Inyección en la vena umbilical después del parto para el tratamiento de la placenta adherida

¿Cuál es el problema?

La placenta le proporciona nutrición al feto en el útero (matriz) a través del cordón umbilical. Suele salir poco después del recién nacido. Si la placenta permanece en la matriz (placenta adherida), las mujeres presentan un mayor riesgo de sangrado importante (hemorragia), infección y muy ocasionalmente muerte. La extracción manual de la placenta consiste en que el médico pase su mano por la vagina hasta el útero para extraer la placenta. Sin embargo, este procedimiento requiere anestesia y puede tener efectos secundarios. El uso de medicamentos inyectados en la placenta a través de los vasos sanguíneos (venas) del cordón umbilical es una alternativa atractiva para extraer la placenta.

¿Por qué es esto importante?

La inyección de una solución de oxitocina (una hormona liberada por el cerebro en la sangre durante el parto) en el cordón umbilical después de cortarlo es una intervención barata y sencilla que se podría realizar para expulsar la placenta. Es especialmente atractiva en los países de ingresos bajos en los que no es fácil acceder a los médicos o a un quirófano.

¿Qué evidencia se encontró?

Se buscó evidencia en junio de 2020 y se combinaron los datos de 24 ensayos con 2348 mujeres.

La inyección de una solución salina (sal) apenas supuso una diferencia en la necesidad de extracción manual de la placenta en comparación con la espera de la expulsión espontánea. Hay alguna evidencia de que la inyección de una solución de oxitocina en la vena umbilical podría ser beneficiosa, pero muchos de los estudios tienen un alto riesgo de sesgo, los resultados no son consistentes y los efectos beneficiosos se observan sólo en algunos desenlaces. Estudios pequeños indican que podría haber algún efecto de la inyección de una prostaglandina (que estimula las contracciones del útero; misoprostol o carboprost) en comparación con la solución de oxitocina. Un estudio que comparó una solución de carbetocina (que es similar a la oxitocina) con la oxitocina no mostró diferencias en la necesidad de extracción manual.

¿Qué significa esto?

El uso de inyecciones en la vena umbilical para la placenta adherida podría tener o no un efecto beneficioso en las mujeres con placenta adherida. La inyección de prostaglandina en la vena umbilical es prometedora y requiere más estudios de investigación.

Conclusiones de los autores: 

La IVU de una solución de oxitocina es una intervención de bajo coste y sencilla que se podría realizar cuando se retrasa la expulsión de la placenta. Esta revisión identificó evidencia de certeza baja de que la solución de oxitocina podría reducir ligeramente la necesidad de extracción manual. Sin embargo, las diferencias son escasas o nulas en otros desenlaces. Estudios pequeños que examinan la inyección de prostaglandina (como el misoprostol diluido) en la vena umbilical muestran resultados prometedores, por lo que se debe estudiar más a fondo.

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Antecedentes: 

La placenta adherida es una complicación común del embarazo que afecta del 1% al 6% de todos los partos. Si la placenta adherida no se trata, podría producirse un alumbramiento espontáneo de la placenta, pero existe un alto riesgo de hemorragia e infección. La extracción manual de la placenta (EMP) en un quirófano bajo anestesia es el tratamiento habitual, pero es invasivo y podría tener complicaciones. Una alternativa no quirúrgica efectiva para la placenta adherida reduciría potencialmente el traumatismo físico y psicológico del procedimiento, así como los costes. También podría salvar vidas al proporcionar un tratamiento para contextos sin fácil acceso a modernos quirófanos o anestesias. La inyección de uterotónicos en el útero a través de la vena umbilical y la placenta es una opción atractiva y de bajo coste para ello. Esta es una actualización de una revisión publicada por última vez en 2011.

Objetivos: 

Evaluar el uso de la inyección en la vena umbilical (IVU) de solución salina con o sin uterotónicos en comparación con conducta expectante o con una solución alternativa u otro agente uterotónico para la placenta adherida.

Métodos de búsqueda: 

Para esta actualización se realizaron búsquedas en el Registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group), en ClinicalTrials.gov, en la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la OMS (14 de junio de 2020) y en las listas de referencias de los estudios identificados.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararon la IVU de solución salina u otros líquidos (con o sin uterotónicos), ya sea con conducta expectante o con una solución alternativa u otro agente uterotónico, en el tratamiento de la placenta adherida. Se consideraron los ensayos cuasialeatorizados, los aleatorizados por conglomerados y los informados sólo en forma de resumen.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente la inclusión de los ensayos y el riesgo de sesgo, extrajeron los datos y comprobaron su exactitud. La certeza de la evidencia se evaluó mediante el método GRADE. Se calcularon las razones de riesgos (RR) y las diferencias de medias (DM) agrupadas con intervalos de confianza (IC) del 95% y los resultados se presentaron mediante tablas de "Resumen de los hallazgos".

Resultados principales: 

Se incluyeron 24 ensayos (n = 2348). Todos los ensayos incluidos eran ECA, uno era cuasialeatorizado y ninguno era aleatorizado por conglomerados. El riesgo de sesgo entre los estudios incluidos fue variable. Se evaluó la certeza de la evidencia para cuatro comparaciones: solución salina versus conducta expectante, oxitocina versus conducta expectante, oxitocina versus solución salina y oxitocina versus expansor del plasma. La evidencia fue de certeza moderada a muy baja y se disminuyó por el riesgo de sesgo de los estudios incluidos, la imprecisión y la inconsistencia de las estimaciones del efecto.

Solución salina versus conducta expectante

Es probable que haya poca o ninguna diferencia en la incidencia de EMP entre la solución salina y la conducta expectante (RR 0,93; IC del 95%: 0,80 a 1,10; cinco estudios, n = 445; evidencia de certeza moderada). La evidencia para los siguientes desenlaces principales restantes fue de certeza muy baja: hemorragia posparto grave de 1000 ml o más, transfusión de sangre e infección. No se informaron casos de mortalidad materna ni de anemia posparto (24 y 48 horas después del parto). Ningún estudio informó del agregado de uterotónicos terapéuticos.

Solución de oxitocina versus conducta expectante

La IVU de una solución de oxitocina podría reducir ligeramente la necesidad de extracción manual en comparación con la conducta expectante (RR media 0,73; IC del 95%: 0,56 a 0,95; siete estudios, n = 546; evidencia de certeza baja). Podría haber poca o ninguna diferencia en la incidencia de transfusión de sangre entre los grupos (RR 0,81; IC del 95%: 0,47 a 1,38; cuatro estudios, n = 339; evidencia de certeza baja). No se informaron muertes maternas (dos estudios, n = 93). La evidencia para la hemorragia posparto grave de 1000 ml o más, los uterotónicos complementarios y la infección fue de certeza muy baja. No hubo eventos de anemia posparto (24 a 48 horas después del parto).

Solución de oxitocina versus solución salina

La IVU de una solución de oxitocina podría reducir el uso de la EMP en comparación con la solución salina, pero hubo una alta heterogeneidad (RR 0,82; IC del 95%: 0,69 a 0,97; 14 estudios, n = 1370; I² = 54%; evidencia de certeza baja). No hubo diferencias entre los subgrupos según el riesgo de sesgo o la dosis de oxitocina en el desenlace EMP. Podría haber poca o ninguna diferencia entre los grupos en cuanto a la hemorragia posparto grave de 1000 ml o más, la transfusión de sangre, el uso de uterotónicos terapéuticos complementarios y el uso de antibióticos. No hubo eventos de anemia posparto (24 a 48 horas después del parto) (evidencia de certeza muy baja) y sólo hubo un evento de mortalidad materna (evidencia de certeza baja).

Solución de oxitocina versus expansor del plasma

Un pequeño estudio informó de la IVU de oxitocina en comparación con el expansor del plasma (n = 109). La evidencia fue muy poco clara acerca de cualquier efecto sobre la EMP o la transfusión de sangre entre los dos grupos (evidencia de certeza muy baja). No se informaron otros desenlaces principales.

En las demás comparaciones las diferencias fueron escasas o nulas en la mayoría de los desenlaces examinados. Sin embargo, hubo alguna evidencia que indica que podría haber una reducción de la EMP con las prostaglandinas en comparación con la oxitocina (cuatro estudios, n = 173) y la ergometrina (un estudio, n = 52), aunque se necesitan más estudios a gran escala para confirmar estos hallazgos.

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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