Intervenciones para el síndrome nefrótico idiopático resistente a corticosteroides en niños

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¿Cuál es el tema?

El síndrome nefrótico es una enfermedad en que se produce el paso de proteínas de la sangre a la orina. Los corticosteroides se utilizan en primer lugar para lograr la remisión. Algunos niños no responden a este tratamiento (síndrome nefrótico resistente a los corticosteroides) y pueden utilizarse otros agentes como la ciclofosfamida, los inhibidores de la calcineurina (ciclosporina, tacrolimús) o los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.

¿Qué se hizo?

Se realizaron búsquedas en el registro especializado Cochrane de Riñón y Trasplante (hasta el 2 de marzo de 2016) mediante contacto con el especialista en información, usando términos de búsqueda relevantes para esta revisión. Se incluyeron ensayos controlados aleatorios si comparaban diferentes agentes inmunosupresores o no inmunosupresores con placebo, prednisona u otro agente administrado por vía oral o parenteral a niños desde los tres meses hasta los 18 años con síndrome nefrótico resistente a los corticosteroides.

¿Qué se encontró?

Esta revisión halló que cuando la ciclosporina se comparó con placebo o ningún tratamiento, se produjo un aumento significativo del número de niños que lograron remisión completa. Los inhibidores de calcineurina también aumentaron significativamente el número de niños que lograron una remisión completa o parcial, en comparación con la ciclofosfamida intravenosa. No se observó mejoría alguna con otros agentes inmunosupresores. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina reducen significativamente el grado de proteinuria. Sin embargo, el número de estudios fue reducido, con un número también reducido de niños por estudio.

Conclusiones de los autores: 

Hasta la fecha, los ECA han demostrado que los inhibidores de la calcineurina aumentan la probabilidad de remisión completa o parcial comparada con el placebo/ningún tratamiento o la ciclofosfamida. Para otros regímenes evaluados, sigue sin poder precisarse si las intervenciones alteran los resultados porque la certeza de las pruebas es baja. Se necesitan ECA bien diseñados y de poder estadístico suficiente para evaluar otros regímenes para los niños con SNRC idiopático. Como el SNRC representa una diversidad de enfermedades, los estudios futuros deben incorporar a los niños en grupos mejor definidos de pacientes con SNRC.

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Antecedentes: 

La mayoría de los niños que presentan el primer episodio de síndrome nefrótico, logran la remisión con el tratamiento con corticosteroides. Los niños en los que no se logra una respuesta pueden ser tratados con agentes inmunosupresores, como los inhibidores de la calcineurina (ciclosporina o tacrolimus), y con agentes no inmunosupresores, como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA). No se han determinado aún las combinaciones óptimas de estos agentes con una toxicidad mínima. Ésta es una actualización de una revisión publicada por primera vez en 2004 y actualizada en 2006 y 2010.

Objetivos: 

Evaluar los beneficios y los daños de las diferentes intervenciones utilizadas en niños con síndrome nefrótico idiopático, que no logran la remisión después de cuatro o más semanas de tratamiento diario con corticosteroides.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en el registro especializado Cochrane de Riñón y Trasplante (Cochrane Kidney and Transplant's Specialised Register) (hasta el 2 de marzo 2016) mediante contacto con el especialista en información, utilizando términos de búsqueda relevantes para esta revisión.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ECA y los ensayos controlados con asignación cuasialeatoria que compararan diferentes agentes inmunosupresores o no inmunosupresores con placebo, prednisona u otro agente administrado por vía oral o parenteral a niños desde los tres meses hasta los 18 años con SNRE.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión, de forma independiente, buscaron la bibliografía, determinaron la elegibilidad de los estudios, evaluaron el riesgo de sesgo y extrajeron los datos. Para los resultados dicotómicos, los resultados se expresaron como cocientes de riesgos (CR) e intervalos de confianza del 95% (IC). Se agruparon los datos con el modelo de efectos aleatorios.

Resultados principales: 

Se incluyeron 19 ECA (820 niños incluidos; 773 evaluados). La mayoría de los estudios fueron pequeños. Once estudios presentaron un riesgo de sesgo bajo para la ocultación de la asignación, y sólo cuatro estudios presentaron un riesgo de sesgo de rendimiento bajo. Quince, ocho y diez estudios presentaron un riesgo de sesgo de detección, sesgo de deserción y sesgo de informe bajo, respectivamente. Cuando se comparó la ciclosporina con placebo o ningún tratamiento, aumentó significativamente el número de niños que lograron una remisión completa. Sin embargo, esto se basó en sólo ocho niños que lograron remisión con ciclosporina comparada con ningún niño que logró remisión con placebo/ningún tratamiento en tres estudios pequeños (49 niños: CR 7,66; IC del 95%: 1,06 a 55,34). Los inhibidores de calcineurina aumentaron significativamente el número de niños que lograron una remisión completa o parcial, en comparación con la ciclofosfamida intravenosa (dos estudios, 156 niños: CR 1,98; IC del 95%: 1,25 a 3,13; I2 = 20%). No hubo diferencias significativas entre el tacrolimús versus ciclosporina en cuanto al número de pacientes que logró una remisión completa (un estudio, 41 niños: CR 0,86; IC del 95%: 0,44 a 1,66), ciclosporina versus mofetilmicofenolato más dexametasona (un estudio, 138 niños: CR 2,14; IC del 95%: 0,87 a 5,24), ciclofosfamida oral con prednisona versus prednisona sola (dos estudios, 91 niños: CR 1,06; IC del 95%: 0,61 a 1,87), ciclofosfamida intravenosa versus oral (un estudio, 11 niños: CR 3,13; IC del 95%: 0,81 a 12,06), ciclofosfamida intravenosa versus ciclofosfamida oral más dexametasona intravenosa (un estudio, 49 niños: CR 1,13; IC del 95%: 0,65 a 1,96) y azatioprina con prednisona versus prednisona sola (un estudio, 31 niños: CR 0,94; IC del 95%: 0,15 a 5,84). Un estudio no encontró ninguna diferencia significativa entre tres agentes (ciclofosfamida, mofetilmicofenolato, leflunomida) usados en combinación con tacrolimús y prednisona. Un estudio no encontró ninguna diferencia significativa en el porcentaje de reducción de la proteinuria (31 niños: -12; IC del 95%: -73 a 110) entre rituximab con ciclosporina/prednisolona y ciclosporina/prednisolona sola. Dos estudios informaron que los IECA redujeron significativamente la proteinuria.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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