Strenge versus herkömmliche Blutzuckerkontrolle bei Typ-1-Diabetes mellitus

Fragestellung

Das primäre Ziel dieses Reviews war es, die positiven und negativen Endpunkte der strengen Blutzuckerkontrolle im Vergleich zu weniger strengen Behandlungszielen (herkömmliche Zuckerkontrolle) bei Patienten mit Typ-1-Diabetes zu bewerten.

Hintergrund

Behandlung von Typ-1-Diabetes besteht aus lebenslanger Blutzuckerkontrolle durch Insulin-Ersatz. Es ist allgemein anerkannt, dass eine "gute" Blutzuckerkontrolle unter Vermeidung von Episoden mit sehr niedrigem Blutzucker (schwere Hypoglykämie) das primäre Behandlungsziel für Menschen mit Typ-1-Diabetes sein sollte. Allerdings unterscheiden sich klinische Leitlinien in Bezug auf die empfohlenen Zielwerte des Blutzuckers.

Studienmerkmale

Wir identifizierten 12 relevante Studien mit insgesamt 2230 Teilnehmern. Die Teilnehmer unterschieden sich zwischen den Studien stark in Bezug auf Alter, Krankheitsdauer und bestehende Diabetes-Komplikationen. Die mittlere Dauer der Nachbeobachtung in den Studien variierte zwischen einem und 6,5 Jahren. Die meisten Studien wurden in den 1980er Jahren durchgeführt und alle Studien fanden in Europa oder Nordamerika statt.

Hauptergebnisse

Wir fanden, dass intensive Blutzuckerkontrolle sehr wirksam war, um das Risiko der Entwicklung mikrovaskulärer Diabetes-Komplikationen, wie Retinopathie (Augenerkrankung), Nephropathie (Nierenerkrankung) und Neuropathie (Nervenerkrankung) zu verringern. Bezüglich der Entwicklung von Retinopathie, erlebten 63 von 1000 Patienten mit intensiver Blutzuckerkontrolle im Vergleich zu 232 pro 1000 Patienten mit herkömmlicher Zuckerkontrolle diese Diabetes-Komplikation. 159 pro 1000 Patienten mit intensiver Blutzuckerkontrolle im Vergleich zu 284 pro 1000 Patienten mit herkömmlicher Blutzuckerkontrolle erlebten eine weitere Diabetes-Komplikation: die Entwicklung von Nephropathie. 49 pro 1000 Patienten mit intensiver Blutzuckerkontrolle im Vergleich zu 139 pro 1000 Patienten mit herkömmlicher Zuckerkontrolle entwickelten eine Neurophathie.

Auf die Progression der Retinopathie wurde ein schwächerer Effekt gefunden, während wir keine eindeutige Evidenz für den Nutzen der strengen Blutzuckerkontrolle auf die Progression der Nephropathie finden konnten, sobald die Teilnehmer eine Mikroalbuminurie (geringe Mengen des Proteins Albumin werden mit dem Urin ausgeschieden) entwickelt hatten; über die Progression von Neuropathie standen keine ausreichenden Daten zur Verfügung.

Schwere makrovaskuläre Endpunkte (wie Schlaganfall und Myokardinfarkt) traten sehr selten auf; daher konnten wir keine gesicherten Schlüsse aus den eingeschlossenen Studien ziehen.

Wir haben festgestellt, dass die strenge Blutzuckerkontrolle das Risiko einer schweren Hypoglykämie steigern kann. Jedoch variierten die Ergebnisse zwischen den Studien und nur eine große Studie zeigte einen deutlichen Anstieg der schweren Hypoglykämien unter strenger Behandlungskontrolle. Eine Analyse von Hämoglobin A1c (HbA1c)-Werten (eine langfristige Maßnahme zur Blutzuckerkontrolle) zu Beginn der Studie legt nahe, dass das Risiko einer Hypoglykämie mit intensiver Blutzuckerkontrolle möglicherweise nur für Menschen erhöht war, die die Studie mit relativ niedrigen HbA1c-Werten (weniger als 9,0%) begannen.

Es gab sehr wenige Daten über die gesundheitsbezogene Lebensqualität, Tod jeglicher Ursache und Kosten. Insgesamt war die Sterblichkeit in fast allen Studien sehr gering. Die Wirkungen der strengen Blutzuckerkontrolle auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität waren unklar und zeigten sowohl möglichen Nutzen als auch Schaden. Eine Studie berichtet, dass intensive Blutzuckerkontrolle sehr kostengünstig sein kann, wenn man die mögliche Verringerung der zukünftigen Diabetes-Komplikationen berücksichtigt.

Strenge Blutzuckerkontrolle verringerte das Risiko der Entwicklung mikrovaskulärer Diabetes-Komplikationen. Die größten, in diesem Review identifizierten Vorteile kamen aus Studien mit jüngeren Teilnehmern, die in frühen Stadien der Erkrankung waren. Entsprechende Patientenschulungen sind bei diesen Interventionen wichtig, um das Risiko einer schweren Hypoglykämie zu vermeiden. Die Wirkungen der strengen Blutzuckerkontrolle scheinen schwächer zu werden, sobald Komplikationen auftreten. Jedoch ist weitere Forschung zu diesem Problem notwendig. Darüber hinaus gibt es einen Mangel an Evidenz aus randomisierten kontrollierten Studien über die Wirkungen der strengen Blutzuckerkontrolle bei älteren Patientengruppen oder Personen mit makrovaskulären Erkrankungen. Derzeit gibt es keine überzeugende Evidenz für bestimmte Zielwerte des Blutzuckers, daher müssen Behandlungsziele unter Berücksichtigung des Alters, des Krankheitsfortschritts, des makrovaskulären Risikos, sowie der Lebensführung und den Fähigkeiten des Krankheits-Managements der Patienten individualisiert werden.

Qualität der Evidenz

Für die Mehrheit der Endpunkte bewerteten wir die Gesamtqualität der Evidenz als moderat oder niedrig (analysiert mit dem "Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation" (GRADE) System).

Aktualität der Daten

Diese Evidenz ist auf dem Stand von Dezember 2012.

Übersetzung: 

I. Töws und K. Kunzweiler, freigegeben durch Cochrane Deutschland.

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