Thrombozytenaggregationshemmer zur Vorbeugung von Präeklampsie und ihren Komplikationen

Schlussfolgerungen der Autoren: 

Die Verabreichung von niedrig dosiertem Aspirin an schwangere Frauen führte zu geringem bis moderatem Nutzen, darunter eine Verringerung der Präeklampsie (16 weniger pro 1000 behandelte Frauen), Frühgeburten (16 weniger pro 1000 behandelte Frauen), der Geburt eines auf sein Reifealter bezogen kleinen Babys (sieben weniger pro 1000 behandelte Frauen) und der fetalen oder neonatalen Todesfälle (fünf weniger pro 1000 behandelte Frauen). Insgesamt führte die Verabreichung von Thrombozytenaggregationshemmern an 1000 Frauen zu 20 weniger Schwangerschaften mit schwerwiegenden unerwünschten Ergebnissen. Für alle diese Endpunkte war die Qualität der Evidenz hoch. Aspirin hat wahrscheinlich das Risiko einer postpartalen Blutung von mehr als 500 ml leicht erhöht, die Qualität der Evidenz für dieses Ergebnis wurde jedoch aufgrund von Bedenken hinsichtlich der klinischen Heterogenität bei der Messung des Blutverlusts auf moderat herabgestuft. Thrombozytenaggregationshemmer erhöhen wahrscheinlich das Risiko für Plazentalösung geringfügig, aber die Qualität der Evidenz wurde aufgrund der geringen Ereigniszahlen und der deshalb breiten 95%igen KIs auf moderat herabgestuft.

Insgesamt haben Thrombozytenaggregationshemmer die Ergebnisse verbessert, und in den verabreichten Dosen scheinen sie sicher zu sein. Die Identifizierung von Frauen, die am ehesten auf niedrig dosiertes Aspirin ansprechen, würde die gezielte Ausrichtung der Behandlung verbessern. Da fast alle Frauen in diesem Review nach 12 Wochen Schwangerschaft für die Studien rekrutiert wurden, ist unklar, ob ein Behandlungsbeginn vor der 12. Woche einen zusätzlichen Nutzen hätte, ohne dass die Nebenwirkungen zunehmen. Es gab zwar einige Hinweise darauf, dass höhere Dosen von Aspirin wirksamer wären, doch sind weitere Studien angebracht, um dies zu untersuchen.

Zum wissenschaftlichen Abstrakt
Hintergrund: 

Eine Präeklampsie ist mit einer mangelhaften intravaskulären Produktion von Prostazyklin, einem Vasodilatator und einer exzessiven Produktion von Thromboxan, einem Vasokonstriktor und Stimulans der Thrombozytenaggregation, verbunden. Diese Beobachtungen führten zu der Hypothese, dass Thrombozytenaggregationshemmer, insbesondere niedrig dosiertes Aspirin, die Entwicklung einer Präeklampsie verhindern oder verzögern könnten.

Zielsetzungen: 

Es sollten die Wirksamkeit und Sicherheit von Thrombozytenaggregationshemmern, wie Aspirin und Dipyridamol, bei der Verabreichung an Frauen mit dem Risiko einer Präeklampsie beurteilt werden.

Suchstrategie: 

Für diese Aktualisierung durchsuchten wir das Cochrane Pregnancy and Childbirth‘s Trials Register, ClinicalTrials.gov, die World Health Organization (WHO) International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (30. März 2018) sowie Referenzlisten von gefundenen Studien. Wir aktualisierten die Suche im September 2019 und fügten die Ergebnisse zu dem Bereich des Reviews hinzu, in dem sich Studien befinden, deren Klassifikation noch erwartet wird.

Auswahlkriterien: 

Es wurden alle randomisierten Studien einbezogen, die den Vergleich von Thrombozytenaggregationshemmern entweder mit Placebo oder keinem Thrombozytenaggregationshemmer untersuchten. Studien, die nur als Abstract veröffentlicht wurden, konnten eingeschlossen werden, wenn ausreichend Informationen verfügbar waren. Wir hätten cluster-randomisierte Studien genauso wie individuell-randomisierte Studien in die Analysen einbezogen, wenn mit unserer Suchstrategie solche identifiziert worden wären. Quasi-randomisierte Studien wurden ausgeschlossen. Die Teilnehmerinnen waren schwangere Frauen mit dem Risiko, eine Präeklampsie zu entwickeln. Die Interventionen bestanden aus der Verabreichung eines Thrombozytenaggregationshemmers (wie z.B. niedrig dosiertes Aspirin oder Dipyridamol), Vergleiche waren entweder Placebo oder kein Thrombozytenaggregationshemmer.

Datensammlung und -analyse: 

Zwei Review-Autoren beurteilten unabhängig voneinander die Einschlussfähigkeit der Studien und extrahierten die Daten. Für binäre Endpunkte berechneten wir das relative Risiko (RR) und sein 95 %-Konfidenzintervall (KI) auf der Basis von Intention-to-treat. Für diese Aktualisierung haben wir individuelle Teilnehmerdaten aus Studien, die diese Daten zur Verfügung stellten, neben aggregierten Daten aus Studien, in denen keine individuellen Teilnehmerdaten verfügbar waren, eingearbeitet, damit wir verlässliche Subgruppenanalysen und zwei wichtige neue Endpunkte zur Verfügung stellen können. Wir beurteilten das Risiko für Bias für die eingeschlossenen Studien und erstellten eine „Summary of findings“-Tabelle, unter Verwendung von GRADE.

Hauptergebnisse: 

Siebenundsiebzig Studien (40.249 Frauen und ihre Babys) wurden eingeschlossen, wobei drei Studien (mit 233 Frauen) keine Daten für die Metaanalyse enthielten. Neun der Studien, die Daten beisteuerten, waren groß (> 1000 teilnehmende Frauen), sie machten 80% der teilnehmenden Frauen aus. Obwohl die Studien in einer Vielzahl von Ländern stattfanden, waren an allen neun großen Studien nur Frauen in Ländern mit hohem und/oder mittlerem Einkommen beteiligt. Für 36 Studien (34.514 Frauen) waren individuelle Teilnehmerdaten verfügbar, darunter alle bis auf eine der großen Studien. In allen großen Studien und den meisten Studien insgesamt war niedrig dosiertes Aspirin allein die Intervention. Die Dosis in den großen Studien betrug 50 mg (1 Studie, 1106 Frauen), 60 mg (5 Studien, 22.322 Frauen), 75 mg (1 Studie, 3697 Frauen), 100 mg (1 Studie, 3294 Frauen) und 150 mg (1 Studie, 1776 Frauen). Die meisten Studien wiesen entweder ein geringes Risiko für Bias oder ein unklares Risiko für Bias auf; die großen Studien hatten alle ein geringes Risiko für Bias.

Thrombozytenaggregationshemmer versus Placebo/keine Behandlung

Die Verwendung von Thrombozytenaggregationshemmern verringerte das Risiko einer Präeklampsie mit Proteinurie um 18% (36.716 Frauen, 60 Studien, RR 0,82, 95% KI 0,77 bis 0,88; hohe Qualität der Evidenz), die Anzahl der zu behandelnden Frauen, damit eine Frau einen Nutzen dadurch erfährt (engl. number needed to treat to benefit, NNTB) liegt bei 61 (95% KI 45 bis 92). Das RR für Frühgeburten <37 Wochen (35.212 Frauen, 47 Studien; RR 0,91, 95% KI 0,87 bis 0,95, hohe Qualität der Evidenz) reduzierte sich geringfügig (9%), NNTB 61 (95% KI 42 bis 114); fetale und neonatale Todesfälle oder Todesfälle vor der Entlassung aus dem Krankenhaus (35.391 Babys, 52 Studien; RR 0,85, 95% KI 0,76 bis 0,95, hohe Qualität der Evidenz) verringerten sich um 14%, NNTB 197 (95% KI 115 bis 681). Thrombozytenaggregationshemmer reduzierten das Risiko für Babys die zu klein sind, bezogen auf ihr Reifealter leicht (35.761 Babys, 50 Studien; RR 0,84, 95% KI 0,76 bis 0,92; hohe Qualität der Evidenz), NNTB 146 (95% KI 90 bis 386) und Schwangerschaften mit schwerwiegenden unerwünschten Ergebnissen(Endpunkt zusammengesetzt aus Tod der Mutter, Tod des Babys, Präeklampsie, zu klein bezogen auf das Reifealter und Frühgeburtlichkeit) (RR 0,90, 95% KI 0,85 bis 0,96; 17.382 Frauen; 13 Studien, hohe Qualität der Evidenz), NNTB 54 (95% KI 34 bis 132). Thrombozytenaggregationshemmer erhöhen wahrscheinlich leicht das Risiko für postpartale Blutung > 500 ml (23.769 Frauen, 19 Studien; RR 1,06, 95% KI 1,00 bis 1,12; moderate Qualität der Evidenz aufgrund klinischer Heterogenität), und sie erhöhen wahrscheinlich geringfügig das Risiko einer Plazentalösung, allerdings wurde die Evidenz für dieses Ergebnis aufgrund eines breiten Konfidenzintervalls, das die Möglichkeit eines fehlenden Effekts einschließt, herabgestuft (30.775 Frauen; 29 Studien; RR 1,21, 95% KI 0,95 bis 1,54; moderate Qualität der Evidenz).

Daten aus zwei großen Studien, die Kinder im Alter von 18 Monaten untersuchten (einschließlich der Ergebnisse von über 5000 Kindern), ergaben keine klaren Unterschiede in der Entwicklung zwischen den beiden Gruppen.

Übersetzung: 

S.Laquai, freigegeben durch Cochrane Deutschland

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