懷疑巨嬰症在足月或即將生產時的引產

問題是什麼?

非常大的嬰兒(或巨大的嬰兒,出生時重量超過4000克)可能會出現分娩困難並常常造成生產的創傷。試圖減少這種創傷的建議之一是在嬰兒長的太大之前引產。嬰兒的體重在出生前很難估計而且也不太準確,臨床估計基於對子宮的感覺和測量子宮底部的高度,兩者都存有相當多的變數。超音波掃描也不準確,因此胎兒是否過大可能無法在分娩前確定,這可能會令家長擔心。

為什麼這很重要?

如果太早引產,嬰兒可能會早產和具有未成熟的器官。

我們找到了什麼證據?

我們搜尋了4個在婦女37-40 周時引產疑似巨大胎兒的試驗,一共納入了1190名無糖尿病的產婦。我們搜尋了到2015年10月31日的證據,這些研究有中度或良好的品質,儘管不太可能對婦女及照護提供者就婦女分配至哪一組做到盲法,這可能導致有偏差。

這代表什麼意思?

在引產組中,嬰兒的肩膀被卡住(肩難產)或有骨折(通常是鎖骨,癒合好後無大礙)的出生數減少了。肩難產的證據品質被評估為中等、骨折的證據品質為高品質。 對從脊椎到肩部,手臂,和手傳送信號的神經網絡的損傷(臂叢神經損傷)(低證據品質,由於發生的事件量很少)或嬰兒出生期間氧氣不足的跡象沒有出現組跟組之間的明顯差異。有引產分娩政策減輕嬰兒的平均出生體重約178 克。試驗沒有顯示剖腹產或器械輔助生育分娩的婦女數量有任何差異。有限的證據指出有較多在引產組的產婦有嚴重的會陰損傷。我們的結論是:在分娩前引產或許有益處但也可能有壞處。醫生應與嬰兒疑似過大的家長討論採用引產的可能。

雖然一些家長和醫生可能覺得已有足夠的證據支持作引產,其他人可能不同意。需要進一步的高品質研究以找出什麼是在懷孕末期最佳引產的時侯,以及如何提高診斷巨大胎兒的準確性。

此處可以找到此回顧部分結果的視覺摘要(螢幕顯示版本)(紙本印出版本)

作者結論: 

引產懷疑為巨大胎兒沒有顯示改變臂叢神經損傷的風險,但納入的試驗之檢力不足以確定對這種罕見事件的差異。同時產前估計的胎兒體重往往是不準確的,因此許多婦女可能有不必要地擔心,許多引產可能是不需要的。儘管如此,引產巨大胎兒會有較低的平均出生體重,和較少的出生骨折和肩難產。同時值得注意,在最大試驗中,意外觀察到引產組有增加會陰損傷,及可能使用較多光療,但不確定有顯著性。

由本文獻回顧所納入的試驗結果顯示,約需引產60名婦女以防止一個骨折。由於引產似乎不會改變剖腹產分娩或器械輔助生產的比率,它可能較會受婦女歡迎。 在產科醫生對胎兒體重的掃描評估有充分信心的情況下,應該與家長討論疑似巨大胎兒在分娩或接近分娩前引產的益處和缺點。

雖然一些家長和醫生可能覺得已有足夠的證據證明引產,其他人可能有其他不同意的理由。需要更多分娩前引產疑似巨大胎兒的試驗來證明。這些試驗應該集中於確認引產的最佳時期,並且提高巨大胎兒診斷的準確性。

閱讀完整摘要
背景: 

婦女疑似有胎兒身體過大或胎兒疑似有巨嬰症(出生體重超過4000克)在手術生產或剖腹產時有風險。 嬰兒也會增加肩難產和創傷的風險,特別是骨折和臂叢神經損傷。引產可能透過減低出生體重來降低這些風險,但也可能導致延長分娩和剖腹產的風險。

目標: 

評估疑似有巨嬰症婦女在分娩或接近分娩(37至40週)前引產策略的方式和產婦或周產期發病率的影響。

搜尋策略: 

我們搜尋了Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register (至2016年1月31日),也聯繫試驗作者和檢索找出研究的參考文獻清單。

選擇標準: 

疑似巨嬰症的引產隨機試驗。

資料收集與分析: 

研究者獨立地評估納入試驗和偏差風險,萃取數據並檢查其準確性。我們聯繫試驗作者以收集更多信息。我們用GRADE方法評估主要結果的證據品質。

主要結果: 

我們納入了4個試驗,共1190名婦女。此一介入措施不太可能對婦女及試驗執行者進行盲法,但在其他‘偏差風險’面向,這些研究的風險被評估為低或不明確。

與預期處置組相比,引產懷疑巨胎沒有明確的影響在剖腹產的風險(風險比 (RR) 0.91, 95%信賴區間(CI) 0.76 至 1.09; 共1190名婦女; 4個試驗, 證據品質中等), 或器械輔助生育(RR 0.86, 95% CI 0.65 至 1.13; 共1190名婦女; 4個試驗, 證據品質低)。 引產組減少了肩難產 (RR 0.60, 95% CI 0.37 至 0.98; 共1190名婦女; 4個試驗, 證據品質中等),和任何骨折 (RR 0.20, 95% CI 0.05 至 0.79; 共1190名婦女; 4個試驗, 證據品質高) 。在臂叢神經損傷則無組間明顯的差異(在一個試驗的對照組有報告兩個事件,證據品質低)。沒有強力的證據顯示有組間的差異在新生兒窒息結果、低的5分鐘嬰兒Apgar分數(少於7分)或低的動脈臍帶血pH (分別為RR 1.51, 95% CI 0.25 至 9.02; 共858名嬰兒; 2個試驗, 證據品質低; 及RR 1.01, 95% CI 0.46 至 2.22; 共818名嬰兒; 1個試驗, 證據品質中等)。

平均出生體重在引產組較低,但此項結果各研究間有相當的異質性 (平均差 (MD) -178.03克, 95% CI -315.26 至 -40.81; 共1190 名嬰兒; 4個試驗; I2 = 89%)。一個針對818名婦女的研究數據顯示,引產組第三度和四度的會陰撕裂增加 (RR 3.70, 95% CI 1.04 至 13.17)。

對於使用GRADE評估的結果,基於缺乏盲法和效果估計的不精確,我們決定降級為高偏差風險。

翻譯紀錄: 

翻譯者:陳惠翊 (Lyanne Hui Yi Chin)
服務單位:Department of Nutritional Sciences, University of Wisconsin-Madison
職稱:PhD student

審稿者:羅恒廉(Daniel Lo)
服務單位:臺北醫學大學考科藍臺灣研究中心
職稱:專員

本翻譯計畫由臺北醫學大學考科藍臺灣研究中心(Cochrane Taiwan)、台灣實證醫學學會及東亞考科藍聯盟(EACA)統籌執行
聯絡E-mail:cochranetaiwan@tmu.edu.tw

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