a 0,73).

Se llegó a la conclusión de que un sistema organizado de informe, registro y examen regular asociado a un riguroso método de atención gradual de farmacoterapia antihipertensiva parece ser la mejor manera de mejorar el control de la hipertensión arterial. La atención a cargo de un profesional sanitario (enfermera o farmacéutico) y los sistemas de recordatorios de citas requieren evaluación adicional. La educación sola, ya sea de profesionales de la salud o de pacientes, no parece asociarse con grandes reducciones netas de la presión arterial.

Conclusiones de los autores: 

Las clínicas de medicina de familia y los consultorios comunitarios deben contar con un sistema organizado de seguimiento y evaluación regular de los pacientes hipertensos. La farmacoterapia antihipertensiva debería implementarse por medio de un método de atención sistemático y gradual, en los pacientes que no alcanzan los niveles de presión arterial previstos. La automonitorización y los recordatorios de citas pueden ser complementos útiles de las estrategias anteriores para mejorar el control de la presión arterial, pero requieren evaluación adicional.

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Antecedentes: 

Con frecuencia los pacientes con presión arterial alta (hipertensión) que residen en la comunidad no logran cumplir con los objetivos del tratamiento, un trastorno denominado hipertensión "no controlada". No se ha identificado claramente la forma óptima de organizar y proporcionar asistencia a los pacientes con hipertensión.

Objetivos: 

Determinar la efectividad de las intervenciones tendientes a mejorar el control de la presión arterial en pacientes con hipertensión arterial. Evaluar la efectividad de los recordatorios para mejorar el seguimiento de los pacientes con hipertensión arterial.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas sin restricción de idiomas en todos los artículos (de cualquier año) del Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Controlled Trials Register, CENTRAL) (CCTR) y Medline; y Embase desde enero 1980.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios (ECAs) de pacientes hipertensos que evaluaban las siguientes intervenciones:
(1) automonitorización
(2) intervenciones educacionales dirigidas al paciente
(3) intervenciones educacionales dirigidas al profesional sanitario
(4) atención a cargo de un profesional sanitario (enfermera o farmacéutico)
(5) intervenciones organizativas tendientes a mejorar la prestación de servicios de atención
(6) sistemas de recordatorio de citas

Las medidas de resultado evaluadas fueron:
(1) presión arterial sistólica y diastólica medias
(2) control de la presión arterial
(3) proporción de pacientes con seguimiento en el consultorio

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores extrajeron los datos de forma independiente y por duplicado y evaluaron cada estudio según los criterios esbozados por el Manual de la Colaboración Cochrane (Cochrane Handbook).

Resultados principales: 

Setenta y dos ECAs cumplieron los criterios de inclusión. La calidad metodológica de los estudios incluidos varió: Un sistema organizado de revisión periódica asociado con una rigurosa farmacoterapia antihipertensiva mostró una reducción de la presión arterial (diferencia de medias ponderadas [DMP] -8,0 mmHg; IC del 95%: -8,8 a -7,2 mmHg) y de la presión arterial diastólica (DMP -4,3 mmHg; IC del 95%: -4,7 a -3,9 mmHg) para tres estratos de la presión arterial al ingreso y para la mortalidad por todas las causas a los cinco años de seguimiento (6,4% versus 7,8%; 1,4% de diferencia) en un ECA único grande (el estudio Hypertension Detection and Follow-Up). Otras intervenciones tuvieron efectos variables. La automonitorización se asoció con una reducción neta moderada de la presión arterial sistólica (DMP -2,5 mmHg; IC del 95%: -3,7 a -1,3 mmHg) y de la presión arterial diastólica (DMP -1,8 mmHg; IC del 95%: -2,4 a -1,2 mmHg). Los ECAs de intervenciones educacionales dirigidas a pacientes o profesionales sanitarios fueron heterogéneos, pero pareció poco probable que se hubieran asociado a reducciones netas importantes de la presión arterial. La atención a cargo de un profesional de enfermería o de un farmacéutico puede ser una forma prometedora de proporcionar asistencia ya que la mayoría de los ECAs se asocian con una mejoría en el control de la presión arterial y en la PAS y la PAD medias; sin embargo, estas intervenciones requieren una evaluación adicional. Los sistemas de recordatorio de citas también requieren evaluación adicional debido a la heterogeneidad y a los números escasos de ensayos, pero en la mayoría de los ensayos aumentó la proporción de pacientes que asistieron para el seguimiento (odds ratio 0,41; IC del 95%: 0,32 a 0,51); en dos ensayos pequeños también se logró un mejor control de la presión arterial y el odds ratio favoreció a la intervención 0,54 (IC del 95%: 0,41 a 0,73).

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