Bedingungslose Geldtransfers zur Verminderung von Armut: Auswirkungen auf Inanspruchnahme von Gesundheitsdienstleistungen und Gesundheitsendpunkten in Ländern mit niedrigem oder mittlerem Einkommensniveau

Fragestellung

In Ländern mit niedrigem oder mittlerem Einkommensniveau stellen manche Hilfsprogramme Geldtransfers oder andere Beihilfen bedingungslos, d.h. ohne Verpflichtungen für die Empfänger, zur Verfügung mit dem Ziel Armut und vulnerable Lebenssituationen zu reduzieren. In anderen Fällen können Personen diese finanzielle Unterstützung nur erhalten, wenn sie bestimmte Verhaltensanforderungen/Bedingungen erfüllen, wie beispielsweise die Nutzung von Gesundheitsdienstleistungen oder dem Schulbesuch der Kinder. Dieser Review möchte herausfinden, ob der Erhalt von bedingungslosen Geldtransfers im Vergleich zu keiner finanziellen Unterstützung, einem Geldtransfer in geringerem Ausmaß oder vorbehaltlichen Geldtransfers zu einer verbesserten Inanspruchnahme von Gesundheitsdienstleistungen und einer Verbesserung von gesundheitsrelevanten Endpunkten führt. Ein weiteres Ziel war die Untersuchung von Auswirkungen von bedingungslosen Geldtransfers auf alltägliche Lebensbedingungen, welche Gesundheit und Gesundheitsversorgungsausgaben beeinflussen.

Hintergrund

Bedingungslose Geldtransfers sind eine Form von sozialen Schutzinterventionen, welche sich auf das Einkommen von Personen beziehen. Die Wirksamkeit von bedingungslosen Geldtransfers im Vergleich zu vorbehaltlichen Geldtransfers (d.h. an eine Bedingung geknüpft) ist unklar. Wir untersuchten die Evidenz zu den Auswirkungen von bedingungslosen Geldtransfers auf die Inanspruchnahme von Gesundheitsdienstleistungen und Gesundheitsendpunkten bei Kindern und Erwachsenen in Ländern mit niedrigem oder mittlerem Einkommensniveau.

Studienmerkmale

Die Evidenz ist auf dem Stand von Mai 2017. Wir schlossen experimentelle und ausgewählte nicht-experimentelle Studien zu finanziellen Unterstützungen für alle Altersgruppen in Ländern mit niedrigem oder mittlerem Einkommensniveau ein. Wir schlossen Studien ein, bei welchen ein Vergleich zwischen Teilnehmenden mit und ohne bedingungslosen Geldtransfers möglich war. Wir wählten Studien aus, welche die Inanspruchnahme von Gesundheitsdienstleistungen und Gesundheitsendpunkten untersuchten.

Wir fanden 21 Studien (16 experimentelle und fünf nicht-experimentelle Studien), mit 1.092.877 Teilnehmenden (36.068 Kinder und 1.056.809 Erwachsene) und 31.865 Haushalten aus Afrika, Amerika und Süd-Ost-Asien. Bedingungslose Geldtransfers waren entweder Regierungsprogramme oder Forschungsexperimente. Der überwiegende Teil der Studien wurde durch nationale Regierungen und/oder internationale Organisationen finanziert.

Hauptergebnisse

Wir benutzen im Folgenden die Wörter 'wahrscheinlich' für moderate Qualität der Evidenz, 'könnte bzw. möglicherweise' für niedrige Qualität der Evidenz und 'unklar/unsicher' für sehr niedrige Qualität der Evidenz. Bedingungslose Geldtransfers könnten möglicherweise keinen Einfluss auf die Wahrscheinlichkeit der Inanspruchnahme irgendeiner Gesundheitsdienstleistung innerhalb der vorherigen ein bis zwölf Monaten haben. Bedingungslose Geldtransfers führten wahrscheinlich zu einer klinisch relevanten, sehr großen Reduktion der Wahrscheinlichkeit des Auftretens einer Krankheit innerhalb der vorherigen zwei Wochen bis drei Monate. Die Intervention könnte möglicherweise die Wahrscheinlichkeit für Ernährungssicherheit über den vorherigen Monat erhöht haben. Die Intervention könnte zudem die durchschnittliche Anzahl an verschiedenen Lebensmittelgruppen, die in einem Haushalt in der vergangenen Woche konsumiert wurden, erhöht haben. Obwohl mehrere Studien relevante Evidenz zur Wirkung der Intervention auf Wachstumshemmungen und den Grad von Depressionen enthielten, bleibt die Wirkung auf diese Endpunkte unklar. Keine Studie untersuchte Auswirkungen auf die Sterblichkeit. Bedingungslose Geldtransfers führten wahrscheinlich zu einer klinisch relevanten, moderaten Steigerung der Wahrscheinlichkeit aktuell die Schule zu besuchen. Die Evidenz blieb unklar, ob die Intervention einen Einfluss auf den persönlichen Viehbesitz, extreme Armut, Teilnahme an Kinderarbeit, Erwachsenenarbeitsstatus und elterliche Erziehungsqualität besaß. Bedingungslose Geldtransfers könnten die Ausgaben für Gesundheitsdienstleistungen steigern. Die Wirkung auf gesundheitliche Ungleichheit war sehr unsicher. Wir haben keine durch die Intervention verursachten Schäden identifiziert. Drei experimentelle Studien verglichen bedingungslose mit vorbehaltlichen Geldtransfers hinsichtlich der Wahrscheinlichkeit irgendeine Gesundheitsdienstleistung in Anspruch genommen zu haben, die Wahrscheinlichkeit irgendeine Krankheit gehabt zu haben oder dem Niveau der Nahrungsmittelvielfalt, jedoch gab es jeweils nur eine Studie pro Endpunkt und die Evidenz war sehr unsicher für jene drei Endpunkte.

Qualität der Evidenz

Für die sieben priorisierten primären Endpunkte war die Qualität der Evidenz für einen Endpunkt moderat, für drei Endpunkte niedrig, für zwei Endpunkte sehr niedrig und für einen Endpunkt existierte keinerlei Evidenz.

Schlussfolgerung

Die verfügbare Evidenz deutet darauf hin, dass bedingungslose Geldtransfers möglicherweise keinen Einfluss auf die Inanspruchnahme irgendeiner Gesundheitsdienstleistung für Kinder und Erwachsene in Ländern mit niedrigem oder mittlerem Einkommensniveau haben könnten. Bedingungslose Geldtransfers verbessern wahrscheinlich oder möglicherweise manche Gesundheitsendpunkte (d.h. die Wahrscheinlichkeit eine beliebige Krankheit gehabt zu haben, die Wahrscheinlichkeit Ernährungssicherheit zu besitzen oder die Nahrungsmittelvielfalt), eine soziale Determinante der Gesundheit (d.h. die Wahrscheinlichkeit des Schulbesuchs) und die Gesundheitsversorgungsausgaben. Die Evidenz hinsichtlich der gesundheitlichen Auswirkungen von bedingungslosen im Vergleich zu vorbehaltlichen Geldtransfers ist unsicher.

Schlussfolgerungen der Autoren: 

Die verfügbare Evidenz deutet darauf hin, dass bedingungslose Geldtransfers möglicherweise keinen Einfluss auf einen Gesamtendpunkt hinsichtlich der Inanspruchnahme irgendeiner Gesundheitsdienstleistung durch Kinder und Erwachsene in Ländern mit niedrigem oder mittlerem Einkommensniveau haben. Allerdings können bedingungslose Geldtransfers wahrscheinlich oder möglicherweise zur Verbesserung mancher Gesundheitsendpunkte (d.h. die Wahrscheinlichkeit eine beliebige Krankheit gehabt zu haben, die Wahrscheinlichkeit der Ernährungssicherheit oder das Niveau der Nahrungsmittelvielfalt), einer sozialen Determinante der Gesundheit (d.h. die Wahrscheinlichkeit des Schulbesuchs) und der Gesundheitsversorgungsausgaben beitragen. Die Evidenz hinsichtlich der relativen Wirksamkeit von bedingungslosen und vorbehaltlichen Geldtransfers bleibt sehr unsicher.

Zum wissenschaftlichen Abstrakt
Hintergrund: 

Bedingungslose Geldtransfers (d.h. ohne Auflage zur Verfügung gestellt) zur Reduktion von Armut und den Folgen vulnerabler Lebenssituationen (z.B.: Waisenstatus, hohes Alter oder HIV Erkrankung) sind eine Form von sozialen Schutzinterventionen, welche eine maßgebliche, soziale Determinante von Gesundheit (Einkommen) in Ländern mit niedrigem oder mittlerem Einkommensniveau adressiert. Die relative Wirksamkeit von bedingungslosen, verglichen mit vorbehaltlichen Geldtransfers (d.h. an eine Bedingung geknüpft: gestattet so lange wie die betreffende Person bestimmte Bedingungen erfüllt, wie beispielsweise die Nutzung von Gesundheitsdienstleistungen oder dem Schulbesuch) ist unbekannt.

Zielsetzungen: 

Überprüfung der Auswirkungen von bedingungslosen Geldtransfers zur Verbesserung der Inanspruchnahme von Gesundheitsdiensten und von Gesundheitsendpunkten bei vulnerablen Kindern und Erwachsenen aus Ländern mit niedrigem oder mittlerem Einkommensniveau. Sekundäre Ziele sind die Überprüfung der Auswirkungen von bedingungslosen Geldtransfers auf soziale Determinanten von Gesundheit und Gesundheitsausgaben und der Vergleich zwischen der Wirkung jener Maßnahmen und der Wirkung vorbehaltlicher Geldtransfers.

Suchstrategie: 

Im Mai 2017 durchsuchten wir 17 elektronische, wissenschaftliche Datenbanken - einschließlich des Cochrane Public Health Group Specialised Registers, der Cochrane Database of Systematic Reviews (Cochrane Library 2017, Ausgabe 5), MEDLINE und Embase. Des Weiteren durchsuchten wir sechs elektronische Datenbanken mit grauer Literatur, Webseiten von relevanten Organisationen, führten Handsuchen in relevanten wissenschaftlichen Zeitschriften durch und holten uns darüber hinaus die Meinung von Experten ein.

Auswahlkriterien: 

Wir schlossen Studien mit parallelem Gruppendesign, cluster-randomisierte kontrollierte Studien (RCTs), quasi-RCTs, Kohortenstudien, kontrollierte Vorher-Nachher-Studien (controlled before-and-after studies, CBAs) und unterbrochene Zeitreihenanalysen (interrupted time series, ITS) ein, welche bedingungslose Geldtransfers bei Kindern (0 bis 17 Jahre) und Erwachsenen (18 Jahre und älter) in Ländern mit niedrigem oder mittlerem Einkommensniveau untersuchten. Vergleichsgruppen erhielten entweder keine Geldtransfers oder finanzielle Unterstützung in einem geringeren Umfang. Unsere primären Endpunkte waren eine Inanspruchnahme von Gesundheitsdienstleistungen oder gesundheitsbezogene Endpunkte.

Datensammlung und -analyse: 

Zwei Review-Autoren überprüften unabhängig voneinander relevante Datenbankeinträge hinsichtlich unserer Einschlusskriterien, extrahierten Daten und bewerteten das Risiko für Bias. Fehlende Daten versuchten wir durch Kontaktaufnahme mit den Studienautoren zu erhalten. Für Cluster-RCTs berechneten wir im Normalfall relative Risiken auf Basis von Häufigkeitsangaben aus Rohdaten für unsere Analysen von dichotomen Endpunkten. Für Metaanalysen benutzten wir die Inverse-Varianz-Methode oder die Mantel-Haenszel-Methode mit dem Random-Effects Modell. Wir bewerteten die Qualität der Evidenz mit Hilfe des GRADE-Ansatzes.

Hauptergebnisse: 

Wir schlossen insgesamt 21 Studien (16 Cluster-RCTs, vier CBAs und eine Kohortenstudie), mit insgesamt 1.092.877 Studienteilnehmenden (36.068 Kinder und 1.056.809 Erwachsene) und 31.865 Haushalten aus Afrika, Amerika und Süd-Ost-Asien, in unsere Metaanalysen und narrativen Synthesen ein. Die 17 identifizierten Interventionstypen für bedingungslose Geldtransfers, einschließlich einer bedingungslosen Grundeinkommensintervention, waren entweder Pilot- beziehungsweise etablierte Regierungsprogramme oder Forschungsexperimente. Die äquivalenten Geldwerte lagen bei 1,3 % bis 53,9 % des jährlichen pro Kopf-Bruttoinlandsprodukts. Alle Studien verglichen bedingungslose Geldtransfers mit keinen bedingungslosen Geldtransfers, drei Studien verglichen bedingungslose Geldtransfers mit vorbehaltlichen Geldtransfers. Die meisten Studien hatten ein hohes Risiko für Bias (insbes. Selektions- und/oder Performancebias). Der überwiegende Teil der Studien wurde durch nationale Regierungen und/oder internationale Organisationen finanziert.

Wir benutzen im Folgenden die Wörter 'wahrscheinlich' für moderate Qualität der Evidenz, 'könnte' bzw. 'möglicherweise' für niedrige Qualität der Evidenz und 'unklar/unsicher' für sehr niedrige Qualität der Evidenz. Bedingungslose Geldtransfers haben möglicherweise keinen Einfluss auf die Wahrscheinlichkeit der Inanspruchnahme irgendeiner Gesundheitsdienstleistung im Zeitraum der letzten ein bis zwölf Monate gehabt, wenn das Follow-up der Teilnehmenden zwischen zwölf und 24 Monaten betrug (Relatives Risiko (RR) 1,04, 95 % Konfidenz-Intervall (KI) 1,00 bis 1,09, P = 0,07, 5 Cluster-RCTs, N = 4.972, I² = 2 %, niedrige Qualität der Evidenz). Nach ein bis zwei Jahren, führten bedingungslose Geldtransfers wahrscheinlich zu einer klinisch relevanten, sehr großen Reduktion der Wahrscheinlichkeit des Auftretens einer Krankheit in den letzten zwei Wochen bis drei Monaten (Odds Ratio (OR) 0,73, 95 % KI 0,57 bis 0,93, 5 Cluster-RCTs, N = 8.446, I² = 57 %, moderate Qualität der Evidenz). Evidenz aus fünf Cluster-RCTs, welche die Ernährungssicherheit untersuchten, war zu inkonsistent, um sie in einer Metaanalyse zu kombinieren, jedoch zeigte sich, dass bedingungslose finanzielle Unterstützung nach 13 bis 24 Monaten Follow-up, die Wahrscheinlichkeit für Ernährungssicherheit im vergangenen Monat erhöht haben könnte (niedrige Qualität der Evidenz). Die Intervention könnte die Nahrungsmittelvielfalt der Teilnehmenden bezogen auf die befragte letzte Woche verbessert haben, dies gilt bei Erhebung durch den „Household Dietary Diversity Score“ und einem Follow-up von bis zu 24 Monaten (Mittelwertdifferenz (MD) 0,59 Nahrungsmittelkategorien, 95 % KI 0,18 bis 1,01, 4 Cluster-RCTs, N = 9.347, I² = 79 %, niedrige Qualität der Evidenz). Die Wahrscheinlichkeit moderat im Wachstum gehemmt zu sein und der Grad von Depressionen bleiben unklar, obwohl mehrere Studien relevante Evidenz zu diesen Endpunkten enthielten. Keine Evidenz lag hinsichtlich eines Interventionseffekts auf die Wahrscheinlichkeit zu Sterben vor. Bedingungslose Geldtransfers führten wahrscheinlich zu einer klinisch relevanten, moderaten Steigerung der Wahrscheinlichkeit aktuell die Schule zu besuchen, wenn zwölf bis 24 Monate nach Interventionsbeginn gemessen wurde (RR 1,06, 95 % KI 1,03 bis 1,09, 6 Cluster-RCTs, N = 4.800, I² = 0 %, moderate Qualität der Evidenz). Die Evidenz blieb unklar in Bezug auf den Einfluss der Intervention auf den persönlichen Viehbesitz, extreme Armut, Teilnahme an Kinderarbeit, Erwachsenenarbeitsstatus und elterliche Erziehungsqualität. Evidenz aus sechs Cluster-RCTs bezogen auf Gesundheitsversorgungsausgaben war zu inkonsistent, um in einer Metaanalyse sinnvoll analysiert zu werden. Die Studienergebnisse deuten jedoch darauf hin, dass bedingungslose Geldtransfers die Ausgaben zur Gesundheitsversorgung zwischen sieben und 24 Monaten nach Beginn der Intervention gesteigert haben (niedrige Qualität der Evidenz). Die Interventionseffekte bezogen auf gesundheitliche Chancengleichheit (bzw. gesundheitliche Ungleichheit) waren sehr unsicher. Wir haben keinen durch die Intervention verursachten Schaden identifiziert. Drei Cluster-RCTs verglichen bedingungslose mit vorbehaltlichen Geldtransfers hinsichtlich der Wahrscheinlichkeit irgendeine Gesundheitsdienstleistung in Anspruch genommen zu haben, die Wahrscheinlichkeit irgendeine Krankheit zu gehabt zu haben oder dem Niveau der Nahrungsmittelvielfalt, jedoch gab es nur eine Studie pro Endpunkt und die Evidenz war sehr unsicher für jene drei Endpunkte.

Übersetzung: 

T. Heise, freigegeben durch Cochrane Deutschland

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