Hintergrund

Psoriasis (Schuppenflechte) ist eine chronische entzündliche Hauterkrankung, die die Lebensqualität der Betroffenen deutlich verringern kann. Menschen mit mittelschwerer bis schwerer Psoriasis erhalten Verordnungen für Wirkstoffe wie Methotrexat, Ciclosporin und Acitretin in Tabletten- oder Kapselform (orale Behandlungen). Oral eingenommene Fumarsäureester (fumaric acid esters, FAE) sind in Deutschland für die Behandlung von Psoriasis zugelassen, in den meisten anderen Ländern jedoch nicht. Das bedeutet, dass Menschen in verschiedenen Ländern unterschiedliche Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung stehen.

Fragestellung

Welche Evidenz gibt es für die Beurteilung des Nutzens und der Risiken von Fumarsäureester zur Behandlung von Psoriasis?

Studienmerkmale

Unser Review schloss 6 randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) mit 544 Teilnehmern ein. 5 RCTs verglichen FAE mit einem Placebo, eine Studie verglich FAE mit Methotrexat. Die relevanten Endpunkte waren der PASI-Score (Psoriasis Area and Severity Index Score), ein Index zur Angabe des Schweregrads einer Psoriasis, und der Anteil der Teilnehmer, die die Behandlung wegen unerwünschter (Neben-)Wirkungen abbrachen. Es handelte sich hierbei um Nebenwirkungen, die zwar häufig auftreten, aber in diesen Fällen so schwerwiegend waren, dass die Einnahme des Wirkstoffs unterbrochen werden musste. Zu solchen Nebenwirkungen zählen beispielsweise schwerer Durchfall, Infektionen oder bösartige Hauttumore.

Hauptergebnisse

Es erwies sich als schwierig, die Ergebnisse zusammenzufassen und zu vergleichen, da sich die gemessenen Endpunkte von Studie zu Studie unterschieden. 3 Studien berichteten von einem deutlichen Nutzen von FAE im Vergleich zu Placebo nach 12 bis 16 Wochen Therapie. Diese Ergebnisse konnten jedoch nicht in einer statistischen Analyse zusammengefasst werden, um die Gesamtdifferenz zu zeigen. Die eingeschlossenen Studien untersuchten die Möglichkeit eines Abbruchs der FAE-Therapie aufgrund von Nebenwirkungen nicht vollständig; diese Möglichkeit bleibt daher ungewiss. Eine Studie zeigte, dass bei Personen unter FAE-Behandlung mit fast fünfmal so hoher Wahrscheinlichkeit lästige Nebenwirkungen auftraten; am häufigsten handelte es sich dabei um Durchfall und Bauchkrämpfe, Hitzewallungen, reversiblen (behebbaren) Proteinverlust im Urin und eine erhöhte Anzahl der eosinophilen Blutkörperchen (einer Untergruppe der weißen Blutkörperchen) . 2 RCTs waren ähnlich genug, um ihre Ergebnisse zusammenzufassen. Verglichen mit Placebo trug FAE bei mehr Personen dazu bei, den Psoriasis-Schweregrad um mindestens 50 % zu verbessern. Eine Studie berichtete von einer Verbesserung der Lebensqualität der Teilnehmer unter der FAE-Behandlung verglichen mit Placebo. Die statistische Signifikanz der Differenz ließ sich nicht berechnen. Der Nutzen von FAE lag hinsichtlich der Veränderung des Schweregrads der Erkrankung nach 12 Wochen ähnlich hoch wie der von Methotrexat. Beide Behandlungen unterschieden sich nicht signifikant hinsichtlich der Häufigkeit von lästigen Nebenwirkungen. Die eingeschlossenen Studien berichteten über keine schwerwiegenden Nebenwirkungen von FAE. Es ist jedoch zu bedenken, dass die Studien zu klein und von zu begrenzter Dauer waren, um Evidenz zu seltenen oder später auftretenden Wirkungen liefern zu können.

Qualität der Evidenz

Das Risiko für Bias (Faktoren, die systematisch dazu beitragen, dass die beobachteten Ergebnissen von den wahren Ergebnissen abweichen) blieb in den meisten Studien unklar. Das könnte daran liegen, dass die meisten Studien vor mehreren Jahrzehnten durchgeführt wurden oder die Berichterstattung der Studien unvollständig war. Mehrere Vergleiche zwischen FAE und Placebo sowie Methotrexat wiesen Einschränkungen auf. Es handelte sich um kleine Studien und/oder wenig ausführlich beschriebene Studien, um die Vergleichbarkeit der Interventionen und Studien abschätzen zu können. Die Qualität der Evidenz war niedrig beim Vergleich von FAE mit Placebo und sehr niedrig beim Vergleich von FAE mit Methotrexat.

Zukünftige RCTs sollten Standard-Maßeinheiten für Psoriasis-Endpunkte verwenden, zum Beispiel eine validierte Lebensqualität-Skala, um den Vergleich und die Kombination der Ergebnisse zu ermöglichen. Sie sollten außerdem über einen längeren Zeitraum durchgeführt werden oder längere Nachbeobachtungszeiträume haben, um Evidenz für etwaige verzögerte Nebenwirkungen zu sammeln.