髌腱病的手术治疗

研究背景

髌腱病是一种疼痛相关的疾病,常见于训练程度较大的跳跃运动员,如排球和篮球运动员。许多存在这个问题的人无法在相同的竞技水平或训练强度上继续他们所选择的运动。髌腱病有很多治疗方案,其中最常见的是一种称为离心训练的运动方案(肌肉在拉伸的同时仍保持着张力性收缩)。

其它治疗髌腱病的方案包括口服和局部镇痛(口服或涂在皮肤上的止痛药物)、各种注射剂(如皮质类固醇)和手术。手术治疗是在其它治疗均告失败时才被使用。此系统评价研究的即手术治疗。

研究特征

本篇Cochrane系统综述纳入的文献截止至2018年7月。我们在线上数据库里检索了所有与对比手术和非手术治疗成人髌腱病有关的研究(尤其是随机对照试验)。我们找到了两项研究,一项对比开放式手术方式和离心训练(40名受试者),另一项对比关节镜手术和硬化剂注射(会产生疤痕来阻断患侧肌腱神经的血供)(56名受试者)。这些研究分别在挪威和瑞典的门诊进行。研究受试者大多数是男性,平均年龄在27到31岁之间,平均病程在24到33个月之间。研究本身没有来自医疗或设备公司的资金支持,但其中一项研究的部分作者接受来自制药公司的资金支持。

主要结果

相比于离心训练,开放式手术在12个月时收效甚微(结果如下)。

疼痛(分数越低,疼痛越小)

改善4%( 从+4%到-12%)或0.4分(0到10分的尺度)。

接受手术的受试者疼痛评分为1.3分。

接受离心训练的受试者疼痛评分为1.7分。

整体成功评估(12个月自述无疼痛者)

疼痛消失的人数少10%(从-38%到+18%)或者100个中有10个。

接受手术的受试者疼痛消失的占25%。

接受离心训练的受试者疼痛消失的占35%。

脱落

无脱落病例。

该研究没有报告生存质量的改善或不良事件(包括肌腱断裂)。

相比于硬化剂注射,关节镜(微创)手术在12个月时疼痛减轻,整体成功评估有改善(结果如下;进一步研究可能会改变这些结果)。

疼痛(分数越低,疼痛越小)

改善28%(从-15%到-42%)或28分(0到100分的尺度)。

接受手术的受试者疼痛评分为12.8分。

接受硬化剂注射的受试者疼痛评分为41.1分。

整体成功评估(受试者自述成功,分数越高越好)

改善34%(从+19%到+49%)或33.9分(0到100分的尺度)。

接受手术的受试者评分为86.8分。

接受硬化剂注射的受试者评分为52.9分。

脱落

每组有一名受试者(4%)退出研究,原因与治疗无关。

该研究没有报告生存质量的改善、功能评分的改善或不良事件(包括肌腱断裂)。

证据质量

我们认为证据缺乏确定性,因为研究设计存在缺陷可能高估了治疗效果。例如,受试者知道他们正在接受哪种治疗,研究结果被选择性报告,以及由于受试者和试验很少而导致结果不准确。因此,我们不确定手术是否可以比离心训练或硬化注射更有效地治疗成人髌腱病。进一步的研究可能会改变现有研究结果。

结论: 

我们不确定手术是否比其它干预(即离心训练或注射)更有效。低确定性的证据表明,髌键病手术在疼痛、功能或受试者报告的治疗成功方面可能不会比离心训练更有效,但在临床意义上的疼痛减轻和治疗成功方面可能优于硬化剂注射。但进一步的研究很可能会改变这些结果。由于样本量小和偏倚风险的存在,证据级别下降了两个等级。我们不确定手术是否存在额外的风险,因为研究作者没有报告不良事件。手术似乎常用于髌腱病的后期,只是因为其它治疗方法都已用尽,而不是基于有利的证据支持。

阅读摘要全文
背景: 

髌腱病是一种过度使用髌腱而导致的疾病,常见于运动员。如果药物和物理治疗都无法有效地治疗它,手术就会被考虑。手术的方式也是多种多样的。

目的: 

评估手术治疗对成人髌腱病的利与弊。

检索策略: 

我们检索了以下数据库(截至2018年7月17日):通过Cochrane图书馆(Cochrane Library)检索Cochrane对照试验中心注册库(CENTRAL)、OVID MEDLINE、OVID Embase、临床试验注册库(www.ClinicalTrials.gov)和世卫组织试验库(www.who.int/ictrp/en/)。

纳入标准: 

我们纳入了所有的对比手术治疗(开放或关节镜)和非手术治疗(包括假手术、训练或其它非手术方式)的关于成人髌腱病的随机对照试验(RCTs)。

主要的结局指标包括膝关节疼痛、功能、生存质量、受试者整体成功评估、脱落率、不良事件比例和肌腱断裂比例。

资料的收集与分析: 

两名作者选择纳入的研究,提取试验的特征和结果数据,评估偏倚的风险,并使用GRADE评估证据的质量。

主要结果: 

两项试验(92名受试者)符合我们的纳入标准。两项试验的受试者均被随访12个月。没有一项试验对比的是假手术(安慰剂)。一项试验(40名随机受试者)对比开放式手术和离心训练,另一项试验(52名随机受试者)对比关节镜手术和硬化剂注射。依据干预的特征,受试者和调查者均未对分组情况进行致盲,导致了潜在的实施偏倚和测量偏倚。有些结果被选择性隐藏,导致报告偏倚。总体而言,由于潜在的偏倚和小样本量的不精确性,这些研究证据的确定性较低。

与离心训练相比,低确定性的证据表明,开放式手术在膝关节疼痛、功能或整体成功评估方面没有显著的疗效。在12个月时,平均膝关节疼痛——以10分的标准来测量站立跳跃时的疼痛(分数越低表示疼痛越小)——离心训练组为1.7分(标准差(SD)1.6),手术组为1.3分(SD 0.8)(一项试验,40名受试者)。这相当于疼痛绝对减少 4%(从+4% 到-12%,最小临床重要性差异为15%),相对减轻10%(从-30%比+10%)。在12个月时,0到100分的Victorian运动评估机构(VISA)的量表结果:离心训练为65.7(SD 23.8),手术组为72.9(SD 11.7)(一项试验,40名受试者)。这相当于功能绝对改善7%(从-4%到+19%),相对改善25%(从-15%比+65%,最小临床重要性差异为13%)。受试者整体成功评估(在12 个月时,疼痛消失的受试者人数):7/20名离心训练组的受试者报告疼痛消失,而开放手术组为5/20名(风险比(RR)0.71(95%CI 0.27至1.88);一项试验,40名受试者)。没有脱落病例,但5名离心训练组的受试者转向开放式手术治疗。生存质量、不良事件和肌腱断裂没有被评估。

与硬化剂注射相比,低确定性的证据表明,关节镜手术在12个月时可能可以减轻疼痛,改善整体成功评估,但进一步的研究可能会改变这些结果。在12个月时,基于100分的疼痛评分量表(分数越低表示疼痛越小)评定的活动时的平均疼痛:硬化性注射组为41.1(SD 28.5),关节镜手术组为12.8(SD 19.3)(一项试验,52名受试者)。这相当于疼痛绝对减少28%(从-15%到-42%,最小临床重要性差异为15%),相对减轻41%(从-21%到-61%)。在12个月时,基于100分的满意度量表(0到100,分数越高表示满意度较高)评定平均整体成功评估:硬化注射组为52.9(SD 32.6),关节镜手术组为86.8(SD 20.8)(一项试验,52名受试者)。这相当于34%的绝对改善(从19%到49%)。两组受试者中,各有一名(4%)退出研究。包含VISA在内的功能结果评分没有报告。生存质量评估、不良事件,特别是肌腱断裂的比例没有报告。

我们没有进行亚组分析以评估关节镜和开放式手术的结果差异,因为我们没有找到对比同一对照方式的研究。

翻译备注: 

译者:杜深星,温州医科大学附属东阳医院康复医学科(运动医学与康复中心)审校:李迅 北京中医药大学循证医学中心

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