Los aminoácidos de cadena ramificada mejoran los síntomas de la encefalopatía hepática

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Antecedentes

La encefalopatía hepática es una disfunción cerebral asociada con enfermedades hepáticas. La cirrosis, que es un trastorno en el que el tejido cicatrizal (fibrosis) reemplaza el tejido hepático normal, es la causa más común de encefalopatía hepática. La gravedad de los síntomas varía de signos menores al coma. Los cambios menores son conocidos como encefalopatía hepática mínima. La encefalopatía hepática evidente se refiere a los estadios más graves con manifestaciones clínicamente evidentes como cambios en el estado de conciencia o anomalías neuropsiquiátricas. Muchos pacientes con cirrosis carecen de aminoácidos, que actúan como componentes fundamentales de las proteínas. Los aminoácidos con una cadena lateral (una rama) son conocidos como aminoácidos de cadena ramificada (AACR) Los AACR desempeñan una parte importante de los músculos de generación y de los productos químicos de señalización del cerebro Estos efectos pueden beneficiar a los pacientes con encefalopatía hepática.

Características de los estudios

Se identificaron 16 ensayos clínicos aleatorios (ensayos en que los participantes son asignados al azar a grupos de tratamiento) que incorporaron a 827 participantes. Los pacientes incluidos tenían cirrosis a menudo debido a hepatopatías alcohólicas o a hepatitis viral (infección en el hígado debido a un virus). Los ensayos compararon los AACR con placebo (un tratamiento simulado), ninguna intervención, regímenes alimentarios, lactulosa (un azúcar líquido a menudo utilizado para tratar el estreñimiento) o neomicina (un antibiótico). Las pruebas están actualizadas hasta octubre de 2014.

Resultados clave

Los análisis no encontraron ningún efecto sobre la mortalidad, aunque observaron que los AACR tenían un efecto beneficioso sobre los signos y síntomas de la encefalopatía hepática. Los AACR no aumentaron el riesgo de eventos adversos graves, aunque se asociaron con náuseas y diarrea. Al excluir los ensayos sobre la lactulosa o la neomicina, los AACR tuvieron un efecto beneficioso sobre la encefalopatía hepática. Al analizar los ensayos con un control con lactulosa o neomicina, no se encontró ningún efecto beneficioso o perjudicial de los AACR.

Calidad de la evidencia

Se evaluó la calidad de las pruebas para examinar los aspectos que pueden dar lugar a errores en los criterios sobre los efectos de la intervención. Se concluyó que hay pruebas de alta calidad en los análisis acerca del efecto de los AACR sobre la encefalopatía hepática. Se concluyó que hay pruebas de calidad moderada o baja sobre los análisis restantes debido a que el número de participantes en los ensayos fue demasiado pequeño y el riesgo de sesgo (errores sistemáticos) fue incierto o alto.

Conclusiones de los autores: 

En esta revisión actualizada, se incluyeron cinco ensayos adicionales. Los análisis demostraron que los AACR tuvieron un efecto beneficioso sobre la encefalopatía hepática. No se encontró ningún efecto sobre la mortalidad, la calidad de vida o los parámetros nutricionales, aunque se necesitan ensayos adicionales para evaluar estos resultados. Asimismo, se necesitan ensayos clínicos aleatorios adicionales para determinar el efecto de los AACR en comparación con intervenciones como disacáridos no absorbibles, rifaximina u otros antibióticos.

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Antecedentes: 

La encefalopatía hepática es una disfunción cerebral con cambios neurológicos y psiquiátricos asociados con la insuficiencia hepática o la derivación portosistémica. La gravedad varía de síntomas menores al coma. Una revisión sistemática Cochrane que incluyó 11 ensayos clínicos aleatorios sobre los aminoácidos de cadena ramificada (AACR) versus intervenciones de control evaluó si los AACR pueden beneficiar a los pacientes con encefalopatía hepática.

Objetivos: 

Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de los AACR versus cualquier intervención de control para los pacientes con encefalopatía hepática.

Estrategia de búsqueda (: 

Se identificaron ensayos mediante búsquedas manuales y electrónicas en el registro de ensayos controlados del Grupo Cochrane Hepatobiliar (Cochrane Hepato-Biliary Group), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE y en Science Citation Index (agosto 2015).

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos clínicos aleatorios, independientemente del control de sesgo, el idioma o el estado de publicación.

Obtención y análisis de los datos: 

Los autores extrajeron los datos de forma independiente en base a informes publicados y datos recopilados a partir de los investigadores principales. Se cambiaron los resultados primarios en esta actualización de la revisión para incluir la mortalidad (por todas las causas), la encefalopatía hepática (número de pacientes sin mejorías en las manifestaciones de la encefalopatía hepática) y los eventos adversos. Los análisis incluyeron metanálisis de efectos aleatorios y de efectos fijos. Se realizaron análisis de subgrupos, de sensibilidad, de regresión y análisis secuenciales de los ensayos para evaluar las fuentes de heterogeneidad (incluida la intervención y las características de los participantes y el ensayo), el sesgo (mediante el método del Grupo Cochrane Hepatobiliar), los efectos de los estudios pequeños y la solidez de los resultados después de realizar el ajuste para los datos escasos y la multiplicidad. La calidad de las pruebas se calificó mediante el enfoque GRADE.

Resultados principales: 

Se encontraron 16 ensayos clínicos aleatorios que incluían a 827 participantes con encefalopatía hepática clasificada como evidente (12 ensayos) o mínima (cuatro ensayos). Ocho ensayos evaluaron los suplementos AACR orales y siete ensayos evaluaron los AACR intravenosos. Los grupos de control recibieron placebo / ninguna intervención (dos ensayos), regímenes alimentarios (10 ensayos), lactulosa (dos ensayos), o neomicina (dos ensayos). En 15 ensayos, todos los participantes tuvieron cirrosis. Se clasificaron siete ensayos como de bajo riesgo de sesgo y nueve como de alto riesgo de sesgo (principalmente debido a la falta de cegamiento o por financiación con ánimo de lucro). En un metanálisis de efectos aleatorios de la mortalidad, no se encontró ninguna diferencia entre los AACR y los controles (cociente de riesgos [CR] 0,88; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,69 a 1,11; 760 participantes; 15 ensayos; pruebas de calidad moderada). No se hallaron pruebas de los efectos del estudio pequeño. Los análisis de sensibilidad de los ensayos con un riesgo bajo de sesgo no encontraron ningún efecto beneficioso o perjudicial de los AACR sobre la mortalidad. El análisis secuencial de los ensayos demostró que no se alcanzó el tamaño necesario de información, lo cual sugiere que se necesitaban pruebas adicionales. Los AACR tuvieron un efecto beneficioso sobre la encefalopatía hepática (CR 0,73; IC del 95%: 0,61 a 0,88; 827 participantes; 16 ensayos; pruebas de alta calidad). No se encontró ningún efecto de los estudios pequeños y se confirmó el efecto beneficioso de los AACR en un análisis de sensibilidad que sólo incluyó ensayos en riesgo bajo de sesgo (CR 0,71; IC del 95%: 0,52 a 0,96). El análisis secuencial de los ensayos mostró que se lograron pruebas sólidas. En un metanálisis de efectos fijos, se encontró que los AACR aumentaron el riesgo de náuseas y vómitos (CR 5,56; 2,93 a 10,55; pruebas de calidad moderada). No se encontró ningún efecto beneficioso o perjudicial de los AACR sobre las náuseas o los vómitos en un metanálisis de efectos aleatorios o sobre la calidad de vida o los parámetros nutricionales. No se identificaron variables predictivas del efecto de la intervención en los análisis de subgrupos, de sensibilidad o de metarregresión. En los análisis de sensibilidad que excluyeron los ensayos con un control con lactulosa o neomicina, los AACR tuvieron un efecto beneficioso sobre la encefalopatía hepática (CR 0,76; IC del 95%: 0,63 a 0,92). Los análisis de sensibilidad adicionales no encontraron ninguna diferencia entre los AACR y la lactulosa o la neomicina (CR 0,66; IC del 95%: 0,34 a 1,30).

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